韓 杰，任國(guó)武，徐志為，章曉云

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

指導(dǎo) 韋貴康

現(xiàn)代社會(huì)的生活工作方式，人們?nèi)粘！胺浮薄榜劚场弊藙?shì)的時(shí)間越來越長(zhǎng)，導(dǎo)致脊柱疾病和脊柱相關(guān)疾病的發(fā)病率隨之增高。在脊柱相關(guān)疾病中以頸椎病的研究較為廣泛，以往觀點(diǎn)認(rèn)為慢性勞損所引起的頸椎及周圍軟組織長(zhǎng)期負(fù)荷是頸椎病起病的關(guān)鍵，常常忽略了胸椎在頸椎病發(fā)病過程的重要意義。有臨床研究表明，93%以上的頸椎病患者不同程度伴有胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的癥狀，且胸椎小關(guān)節(jié)好發(fā)年齡遠(yuǎn)低于頸椎病好發(fā)年齡段［1］。從生物力學(xué)角度來說，頸椎功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)取決于胸椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，若胸椎小關(guān)節(jié)發(fā)生紊亂，則會(huì)影響到頸椎的正?；顒?dòng)度。其次在解剖學(xué)上頸前曲、胸后突，頸胸肌肉相互交合，頸胸骨結(jié)構(gòu)和軟組織的穩(wěn)定協(xié)作，才能完成頸胸椎的各項(xiàng)活動(dòng)［2-3］?？梢婎i椎病的發(fā)病與胸椎的病理改變密不可分，胸椎往往是先于頸椎所受累，胸背部的損傷是頸椎病值得重視的病因之一［4］。此外，胸椎小關(guān)節(jié)紊亂使肌肉、神經(jīng)、血管等周圍軟組織的功能受損，不僅會(huì)引起脊背部疼痛，亦可伴有肋間神經(jīng)痛和心血管、呼吸、消化等臟器功能紊亂癥狀；加上影像學(xué)改變較輕微不易診察，使得胸椎小關(guān)節(jié)紊亂疾病從多方面困擾著患者與醫(yī)師［5］。

韋貴康教授是我國(guó)第三屆國(guó)醫(yī)大師、八桂名師、桂派中醫(yī)大師，從事中醫(yī)骨傷科學(xué)臨床、教學(xué)、科研工作50余年，診療骨傷科疾病經(jīng)驗(yàn)豐富，以手法治療脊柱相關(guān)性疾病而著稱。筆者有幸成為韋貴康教授的弟子，現(xiàn)將其診治胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下，管窺之見，供同道參考。

1 探病因，虛勞風(fēng)邪為因

胸椎小關(guān)節(jié)紊亂屬中醫(yī)學(xué)“岔氣”“背痛”“骨錯(cuò)縫”“筋出槽”等疾病范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為，胸椎小關(guān)節(jié)紊亂由于外感風(fēng)寒邪氣、外傷、勞損以及肝腎虧虛等導(dǎo)致氣滯血瘀，凝結(jié)于背部之筋骨，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血不通，筋骨失于濡養(yǎng)，引起肩背脊部疼痛及該處所過督脈、足太陽、手三陽經(jīng)等經(jīng)脈病證?！墩切姆ㄒ肌酚涊d風(fēng)寒邪氣和外傷為背痛的主要外因：“脊梁骨……先受風(fēng)寒，后被跌打損傷者，瘀聚凝結(jié)。若脊筋隴起，骨縫必錯(cuò)，則成傴僂之形?！保?］《傅青主男科》背骨痛論中述肝腎虧虛為背痛主要內(nèi)因：“此癥乃腎水衰耗，不能上潤(rùn)于腦，則河車之路干澀而難行，故作痛也?！薄夺t(yī)學(xué)心悟·肩背臂膊痛》記載“凡背痛多屬于風(fēng)……背為諸腧之所伏，凡風(fēng)邪襲人，必從入，經(jīng)絡(luò)之病也間有胸痛連背者，氣閉其經(jīng)也。亦有背痛連胸者，風(fēng)鼓其氣也?！薄夺t(yī)學(xué)綱目》記載：“肩背痛屬肺分野病。經(jīng)云：西風(fēng)生于秋，病在肺，在肩背，故秋氣者病在肩背?！保?］以上共同論述了背部?jī)?nèi)藏心肺，為心肺之外圍，背脊病證可引發(fā)心肺病變。韋貴康教授認(rèn)為胸椎小關(guān)節(jié)紊亂病因總屬正虛表實(shí)，風(fēng)寒邪氣、外傷為標(biāo)，勞損和肝腎虧虛為本。隨著人們生活方式的改變，“伏案”姿勢(shì)導(dǎo)致慢性勞損的增多，使得胸背部筋肉不順，筋肉不順則骨不穩(wěn)；加之年老體衰、肝腎虧虛則骨肉不堅(jiān)；若受到風(fēng)寒入侵、外傷即可使筋不順、骨不穩(wěn)、督不調(diào)、臟腑不和，而誘發(fā)相應(yīng)胸背部與臟腑癥狀。

