□ 徐偉鋒 XU Wei-feng 徐圓圓 XU Yuan-yuan

2017年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào))中明確提出公立醫(yī)院要堅(jiān)持以人民健康為中心，意味著公立醫(yī)院需要強(qiáng)化社會(huì)責(zé)任，以人民健康為重，當(dāng)患者需求與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益發(fā)生沖突時(shí)，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)起應(yīng)有的社會(huì)責(zé)任?；谛箩t(yī)改精神，公立醫(yī)院應(yīng)該重新審視現(xiàn)行績(jī)效管理中存在的重經(jīng)濟(jì)效益、忽視社會(huì)效益問(wèn)題，改進(jìn)績(jī)效管理考評(píng)指標(biāo)與考評(píng)辦法，鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提高自身技術(shù)服務(wù)能力的同時(shí)，為保障人民群眾的醫(yī)療健康服務(wù)的基本需求，以適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)改政策及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，DRG(疾病診斷相關(guān)組)付費(fèi)已經(jīng)成為各地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)首選的管理手段，這一付費(fèi)模式的改革給公立醫(yī)院的績(jī)效模式管理和探索提出了新的挑戰(zhàn)。

公立醫(yī)院績(jī)效管理存在的問(wèn)題

績(jī)效管理是醫(yī)院管理的生命線，能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并進(jìn)行改進(jìn)，將決定公立醫(yī)院的生存和發(fā)展，因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)正視績(jī)效管理中存在的問(wèn)題，調(diào)整績(jī)效分配中不當(dāng)?shù)募?lì)指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展。筆者認(rèn)為，目前公立醫(yī)院績(jī)效管理主要存在以下問(wèn)題。

1.未充分重視公立醫(yī)院的公益屬性。公立醫(yī)院績(jī)效管理忽視公立醫(yī)院公益屬性有多方面原因，從發(fā)展模式來(lái)說(shuō)，政府的直接投入相對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)結(jié)果來(lái)說(shuō)偏低，相關(guān)政策的落實(shí)監(jiān)管缺失，導(dǎo)致公立醫(yī)院發(fā)展主要依靠經(jīng)營(yíng)獲取收益，使得績(jī)效管理中對(duì)經(jīng)營(yíng)效率和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的重視程度超過(guò)了公益性指標(biāo)。在政府價(jià)格管理方面，對(duì)勞務(wù)價(jià)格管控過(guò)嚴(yán)，直接導(dǎo)致醫(yī)院勞務(wù)服務(wù)獲得的收益過(guò)低，容易誘導(dǎo)藥品、耗材等過(guò)度使用的不合理現(xiàn)象。

公立醫(yī)院的發(fā)展應(yīng)當(dāng)以公益性和社會(huì)效益為重，兼顧經(jīng)濟(jì)效益，最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一。在管理理念上，醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，將救死扶傷、扶危濟(jì)困作為醫(yī)院的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。在管理方式上要吸收企業(yè)管理的模式，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的積極性，提高工作效率。

2.缺乏有效的績(jī)效評(píng)價(jià)管理體系。公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)管理體系發(fā)展較晚，有些公立醫(yī)院為了方便，直接照搬照抄其他醫(yī)院或企業(yè)的績(jī)效管理模式，忽略了公立醫(yī)院及醫(yī)院自身的定位與特點(diǎn)，未能結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況建立科學(xué)、有效的績(jī)效評(píng)價(jià)管理體系。一些醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)管理體系往往過(guò)分關(guān)注醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)狀況，缺乏患者及醫(yī)院整體效能評(píng)價(jià)指標(biāo)，加之醫(yī)院績(jī)效前期的規(guī)劃和后續(xù)的反饋問(wèn)題，導(dǎo)致績(jī)效評(píng)價(jià)浮于一些數(shù)據(jù)的堆積，不利于管理效率及員工積極性的提高。

