韋登文

河池市第三人民醫(yī)院麻醉科，廣西河池 547000

下肢骨折手術(shù)在臨床中較為常見，如股骨頭置換、全款置換、截肢、股骨骨折等，高齡患者骨折和關(guān)節(jié)退化性疾病的比例較高，需使用更多的操作方法來治愈疾病，有效保證患者的生命安全。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化問題日益凸顯，因此研究高齡骨科患者疾病的治療是必要的，骨科疾病多以手術(shù)為主，但手術(shù)對(duì)高齡患者的危險(xiǎn)性較大[1]。骨科手術(shù)創(chuàng)傷面大，患者術(shù)后恢復(fù)能力差，容易導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)不良。麻醉是手術(shù)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。術(shù)中如何選擇一種安全有效的麻醉方式是骨科手術(shù)需要關(guān)注的重要問題。尤其對(duì)于身體功能較差的高齡患者，有必要對(duì)骨科手術(shù)麻醉模式進(jìn)行研究[2]。麻醉方式的選擇對(duì)高齡患者有很大的影響，麻醉的效果和安全性將威脅到患者的生命安全。

1 高齡患者的病理和生理方面特點(diǎn)

隨著我國(guó)老齡化不斷加劇，高齡患者日益增多，高齡患者的生理變化顯著，主要體現(xiàn)為骨骼中鈣流失，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，所以高齡患者易出現(xiàn)骨折[3]。高齡患者往往合并高血壓和糖尿病等內(nèi)科相關(guān)疾病，術(shù)中易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，通過改進(jìn)高齡患者圍術(shù)期的管理質(zhì)量，可以更好地改善和減低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[4-5]。高齡骨折患者在骨折后，其身體活動(dòng)受限，會(huì)出現(xiàn)靜脈血瘀滯，且患者創(chuàng)傷后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)血液高凝狀態(tài)，提升下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。因高齡患者的身體各項(xiàng)功能指標(biāo)嚴(yán)重下降，合并的慢性病會(huì)增加患者機(jī)體的易損傷程度。所以，需要為患者選擇一種適合的麻醉方法，盡量使用生理干擾小，停止麻醉后能迅速恢復(fù)生理功能的麻醉方式[6]。

2 高齡患者骨科下肢手術(shù)的臨床麻醉方法分析

高齡骨科患者手術(shù)麻醉方法的選擇需要滿足以下兩方面的需要：①患者對(duì)麻醉藥物耐受性。高齡患者心臟和大腦較易受到麻醉的影響,應(yīng)該考慮高齡患者在麻醉藥品的影響下可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，確保麻醉不對(duì)患者主要臟器產(chǎn)生損傷[7]。②麻醉效果非常重要。高齡患者的身體素質(zhì)較差，因此有必要為患者選擇麻醉藥物，以提高手術(shù)時(shí)的舒適度，減少術(shù)中疼痛。

2.1 局部麻醉

常見的局部麻醉使用方法包括：表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。局部麻醉至在患者清醒狀態(tài)下，將局麻藥物注射到患者的身體局部，阻斷機(jī)體某一部分的神經(jīng)傳導(dǎo)功能。①局部浸潤(rùn)麻醉的優(yōu)勢(shì)：全身生理功能干擾極少，術(shù)后不致有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，可以早期離床，有助于預(yù)防深靜脈血栓及肺部并發(fā)癥。藥物作用的靶位明確，無(wú)需更多的靜脈鎮(zhèn)痛藥物，具有較好的鎮(zhèn)痛和松弛效果，無(wú)需氣道管理與機(jī)械通氣，局部麻醉可以讓患者心理更放松，患者的疼痛更少，且更利于術(shù)后早期第一時(shí)間下床。②局部浸潤(rùn)麻醉的缺點(diǎn)：手術(shù)稍復(fù)雜時(shí)，往往鎮(zhèn)痛不全，甚至發(fā)生心腦血管意外。高齡患者對(duì)于局部浸潤(rùn)麻醉的耐量降低顯著，需要在臨床麻醉治療中避免出現(xiàn)麻醉藥中毒現(xiàn)象[8]。

2.2 椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)麻醉是將麻醉藥物注入患者的椎管蛛網(wǎng)膜下腔（或硬膜外腔），通過阻滯脊神經(jīng)根支配區(qū)域，達(dá)到麻醉效果。①椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)勢(shì)：老年患者行椎管內(nèi)麻醉，可降低術(shù)中滲血、術(shù)后肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓的發(fā)生率，其中脊麻起效快、擴(kuò)散廣、作用時(shí)間延長(zhǎng)、肌松較好等特點(diǎn)。②椎管內(nèi)麻醉的缺點(diǎn)：老年患者多有韌帶纖維化成鈣化、合并椎體肥大和骨質(zhì)增生，可能存在椎管穿刺困難，另外血流動(dòng)力學(xué)改變比全麻明顯。