2 闡病機(jī)，筋肉脊督為綱

韋貴康教授把中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論結(jié)合分析脊柱相關(guān)疾病，提出“脊督一體論”。認(rèn)為脊柱為人體“中流砥柱，內(nèi)外之衡”，人體各個(gè)部位的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)和受力作用都要依靠脊柱的平衡，而脊柱之平衡又是依靠椎體結(jié)構(gòu)內(nèi)穩(wěn)定和周圍肌肉外穩(wěn)定的共同作用?！夺t(yī)宗金鑒》所記載“膂骨，脊骨也。脊骨外小而內(nèi)巨，人之所以能負(fù)任者，以是骨之巨也?！笨梢娂构鞘侨梭w負(fù)重的關(guān)鍵［8］?！端貑枴ゐ粽撈肥觥白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也”，《靈樞·經(jīng)脈》述“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻”。筋束骨，骨張筋；骨為干，筋為剛；骨與脈構(gòu)成脊柱內(nèi)部之陰、肉與筋構(gòu)成脊柱外部之陽，脊柱內(nèi)外陰平陽秘才能發(fā)揮其作用。脊柱為人體“上下傳導(dǎo)之樞紐”，脊柱通過血管、神經(jīng)與各個(gè)臟器緊密相連，如在胸背部脊柱旁的督脈、足太陽的經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴循行處深層分布著相對(duì)應(yīng)的胸神經(jīng)及神經(jīng)分支和相伴行的胸肋間動(dòng)、靜脈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》載有“椎也，在脊背骨節(jié)之交，督脈之所循也?！焙汀爸标栔}，督脈也，督脈總督一身之陽?！闭撌隽思怪鶠槎矫}循行之道，參與統(tǒng)督一身之陽氣［9］。據(jù)此分析胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的病機(jī)傳變：因肝腎虧虛、氣血不足，不能充養(yǎng)皮肉筋骨；或因外傷、勞損使筋肉痙攣，筋不在其槽，則不能約束骨骼，骨錯(cuò)縫不正；筋不堅(jiān)、骨不正，則督脈不循于脊背骨節(jié)之間，使臟腑氣血失調(diào)出現(xiàn)胸背部疼痛和相應(yīng)的臟腑癥候。

3 立治法，順生反病通為用

韋貴康教授認(rèn)為胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的治療，應(yīng)重視整體觀念、內(nèi)外兼顧，調(diào)節(jié)脊柱陰陽平衡失調(diào)，需遵循“順生理、反病理”的總治療原則，“順生理”即手法作用位置和走向要順應(yīng)筋骨循行規(guī)律，“反病理”即治療方法要與病因病機(jī)相反。脊柱相關(guān)疾病癥狀以經(jīng)絡(luò)氣血不榮不通所引發(fā)的痛癥為主，韋貴康教授從《素問·舉痛論》“通則不痛，痛則不通”中總結(jié)出“六不通論”，分析脊柱相關(guān)疾病癥狀，認(rèn)為治療要旨在于以“通”為用，即“正則通、調(diào)則通、松則通、順則通、動(dòng)則通、榮則通”［10］。以調(diào)和氣血、調(diào)正骨錯(cuò)、松散筋結(jié)、理順筋脈、活動(dòng)關(guān)節(jié)、柔養(yǎng)筋骨，已達(dá)筋肉脊督之順、臟腑氣血之和的功效。