3.缺少專業(yè)績(jī)效管理人才。醫(yī)院雖有不少財(cái)務(wù)及管理類人才，但是由于醫(yī)療業(yè)務(wù)及醫(yī)院管理工作的特殊性與復(fù)雜性，缺少一批既懂醫(yī)療又擅長(zhǎng)管理分析的綜合性績(jī)效管理人才，無(wú)法滿足醫(yī)院日益增長(zhǎng)的精益化管理需求。

4.員工參與程度低。好的績(jī)效管理能夠產(chǎn)生上下聯(lián)動(dòng)的效果，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)既定的戰(zhàn)略目標(biāo)。但是一些醫(yī)院的績(jī)效管理制度大部分是醫(yī)院管理者根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需求制定的，缺少與科室及員工的溝通與反饋。因此即使績(jī)效管理制度已事先進(jìn)行討論并按程序進(jìn)行公示，也會(huì)讓員工產(chǎn)生“缺乏民主”的感覺(jué)，員工覺(jué)得自己的意見(jiàn)沒(méi)有被聽(tīng)取，各種績(jī)效考核都只是在給自己增加麻煩，打擊了積極性。

5.績(jī)效管理模式與醫(yī)保DRG付費(fèi)脫節(jié)。醫(yī)保采取DRG支付方式對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的影響與沖擊無(wú)疑是巨大的，特別是醫(yī)院的績(jī)效管理。繼續(xù)延用老的績(jī)效管理模式，將會(huì)使醫(yī)院偏離正確的發(fā)展軌道，從而影響醫(yī)院各項(xiàng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

但在對(duì)DRG支付模式依舊處于探索階段的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，短時(shí)間內(nèi)設(shè)計(jì)出合理、有效的績(jī)效管理制度基本是不可能的，因此目前大部分醫(yī)院的績(jī)效管理模式與新的醫(yī)保支付模式是脫節(jié)的，如何抓住這個(gè)契機(jī)，通過(guò)績(jī)效管理模式的轉(zhuǎn)變，讓醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張走向質(zhì)量效益增長(zhǎng)是接下來(lái)大部分醫(yī)院要考慮的問(wèn)題。

6.績(jī)效管理信息化程度有待加強(qiáng)。有效的績(jī)效管理體系必須要有強(qiáng)大的信息系統(tǒng)支持。目前公立醫(yī)院與績(jī)效管理相關(guān)的信息化建設(shè)項(xiàng)目推進(jìn)緩慢，部分醫(yī)院的績(jī)效核算過(guò)程還是采用電子表格形式，績(jī)效考核體系中各指標(biāo)的獲取也只能通過(guò)相關(guān)職能科室的手工匯總計(jì)算獲得，不但效率低下，還影響核算的準(zhǔn)確性。隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)復(fù)雜性的增加，管理層對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)要求的提高，績(jī)效管理信息化進(jìn)程的推進(jìn)刻不容緩。

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績(jī)效管理原則

公立醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的主體，其主要職責(zé)是為人民群眾提供基本的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還肩負(fù)著急救、救災(zāi)、援外、支邊等社會(huì)責(zé)任。為進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院改革，完善公立醫(yī)院管理，各家醫(yī)院必須緊跟國(guó)家醫(yī)改政策，同時(shí)結(jié)合自身運(yùn)營(yíng)模式和現(xiàn)狀，探索出既能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，又能提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的績(jī)效管理改進(jìn)原則[1]。

1.應(yīng)堅(jiān)持“公益性”原則。公立醫(yī)院作為國(guó)家公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，應(yīng)始終保持公益性，不能以追求經(jīng)濟(jì)利益為目的。公立醫(yī)院以公益性為主導(dǎo)，是人民群眾的愿望與呼聲，是人民群眾健康醫(yī)療的重要保障。只有深化醫(yī)改，堅(jiān)持走公益化的道路，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

2.應(yīng)突出精益醫(yī)療管理原則。精益是從宏觀的角度出發(fā)，通過(guò)實(shí)施整體措施解決問(wèn)題?？?jī)效管理是動(dòng)態(tài)管理的過(guò)程，需要不斷的優(yōu)化與改進(jìn)。只有將精益管理理念引入醫(yī)院，應(yīng)用到績(jī)效管理中，才能不斷思考、改進(jìn)優(yōu)化流程，提高績(jī)效管理水平。

