宋國昱 丁文峰 易文強(qiáng)

我國進(jìn)入老齡化社會(huì),老年性骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折呈逐年上升的趨勢,據(jù)統(tǒng)計(jì),我國60周歲以上的老人已超過1.32 億,意味著每10 個(gè)人中就有1 位是老人［1］,因多數(shù)股骨粗隆間骨折為老年骨折,由于老年人骨質(zhì)疏松,當(dāng)下肢扭轉(zhuǎn)跌倒時(shí)常導(dǎo)致股骨粗隆間骨折,且常不易復(fù)位［2］。因保守治療長期臥床并發(fā)癥多,故手術(shù)治療成為首選。由于股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)屬于中心性固定,具有力臂短、抗壓抗彎等優(yōu)點(diǎn),從而促進(jìn)術(shù)后骨折愈合,在臨床上的廣泛使用取得了理想的效果［3,4］。大多數(shù)粗隆間骨折經(jīng)過骨科牽引床閉合復(fù)位,但是部分粗隆間骨折在牽引狀態(tài)下外展、外旋后內(nèi)收、內(nèi)旋無法復(fù)位,稱為難復(fù)性粗隆間骨折［5］。往往進(jìn)行術(shù)中牽引后才能夠發(fā)現(xiàn),給臨床治療帶來困難。若術(shù)前能夠根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)判斷出難復(fù)性粗隆間骨折,則能給治療帶來前瞻性指導(dǎo)?；仡櫺苑治?016 年3 月～2020 年5 月本院78 例難復(fù)性AO 分型A2 型粗隆間骨折患者的臨床資料,總結(jié)其影像學(xué)特點(diǎn),具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年3 月～2019 年5月本院78 例難復(fù)性AO 分型A2 型粗隆間骨折患者的臨床資料,其中男34 例,女 44 例；年齡60～92 歲,平均年齡(75.0±5.7)歲；所有患者均為滑倒或頭暈摔倒等低能量損傷,摔傷者均為老年患者；合并心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、腦血管疾病及褥瘡患者62 例；同時(shí)存在兩種及兩種以上疾病21 例。骨折AO分型：31-A2.1 型8 例,31-A2.2 型44 例,31-A2.3 型26 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①閉合性粗隆間骨折；②AO 分型為31-A2 型；③患者年齡≥60 歲；④使用牽引床進(jìn)行閉合復(fù)位難以復(fù)位患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②AO 分型為31-A1、31-A3 型各類骨折；③年齡＜60 歲；④未使用牽引床進(jìn)行復(fù)位患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均進(jìn)行骨盆正位片,股骨全長片,髖關(guān)節(jié)三維重建CT,進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,并積極控制內(nèi)科疾病手術(shù)可接受范圍內(nèi)?；颊哌M(jìn)行常規(guī)抗凝治療,傷后2～12 d 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外或全身麻醉,患者取仰臥位,身體向健側(cè)傾斜,身體軸線與患肢呈10～15°夾角,健側(cè)患肢進(jìn)行屈髖屈膝半結(jié)石位,患側(cè)下肢牽引床外展、外旋后牽引下逐漸內(nèi)收、內(nèi)旋位。C 臂透視正側(cè)位后根據(jù)不同移位情況選擇頂棒、骨鉤器械進(jìn)行微創(chuàng)復(fù)位,透視復(fù)位滿意后,自股骨大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)向近端做切口,長約3～5 cm,分離組織,分離臀中肌,捫及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),從大轉(zhuǎn)子頂端偏外或偏內(nèi)側(cè)進(jìn)針,插入導(dǎo)針直至髓腔,C 臂機(jī)透視良好后擴(kuò)髓,將PFNA 主釘旋入適當(dāng)位置,導(dǎo)針鉆入股骨頸打入導(dǎo)針,透視位置良好,長短合適,根據(jù)深度選擇適合的螺旋刀片植入,解鎖,加壓,鎖定螺旋刀片。