3.1 筋骨并重，三聯(lián)調(diào)證 臨床上治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂，不僅要處理胸背部的疼痛、痙攣癥狀，而且要調(diào)節(jié)頸、腰部經(jīng)筋，還需要注重并發(fā)的臟腑癥狀。韋貴康教授的脊柱三聯(lián)整治手法包括“理筋、調(diào)骨、對(duì)癥”，以達(dá)骨正筋柔、氣血以流、臟腑調(diào)和之功效［11］。胸椎小關(guān)節(jié)紊亂脊柱整治三聯(lián)手法：（1）理筋手法：用法、一指禪推法及按揉法分別沿脊柱兩旁足太陽膀胱經(jīng)走行方向，重點(diǎn)作用于軟組織痙攣、疼痛處，每側(cè)往返施術(shù)4～5遍。（2）調(diào)骨手法：以端坐膝頂法和旋轉(zhuǎn)復(fù)位法為主，在整復(fù)錯(cuò)位后，需用拇指指腹在患椎附近做軟組織的分理按揉，再用空心掌拍打數(shù)次；（3）對(duì)癥手法：若患者除胸背部疼痛不適外，兼雜臟腑癥狀者，需注重施治手法部位；如出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀則考慮上段胸椎紊亂，理筋手法沿脊柱兩側(cè)從上頸段至上胸段進(jìn)行揉、推、按；并進(jìn)行深部的按壓、彈撥；如出現(xiàn)胃腸功能紊亂、胃脘痛、肝膽疼痛則考慮下段胸椎紊亂，理筋手法沿脊柱兩旁的膀胱經(jīng)走行方向從大杼穴向下放松至三焦俞。并加以按揉對(duì)應(yīng)臟腑疾病脊柱及脊柱兩旁之經(jīng)外奇穴和背俞穴，每穴施術(shù)約1 min。亦可根據(jù)辨證酌情采用韋氏奇穴奇術(shù)、按揉法、掌摩法施于病變處和對(duì)應(yīng)臟腑的腹部、脅肋部。急性期2~3日1次；慢性期每日1次，10次為1個(gè)療程。

3.2 辨證論治，內(nèi)外兼施 中藥內(nèi)服遵循辨證論治原則，一般而言，可分三期：（1）損傷早期：表現(xiàn)為脊背疼痛明顯，活動(dòng)不適，動(dòng)則痛甚，可伴呼吸不暢，牽扯胸、腹作痛。治宜活血化瘀，行氣止痛。常用方痛安湯、解痙散瘀湯等［12］。（2）損傷中期：表現(xiàn)為脊背酸累不適，局部按壓則痛減，可伴有胸腹腔臟器功能紊亂癥狀。此期以和營(yíng)生新、調(diào)理臟腑為法。選方以和營(yíng)止痛湯、舒筋活血湯為基礎(chǔ)，隨癥加減。（3）損傷后期：此期距起始損傷時(shí)日已久，胸背部位癥狀多不明顯，臨床上多表現(xiàn)為胸腹腔臟器功能紊亂，治療上需參照中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中“心悸”“咳嗽”“便秘”“腹瀉”等病證進(jìn)行施治。

中藥外敷治療：以三路燙療散外敷溫經(jīng)通絡(luò)，方藥組成：三棱、莪術(shù)、桂枝、路路通、防風(fēng)、艾葉、川芎、草烏、生姜、夾竹桃等。方法：將該藥散放入布袋內(nèi)，加適量水滲濕后，放入鍋中蒸熱或微波爐加熱3～5 min后，溫敷于肩頸、胸背部15 min，每天1次，7次為1個(gè)療程［13］。

4 防未病，練筋調(diào)骨立姿態(tài)