3.應(yīng)遵循公開(kāi)公平公正原則。醫(yī)院的績(jī)效管理必須遵循公開(kāi)公平公正的原則，才能發(fā)揮績(jī)效管理的應(yīng)有的作用。公開(kāi)是指，在績(jī)效考核過(guò)程中，將績(jī)效考核的各項(xiàng)原則、指標(biāo)、數(shù)據(jù)及考核結(jié)果等向員工公開(kāi)。公開(kāi)，是公平、公正的基礎(chǔ)。公平是指，考核過(guò)程中遵循既定的考核原則，不徇私舞弊。公正是指，在績(jī)效考核結(jié)果的運(yùn)用上，嚴(yán)格按照績(jī)效考核制度執(zhí)行，同時(shí)允許職工申訴。只有公開(kāi)公平公正的績(jī)效考核制度，才能得到員工的認(rèn)同，才能做到切實(shí)可行，從而提升醫(yī)院工作人員的參與度和責(zé)任感，達(dá)到績(jī)效考核的目的。

4.應(yīng)堅(jiān)持“以調(diào)動(dòng)員工工作積極性為目標(biāo)”原則。績(jī)效管理的重要目標(biāo)之一是調(diào)動(dòng)員工工作積極性。績(jī)效管理應(yīng)將醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)與個(gè)人工作目標(biāo)相結(jié)合，將醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)分解到科室，科室再分解到醫(yī)護(hù)個(gè)人，這樣才能保證醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)與員工工作目標(biāo)的高度統(tǒng)一。在醫(yī)院績(jī)效管理中，應(yīng)有效促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，不斷提升醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的認(rèn)同感與獲得感。只有充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，使每位醫(yī)護(hù)人員都積極參與到醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)中來(lái)，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。

5.應(yīng)堅(jiān)持信息化建設(shè)原則。醫(yī)院的績(jī)效管理對(duì)于醫(yī)院而言，有著非常重要的意義，實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理信息化，可以有效提升績(jī)效管理效率，可以使績(jī)效管理的相關(guān)數(shù)據(jù)更加透明、可信，從而不斷提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)效率。

新醫(yī)改背景下，探索公立醫(yī)院績(jī)效管理新模式

1.突出公立醫(yī)院的“公益性”。公立醫(yī)院作為國(guó)家的事業(yè)單位，必須突出“公益性”，堅(jiān)持以民為本，以群眾的利益為先，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員“以病人為中心的”責(zé)任感。構(gòu)建科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，是保證公立醫(yī)院“公益性”的有效措施。公立醫(yī)院在探索績(jī)效管理模式時(shí)，為突出公立醫(yī)院的“公益性”，必須將醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)效益有機(jī)結(jié)合，圍繞“公益”二字，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等納入考核范圍，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、量化考核，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員提升服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員以患者為中心的服務(wù)理念。同時(shí)，約束醫(yī)院的逐利行為，對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目定期檢查，建立監(jiān)督機(jī)制，逐漸形成以公益性為核心的醫(yī)院績(jī)效管理模式。

2.建立有效的績(jī)效激勵(lì)機(jī)制。良好的績(jī)效激勵(lì)機(jī)制是績(jī)效管理有效推進(jìn)的保障，它對(duì)充分調(diào)動(dòng)員工工作積極性、提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率有著非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。公立醫(yī)院要建立有效的績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，必須從員工的根本利益出發(fā)，通過(guò)適度的獎(jiǎng)勵(lì)、肯定與表?yè)P(yáng)來(lái)激發(fā)員工的工作潛力，為醫(yī)療工作的開(kāi)展提供良好的保障，從而提升醫(yī)院整體的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。

激勵(lì)機(jī)制是績(jī)效管理的重要組成部分，對(duì)醫(yī)院的良好發(fā)展有著積極的推動(dòng)作用，但其與生俱來(lái)的特殊性與復(fù)雜性，也使其成為醫(yī)院管理中的難題。各家醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身發(fā)展現(xiàn)狀及實(shí)施中遇到的具體問(wèn)題，對(duì)激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，使其更加適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