1.2.3 術(shù)后處理 對患者進(jìn)行常規(guī)預(yù)防血栓、感染及抗骨質(zhì)疏松等治療。手術(shù)后第2 天進(jìn)行簡單的肌肉收縮訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者坐起,進(jìn)行拍背咳痰。手術(shù)后根據(jù)患者情況第2～6 周指導(dǎo)其下床,在助行器保護(hù)下進(jìn)行逐步行走負(fù)重訓(xùn)練,直接數(shù)字化X 射線攝影系統(tǒng)(DR)檢查顯示有愈合跡象時(shí)逐漸增加患肢負(fù)重練習(xí)。最后一次隨訪采取髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Harris)評(píng)價(jià)治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析術(shù)中閉合牽引前后影像學(xué)變化,統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、感染情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及髖關(guān)節(jié)功能。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris 進(jìn)行評(píng)定,分為優(yōu)、良,差。

2 結(jié)果

根據(jù)術(shù)前CT 檢查分為旋后1 型(35 例)、旋后2 型(13 例)、旋前1 型(22 例)、旋前2 型(8 例)。旋后1 型牽引后正位出現(xiàn)髖內(nèi)翻不能糾正；旋后2 型側(cè)位出現(xiàn)近端向后移位；旋前1 型牽引后出現(xiàn)正位分離移位；旋前2 型出現(xiàn)近端側(cè)位向前方移位。手術(shù)時(shí)間為35～75min,平均手術(shù)時(shí)間為(50±15)min；術(shù)中出血量為50～300 ml,平均術(shù)中出血量為(150±75)ml；隨訪隨訪時(shí)間為6～18 個(gè)月,平均隨訪時(shí)間為(10.0±2.7)個(gè)月；骨折愈合時(shí)間為8～16 周；平均骨折愈合時(shí)間為(12.0±2.5)周；所有患者未出現(xiàn)感染情況；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.26%(8/78),其中發(fā)生3 例輕度髖內(nèi)翻畸形,經(jīng)治療后愈合；3 例術(shù)后出現(xiàn)精神譫妄,經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)；2 例發(fā)生下肢深靜脈血栓,經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。采用Harris評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能,其中優(yōu)62 例,良9 例,差7 例。

3 討論

3.1 粗隆間骨折復(fù)位治療的意義 粗隆間骨折大多發(fā)生于合并多種內(nèi)科疾病的老年患者中。髓內(nèi)固定較髓外固定具有更加穩(wěn)定的生物力學(xué)優(yōu)勢,且具有創(chuàng)傷小、出血少、時(shí)間短及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),因此,越來越多的臨床醫(yī)師傾向于選擇頭髓釘治療粗隆間骨折［6］。大多數(shù)粗隆間骨折能夠通過骨科牽引床行閉合牽引達(dá)到解剖復(fù)位,但臨床上仍有部分病例無法通過牽引床達(dá)到解剖復(fù)位。解剖復(fù)位是進(jìn)行內(nèi)固定的基礎(chǔ),若不能良好的復(fù)位,有學(xué)者認(rèn)為［7］骨折復(fù)位不良是許多并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)。針對牽引床不能閉合復(fù)位的患者,若進(jìn)行切開復(fù)位不僅違背髓內(nèi)固定設(shè)計(jì)的理念,又存在創(chuàng)傷大、出血多及手術(shù)時(shí)間長等不利于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制的因素；還有術(shù)后感染、骨折延遲愈合、不愈合導(dǎo)致內(nèi)固定疲勞性斷裂、失效等后期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 預(yù)判粗隆間骨折難復(fù)性的重要性 難復(fù)性粗隆間骨折往往是在術(shù)中上牽引床進(jìn)行復(fù)位時(shí)才能發(fā)現(xiàn),且牽引后不但出現(xiàn)骨折不能復(fù)位情況,甚至出現(xiàn)牽引后骨折在矢狀面、冠狀面移位加重的現(xiàn)象,往往使術(shù)者在反復(fù)閉合復(fù)位不成功情況下選擇切開復(fù)位。若能夠通過術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)預(yù)判出粗隆間是難復(fù)性情況并了解其牽引后影像學(xué)特點(diǎn),術(shù)前針對性制定個(gè)體化治療方案,對于手術(shù)治療意義重大。