注重姿態(tài)平衡論與功能鍛煉，可強(qiáng)筋健骨預(yù)防本病或促進(jìn)康復(fù)。姿態(tài)平衡論：正面、背面、側(cè)面三處姿態(tài)正確，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭含胸的姿態(tài)。正確姿態(tài)正面觀：頭部居中，鼻尖、下頜、胸骨、肚臍、恥骨聯(lián)合，自上而下呈一線；背面觀：枕部、胸椎、腰椎、骶尾椎，自上而下呈一線；側(cè)面觀：以兩肩與兩鎖骨等高，左右對(duì)稱。功能鍛煉：對(duì)本癥患者而言，功能鍛煉可采?。海?）雙臂懸吊配合挺胸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，幫助恢復(fù)胸部脊柱左右力平衡，有利于維持脊柱的中軸力線。（2）飛燕式：該法可加強(qiáng)腰背部肌力，有利于維持脊柱的正常生理弧度。（3）三夾功：患者呈俯臥位，屈肘收攏兩側(cè)肩胛骨，膝、踝部并攏，然后頭、上肢、下肢同時(shí)向上抬起保持1~2 min。此法同時(shí)鍛煉腰、胸背部肌肉，增強(qiáng)脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性。

5 病例舉隅

患者，男性，47歲。就診日期：2019年9月24日?；颊咭?個(gè)月前出現(xiàn)胸悶、胸背部疼痛不適，性質(zhì)呈刺痛、脹痛，勞累后癥狀加重，休息后緩解，心電圖、胸透、生化等檢查未見明顯異常，內(nèi)科診斷為“神經(jīng)官能癥”，服藥1個(gè)月效果不佳?；颊?周前無明顯誘因癥狀加重，出現(xiàn)胸痛，伴有失眠、心悸，遂到我院門診就診，查見舌淡紫，苔薄白，脈弦細(xì)，查體：T4～T5棘突隆起、壓痛，椎旁壓痛，X線示：T4～T7前緣骨贅增生，棘突偏歪。診斷：胸椎小關(guān)節(jié)紊亂，證型：氣滯血瘀證。手法治療：（1）理筋：用推法法放松上頸段至上胸段脊柱兩側(cè)肌肉，反復(fù)4～5遍。（2）對(duì)癥：選取韋氏奇穴，肩外（雙穴）：肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm、上胸（雙穴）：T3棘突旁開2～3 cm、中胸（雙穴）：T7棘突旁開2～3 cm、下胸（雙穴）：T10棘突旁開2～3 cm，以拇指依次點(diǎn)按每個(gè)穴位3～5次，力度由輕到重，以患者微脹、有“得氣”感為度。（3）調(diào)骨：再以胸椎膝頂復(fù)位法拉伸胸椎整體、再以旋轉(zhuǎn)復(fù)位法調(diào)節(jié)T4～T7。再以空心掌拍打數(shù)次，方向自上而下，均勻運(yùn)動(dòng)，次數(shù)30下。行胸背肌肉放松，手法完畢，即覺胸悶胸痛和胸背部疼痛感頓減。方藥治療：以活血化瘀、行氣止痛為法，方選痛安湯加減，處方：丹參15 g，三七9 g，降香9 g，兩面針12 g，白芍15 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，煅龍骨15 g，合歡皮12 g，甘草5 g。7付，每日1劑，水煎，分早晚服。3次手法治療后患者癥狀完全消失，囑患者行擴(kuò)胸鍛煉和三夾功，半年后隨訪無復(fù)發(fā)。

6 結(jié) 語

近年來，隨著人們生活習(xí)慣改變，胸椎小關(guān)節(jié)紊亂發(fā)病率呈上升，發(fā)病年齡趨勢(shì)逐漸呈現(xiàn)低齡化，該病診療方案受到越來越多學(xué)者關(guān)注。胸椎小關(guān)節(jié)紊亂是中醫(yī)骨科的優(yōu)勢(shì)病種，手法治療“簡(jiǎn)、便、效、廉”的優(yōu)勢(shì)得到充分體現(xiàn)。因此，韋貴康教授將中醫(yī)經(jīng)典與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，理論嚴(yán)謹(jǐn)，論證明確，治法合理，防治一體，尤其是“六不通”“脊督一體”理論和脊柱三聯(lián)整治法對(duì)中醫(yī)臨床治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂具有重要的指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步總結(jié)、推廣。