李達(dá)

百色市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西百色 533000

對(duì)于顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高而言，其在重癥醫(yī)學(xué)科中是一種十分普遍的綜合征，還是使得病情出現(xiàn)惡化、預(yù)后較差十分關(guān)鍵的一大原因[1]。引發(fā)ICP增高的有關(guān)病因主要包括顱腦損傷、顱內(nèi)炎癥等。特別是對(duì)大量顱內(nèi)出血的患者而言，其大多都伴發(fā)有高顱壓，在這時(shí)，對(duì)于病情已經(jīng)十分嚴(yán)重的患者而言，其會(huì)出現(xiàn)腦疝，最終，極有可能出現(xiàn)死亡[2]。因此，盡早對(duì)ICP增高實(shí)施診斷、治療均是十分關(guān)鍵的。

對(duì)于有創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)而言，現(xiàn)階段，其依舊是對(duì)ICP進(jìn)行評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，這一檢測(cè)所需花費(fèi)較高，且具有許多禁忌證，還會(huì)引發(fā)感染、出血等方面的問題[3]。所以，有創(chuàng)性ICP監(jiān)測(cè)在臨床中受到了相應(yīng)的限制。而臨床中需要應(yīng)用無創(chuàng)性ICP檢測(cè)以輔助醫(yī)師在早期快速地篩查ICP增高的患者。隨著重癥超聲技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用超聲技術(shù)對(duì)視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）開展檢測(cè)，對(duì)早期ICP增高的各項(xiàng)診斷給予了許多參照，在國(guó)外給許多患者、醫(yī)師均給予了幫助[4]。該研究特對(duì)床旁超聲應(yīng)用到視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）預(yù)測(cè)顱內(nèi)壓增高的各項(xiàng)診斷中進(jìn)行了有關(guān)的綜述。

1 視神經(jīng)與其周圍各個(gè)結(jié)構(gòu)有關(guān)的解剖

對(duì)視神經(jīng)來說，其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的關(guān)鍵構(gòu)成，在眶內(nèi)段視神經(jīng)外部，視神經(jīng)鞘所包繞。視神經(jīng)鞘主要包括了軟腦膜、硬腦膜、蛛網(wǎng)膜，在其內(nèi)部具有橫梁式蛛網(wǎng)膜下腔。

在視神經(jīng)鞘內(nèi)部的蛛網(wǎng)膜下腔中，具有腦脊液，同時(shí)，其還具有小梁、支柱等，這些一同構(gòu)成了十分繁多且復(fù)雜的結(jié)構(gòu)。蛛網(wǎng)膜下隙處于視神經(jīng)與視神經(jīng)鞘之間，其是球后某一不均質(zhì)性、多腔室性系統(tǒng)，具有0.1 mL的腦脊液[5]。在視神經(jīng)中的蛛網(wǎng)膜下腔、顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔，其所具有的腦脊液間彼此相連。在ICP有所增高后，在顱內(nèi)所充盈起來的腦脊液，其會(huì)通過視神經(jīng)管而逐步進(jìn)入直到視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔，使得視神經(jīng)鞘內(nèi)間隙出現(xiàn)了一定程度的擴(kuò)張，在這時(shí)，對(duì)于視神經(jīng)鞘所發(fā)生的間隙擴(kuò)大而言，其與ICP增高間具有相應(yīng)的時(shí)相一致性[6]。把這類解剖特征當(dāng)作前提，有研究學(xué)者指出[7]，以上各項(xiàng)理論均具有較高的真實(shí)性。還有研究人員制作出動(dòng)物模型，并開展人類視神經(jīng)鞘離體實(shí)驗(yàn)等，最終的結(jié)果指出，ICP增高會(huì)使得ONSD出現(xiàn)擴(kuò)張。由此指出，在視神經(jīng)與其周圍組織中，各個(gè)解剖結(jié)構(gòu)均十分復(fù)雜且特殊，所以，臨床上可以通過床旁超聲測(cè)定視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）來預(yù)測(cè)顱內(nèi)壓增高。