硬膜外阻滯麻醉，將麻醉藥物注入硬膜外腔，對(duì)脊神經(jīng)根產(chǎn)生阻滯效果。①硬膜外阻滯麻醉優(yōu)勢(shì)：可適應(yīng)長(zhǎng)期手術(shù)，在硬膜外腔留置導(dǎo)管后可繼續(xù)注藥，可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或分娩鎮(zhèn)痛。與全身麻醉相比，硬膜外阻滯麻醉對(duì)麻醉裝置要求低，價(jià)格低廉，與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉相比，血流動(dòng)力學(xué)影響小，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，與局部麻醉相比，麻醉效果更好。②硬膜外阻滯麻醉的缺點(diǎn)：硬膜外阻滯麻醉比局部麻醉的價(jià)格昂貴，不適應(yīng)于依從性較差的患者，凝血障礙的患者容易出現(xiàn)硬膜外血腫，嚴(yán)重可引發(fā)下肢永久性癱瘓。硬膜外阻滯麻醉與椎管內(nèi)麻醉相比，穿刺麻醉創(chuàng)傷更大、效果更差、麻醉劑用量更大，而且更容易引起局部麻醉藥中毒，有些患者早期中毒表現(xiàn)不典型。此外，該麻醉方式下，患者背部置硬膜外管，理論上增加了感染的機(jī)會(huì)。

2.3 全身麻醉

全身麻醉是將麻醉藥物通過呼吸道、靜脈或者肌肉注入到患者體內(nèi)，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，達(dá)到麻醉效果。①全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)：既能全面抑制手術(shù)刺激的強(qiáng)烈反應(yīng)，又便于呼吸管理，以確保供氧。特別對(duì)并存冠心病、高血壓及呼吸功能較差的患者，使用氣管內(nèi)全麻不但有效地抑制各種不良反應(yīng)，還可保持良好的通氣。②全身麻醉的缺點(diǎn)：如果患者合并心腦血管疾病，采用全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)較大。高齡患者的身體各項(xiàng)指標(biāo)均出現(xiàn)顯著退化，采用全身麻醉后患者易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病等并發(fā)癥[9]?；颊咴谌砺樽淼奶K醒期，會(huì)出現(xiàn)傷口疼痛，外加氣管插管的刺激，會(huì)出現(xiàn)一系列的應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)血壓升高、心率增快和呼吸急促等等。如果使用芬太尼等藥物，雖然可以抑制拔管反應(yīng)，但是對(duì)于呼吸抑制的預(yù)防效果不佳。研究發(fā)現(xiàn)，使用右美托咪定可以降低心血管反應(yīng)，還可以縮短患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間[10]。

2.4 全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉

全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉是聯(lián)合全身麻醉和硬膜外麻醉兩種方式進(jìn)行麻醉，近年來將硬膜外麻醉與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用取得良好效果[11]。①全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉的優(yōu)點(diǎn)：實(shí)現(xiàn)兩種麻醉效果優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，減輕心臟負(fù)荷，改善冠脈血流，減少全麻用藥量，減輕全身麻醉藥對(duì)機(jī)體的不良影響，手術(shù)結(jié)束后保留硬膜外導(dǎo)管可作術(shù)后鎮(zhèn)痛，但需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，妥善管理。②全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉的缺點(diǎn)：硬膜外阻滯是一種不完善的麻醉方法，對(duì)循環(huán)功能的不利影響，動(dòng)脈擴(kuò)張，靜脈擴(kuò)張，心交感神經(jīng)阻滯，高位硬膜外阻滯對(duì)呼吸功能的抑制[12]。

2.5 外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉

外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉，在麻醉誘導(dǎo)后，氣管插管，成功后再行外周神經(jīng)阻滯方法。①外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉的優(yōu)點(diǎn)：外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉的操作簡(jiǎn)單，對(duì)機(jī)體干預(yù)較小，安全性較高，禁忌證較少，高齡患者在該麻醉方式可以通過抑制患者手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元興奮性，以此降低血液中兒茶酚胺濃度，并且有利于維持患者的血流動(dòng)力[13]。②外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉的缺點(diǎn)：對(duì)臨床操作要求較高，如果操作不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致麻醉藥物誤入血管、藥物過量，引發(fā)局麻中毒和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3 常用的麻醉藥物以及效果分析

鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼麻醉：瑞芬太尼用藥后起效快，藥物的作用時(shí)間較短，在靜脈滴注1 min后，可以促進(jìn)患者血腦平衡情況[14-15]。鹽酸右美托咪定主要通過激動(dòng)α2受體，抑制機(jī)體甲腎上腺素的釋放，阻滯疼痛信號(hào)的傳播，以此達(dá)到鎮(zhèn)靜效果。鹽酸右美托咪定和精髓內(nèi)受體結(jié)合后，還可以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用，鹽酸右美托咪定在一定劑量的使用中可以存在對(duì)機(jī)體的喚醒功能，且不良反應(yīng)率較低[16-17]。骨科手術(shù)患者采用鹽酸右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，鎮(zhèn)痛效果顯著，且患者的不良反應(yīng)率更低，安全性較好，且鎮(zhèn)痛效果確切。

右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛的效果，能夠降低全身麻醉的用藥量。需要局部麻醉的患者，患者常因緊張和焦慮等情緒影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。右美托咪定進(jìn)行維持麻醉，其效果優(yōu)于咪達(dá)唑侖、阿片類和丙泊酚等藥物，其短時(shí)間的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于以上藥物。有研究認(rèn)為，在麻醉誘導(dǎo)前10 min為高血壓患者提供右美托咪定泵注可以保證外科手術(shù)的成功率，提升手術(shù)安全性[20]。

4 結(jié)論

高齡患者下肢骨折不存在一種特別合適的麻醉方法，各種麻醉方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，宜在保證患者安全和滿足手術(shù)需要的基礎(chǔ)上，選擇對(duì)其生理功能干擾最小的麻醉方法。無(wú)論選用什么麻醉方法，都要做到鎮(zhèn)痛完善，重視術(shù)中的監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)和處理各種意外情況，保證手術(shù)安全。