3.3 難復(fù)性粗隆間骨折的分類及影像學(xué)特點(diǎn) 粗隆間骨折分型能夠?qū)钦鄣姆€(wěn)定性及復(fù)位、固定后骨折部位能否耐受生理應(yīng)力做出判斷尤為重要［8］。傳統(tǒng)分型中以AO 分型可靠性相對較高［9］。以AO 分型中A2 型為基礎(chǔ),通過術(shù)前CT 三維重建和術(shù)中牽引后影像學(xué)對比對難復(fù)性粗隆間骨折進(jìn)行分類。A1 型粗隆間骨折為兩部分簡單穩(wěn)定性骨折,通過牽引后能閉合復(fù)位；A3型骨折均為逆粗隆骨折,其特殊性不僅體現(xiàn)在骨折形態(tài)上,而且具有難以復(fù)位和維持、內(nèi)固定易失效等特點(diǎn)［10］。故A1 及A3 型粗隆間骨折術(shù)前能預(yù)判其復(fù)位難易程度而被排除。不能確定是否為難復(fù)性粗隆間骨折主要集中在A2 型骨折,其中不同影像學(xué)特點(diǎn)牽引后變化較大。根據(jù)術(shù)前三維重建CT 特點(diǎn)分為旋前型和旋后型兩大類。骨折近端外旋位于骨折遠(yuǎn)端前方,稱為旋前型；骨折近端內(nèi)旋位于骨折遠(yuǎn)端后方,稱為旋后型,分別有兩種亞型。旋后型根據(jù)牽引后的影像學(xué)特征分為：①旋后1 型：牽引后前后位仍明顯嵌插移位難以復(fù)位,其影像學(xué)特點(diǎn)為：骨折近端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)陷入遠(yuǎn)端髓腔過深,骨折近端嵌插入遠(yuǎn)端后,進(jìn)行復(fù)位時(shí)由于大小粗隆上的臀中肌、髂股韌帶的牽拉使得粗隆后弓部分向上向前移動(dòng)趨勢,緊緊抵住骨折近端,阻止其解鎖而難以復(fù)位；②旋后2 型：牽引后側(cè)位可見明顯前后移位,骨折近端向后方移位,骨折遠(yuǎn)端向前方移位。此類骨折特點(diǎn)骨折近端旋后同時(shí)遠(yuǎn)近端分離移位明顯,近端旋后角度大,大粗隆大部分位于骨折近端,在進(jìn)行牽拉時(shí)由于骨折近端旋后偏后方,骨折近端在臀中肌牽拉下形成向后上方移位,骨折遠(yuǎn)端在小粗隆前方的髂腰肌,髂股韌帶牽拉下向前方移位。

旋前型均為難復(fù)性骨折,根據(jù)牽引后移位情況分為旋前1 型和旋前2 型兩種類型。①旋前1 型：牽引后前后位骨折近端仍內(nèi)側(cè)移位無法糾正。此類骨折特點(diǎn)為骨折線從后上方延伸到前下方,骨折近端前下方內(nèi)側(cè)骨質(zhì)可見明顯“鳥嘴樣”凸起卡于骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)；牽引后即使頸干角恢復(fù)甚至增大也無法使得內(nèi)側(cè)移位的骨皮質(zhì)復(fù)位。②旋前2 型：牽引后正位可見骨折近端向前移位,骨折遠(yuǎn)端向后移位。此類骨折特點(diǎn)骨折近端旋前角度大,大粗隆與骨折遠(yuǎn)近端分離,牽引后骨折近端向前移位趨勢加大,遠(yuǎn)端向后移位,側(cè)位表現(xiàn)為前后移位；正位可見近端旋前,髖內(nèi)翻畸形；移位原因?yàn)楣钦劬€后上方到前下方,骨折遠(yuǎn)端位置低,在小粗隆水平或遠(yuǎn)端,髂股韌帶只限于近端骨折塊遠(yuǎn)端,閉合牽引復(fù)位時(shí)髂股韌帶的牽拉使得近端骨折前移［11］。

綜上所述,根據(jù)AO 分型A2 型難復(fù)性粗隆間骨折的影像學(xué)特點(diǎn),針對性應(yīng)用不同復(fù)位技術(shù)進(jìn)行復(fù)位后置釘,避免切開復(fù)位導(dǎo)致的創(chuàng)傷并避免可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,從而更好的提高難復(fù)性粗隆間骨折的治療效果。