2 超聲應(yīng)用到測(cè)量ONSD中的有關(guān)進(jìn)展

在1968年，Hayreh指出，處于視神經(jīng)鞘內(nèi)部、顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔中，其腦脊液間所具有的壓力是保持一致的。在A型、B型超聲均逐步“應(yīng)時(shí)而生”后，有研究人員指出[8]，在把超聲技術(shù)應(yīng)用到分辨視神經(jīng)與其周圍組織后，現(xiàn)代化高頻率型轉(zhuǎn)換器使得各個(gè)結(jié)構(gòu)都十分清晰地被顯示出來。另外，超聲技術(shù)能夠被應(yīng)用到ICP增高患者中，以全方位地對(duì)其ONSD增粗實(shí)施檢測(cè)。接著，有學(xué)者[9]應(yīng)用腰椎穿刺以注入液體來改變ICP，最終的結(jié)果指出ONSD本身的擴(kuò)張與ICP增高間具有許多關(guān)聯(lián)性。有研究人員[10]借助這一技術(shù)，選出眼球后的3 mm以對(duì)ONSD進(jìn)行檢測(cè)，最終的結(jié)果指出，ONSD、ICP間具有相應(yīng)的關(guān)聯(lián)性，系數(shù)在0.46～0.74的范圍中，ONSD增粗是ICP增高一項(xiàng)早期十分敏感的指標(biāo)。

3 超聲檢測(cè)ONSD應(yīng)用到評(píng)估ICP增高中的臨界值

在國(guó)外，對(duì)這一領(lǐng)域有關(guān)的分析與研究較多，其所得到的臨界值間不盡相同，有許多研究人員均指出[7-8]，對(duì)ICP增高進(jìn)行評(píng)估的ONSD臨界值在5.0～5.9 mm的范圍中。國(guó)外有許多研究人員均推薦ONSD超出5 mm是對(duì)高ICP進(jìn)行診斷的標(biāo)準(zhǔn)[9]。在我國(guó)，對(duì)這一領(lǐng)域的分析與研究均較少，有學(xué)者[10]對(duì)共35例顱腦損傷患者實(shí)施了分析與研究，最終的結(jié)果指出，5 mm是ONSD對(duì)ICP增高進(jìn)行診斷最為恰當(dāng)?shù)呐R界值[11-12]。有學(xué)者[13]應(yīng)用計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），并把有關(guān)的表現(xiàn)與癥狀等當(dāng)作參照，以對(duì)ICP加以計(jì)分，得到5.3 mm這一臨界值。陳艷等[7]通過超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑與通過側(cè)腦室置管直接測(cè)量顱內(nèi)壓間所具有的相關(guān)性，得出預(yù)測(cè)ICP增高患者的ONSD閾值為5.1 mm。

但是，近年來，國(guó)外有研究[1]指出，臨界值需要低于5.0 mm。而有研究[3]指出，在ICP逐步上升直到13 mmHg后，ONSD就會(huì)逐步發(fā)生擴(kuò)張，在ICP已經(jīng)超過了15 mmHg后，應(yīng)用4.5 mm這一臨界值，所得到的敏感性、特異度均更為理想。王麗娟等[14]選出了共279例疑似是高ICP患者，對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的分析與研究，在早期，對(duì)其開展腰椎穿刺，以掌握腦脊液本身的壓力值，最終的結(jié)果指出，在早期，對(duì)ICP增高實(shí)施診斷ONSD最為適宜的臨界值在4.1 mm。另外，國(guó)外有研究[8]指出，在ICP逐步上升直到20 mmHg后，就已進(jìn)入到臨床需要實(shí)施降低ICP的階段中，在這時(shí)，ONSD已逐步擴(kuò)張直到5.2～5.9 mm。由此證實(shí)，在出現(xiàn)ICP增高的早期中，ONSD已經(jīng)有所擴(kuò)張，在其已經(jīng)逐步出現(xiàn)擴(kuò)張，直到5 mm，甚至是5.9 mm后，就應(yīng)馬上對(duì)患者實(shí)施降低顱壓，在此時(shí)，腦容量會(huì)極少地出現(xiàn)增加，會(huì)使得ICP急劇升高而危害到生命。且以往有研究人員均是對(duì)病情已經(jīng)十分嚴(yán)重且需要被轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護(hù)室中的有關(guān)患者實(shí)施分析與研究，在此時(shí)，ONSD已經(jīng)發(fā)生了極度性擴(kuò)張，且還有研究人員[15]指出，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣而言，其均極有可能會(huì)對(duì)ONSD帶來影響，以上各類原因均會(huì)使得高ICP所得到的ONSD診斷值變大。因?yàn)楦逫CP更易引發(fā)死亡，因此，臨床中應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)這一疾病，也就是需要發(fā)現(xiàn)更具敏感度的診斷值。若在早期就能夠發(fā)現(xiàn)ICP增高，就能夠立即防控并糾正顱內(nèi)高壓，以提高救治的總成功率[16-17]。

此外，有研究結(jié)果顯示，對(duì)于成年人而言，其正常的ONSD明顯小于5 mm。國(guó)外相關(guān)學(xué)者[8]報(bào)道英國(guó)正常成年人ONSD的平均值在3.2～3.6 mm的范圍中。有相關(guān)的臨床研究[10]指出，在希臘，正常成年人ONSD的均值在（3.6±0.6）mm。在我國(guó)，也有研究人員[16]對(duì)共82例成年人視神經(jīng)鞘的橫斷面實(shí)施檢測(cè)，得出ONSD的均值為（4.06±0.58）mm。王麗娟等[14]選出共230例健康體檢者，對(duì)其ONSD都處于矢狀位、橫斷面下實(shí)施檢測(cè)，最終，ONSD均值處于（3.458 0±0.276 7）mm。由此證實(shí)，現(xiàn)階段，對(duì)于ONSD正常值所處的總范圍、ICP增高ONSD有關(guān)的診斷值而言，仍舊并未得到明確，需要對(duì)其開展更為全方位的分析與研究。

4 超聲檢測(cè)ONSD應(yīng)用到評(píng)估ICP增高中的各項(xiàng)優(yōu)勢(shì)

對(duì)于超聲檢測(cè)ONSD而言，把其應(yīng)用到對(duì)ICP增高實(shí)施評(píng)估，十分簡(jiǎn)便，且具有相應(yīng)的無創(chuàng)性，可以在床旁開展檢測(cè)。有研究人員指出[17]，把這一技術(shù)應(yīng)用到不同的觀察者中，其不會(huì)出現(xiàn)較大的差異性。對(duì)于超聲檢測(cè)ONSD、磁共振而言，其所獲得的測(cè)量值間是十分相似的，可以首選把其應(yīng)用到ICP增高的各項(xiàng)評(píng)估中。同時(shí)，ONSD超聲檢測(cè)還可以隨時(shí)性且動(dòng)態(tài)性地對(duì)ICP增高實(shí)施檢測(cè)與觀察，不但可以全方位地掌握患者自身的顱內(nèi)壓，還可以對(duì)各項(xiàng)治療給予許多參照。超聲成像技術(shù)已經(jīng)被十分普遍地應(yīng)用至各個(gè)醫(yī)院中，超聲檢測(cè)ONSD十分簡(jiǎn)便，各個(gè)操作者之間所得到的差異較小，以上這類優(yōu)勢(shì)均讓超聲檢測(cè)ONSD應(yīng)用到評(píng)估ICP增高得到了十分普遍的應(yīng)用，其可以被當(dāng)作評(píng)估ICP增高的無創(chuàng)性檢測(cè)，實(shí)施更為迅速且無創(chuàng)的檢測(cè)，以初步對(duì)患者顱內(nèi)壓有關(guān)的情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)臨床醫(yī)師的各項(xiàng)診療工作提供了有效的輔助、參照[18-19]。

5 超聲檢測(cè)ONSD在今后的發(fā)展方向

把超聲檢測(cè)ONSD應(yīng)用到ICP增高中，已在國(guó)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中得到了十分普遍的應(yīng)用。在近段時(shí)間，有研究人員指出[20]，ONSD能夠?qū)CP增高進(jìn)行動(dòng)態(tài)性檢測(cè)、觀察，以掌握高ICP最終的治療效果，給臨床中用藥給予更多的參照，在進(jìn)行外科手術(shù)期間，這一技術(shù)能夠讓醫(yī)師掌握到ICP所發(fā)生的改變。甚至是有研究人員指出，ONSD可以對(duì)患者較差的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估、預(yù)測(cè)，在未來，這一技術(shù)必定可以應(yīng)用到對(duì)顱腦損傷、腦卒中患者較差的預(yù)后實(shí)施評(píng)估、預(yù)測(cè)，所以，超聲ONSD本身的應(yīng)用效果、價(jià)值均十分理想。