3.構(gòu)建科學(xué)、完善的績(jī)效管理體系。面對(duì)醫(yī)改的新形勢(shì)，建立科學(xué)、完善的績(jī)效分配體系，是公立醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的保障。因此，公立醫(yī)院必須要從自身情況出發(fā)，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，構(gòu)建科學(xué)、完善的績(jī)效管理分配體系，以此促進(jìn)員工工作積極性，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，加強(qiáng)醫(yī)院管理監(jiān)督，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?？?jī)效分配涉及到每位醫(yī)務(wù)人員的切身利益，績(jī)效分配體系，需要分科室、分工作類型、多維度進(jìn)行設(shè)計(jì)。

3.1 以科室工作量為主，根據(jù)項(xiàng)目技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度設(shè)定工作量系數(shù)，結(jié)合工作質(zhì)量、DRG指數(shù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、學(xué)習(xí)成長(zhǎng)，兼以考核科室成本效益設(shè)計(jì)績(jī)效分配管理體系。臨床科室的工作量主要采用門診人次、出院人次、手術(shù)例次、搶救人次等最能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)，結(jié)合DRG的RW值、手術(shù)級(jí)別設(shè)定不同的績(jī)效值；醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展治療、檢查等項(xiàng)目，結(jié)合項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)度、難度設(shè)定獎(jiǎng)勵(lì)值，以充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。

新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院考核指標(biāo)復(fù)雜，有藥品收入占比、均次費(fèi)用增長(zhǎng)率、醫(yī)療服務(wù)占比等多項(xiàng)考核指標(biāo)，為順利通過(guò)這些指標(biāo)考核，需要在績(jī)效分配體系內(nèi)融入這些指標(biāo)作為負(fù)性指標(biāo)，以完善績(jī)效分配體系。

3.2 根據(jù)醫(yī)技科室崗位特點(diǎn)，設(shè)定不同的工作量指標(biāo)，結(jié)合工作質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、成本控制等指標(biāo)進(jìn)行考核。醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)技科室復(fù)雜，不同醫(yī)技部門崗位特點(diǎn)不同，必須要針對(duì)每個(gè)醫(yī)技部門工作特點(diǎn)設(shè)計(jì)方案，進(jìn)行工作量考核，如超聲科按超聲部位設(shè)定超聲權(quán)值、麻醉科按麻醉類型、放射科按CT、DR、MR檢查項(xiàng)目等。

4.不斷優(yōu)化績(jī)效管理體系。績(jī)效管理體系必須隨著醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化不斷進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。例如，醫(yī)保實(shí)行DRG分組付費(fèi)模式，這對(duì)醫(yī)院管理現(xiàn)狀是一個(gè)沖擊，醫(yī)院為改善DRG付費(fèi)帶來(lái)的問(wèn)題，需要對(duì)病人的病歷填寫、藥品材料使用等進(jìn)一步規(guī)范，需要借助于績(jī)效分配管理工具，加強(qiáng)藥材占比控制，以緩解醫(yī)保DRG費(fèi)用帶來(lái)的沖擊。

5.加強(qiáng)績(jī)效管理的信息化建設(shè)。公立醫(yī)院的績(jī)效分配管理涉及醫(yī)院工作的方方面面，數(shù)據(jù)量大而繁瑣，僅靠手工核算不利于績(jī)效管理水平提高。實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理考核數(shù)據(jù)采集、核算、分配、統(tǒng)計(jì)、分析流程一體化，是醫(yī)院績(jī)效分配管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)之一。信息系統(tǒng)作為績(jī)效分配管理的重要工具，借助于信息系統(tǒng)能快速增強(qiáng)醫(yī)院績(jī)效分配管理水平，有效解決一些人工與半人工難以解決的數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)與分析，使績(jī)效管理人員從重復(fù)的、枯燥的數(shù)據(jù)采集統(tǒng)計(jì)中脫離出來(lái)，將更多的時(shí)間投入于績(jī)效方案的分析與完善中去，有助于進(jìn)一步提高醫(yī)院的績(jī)效管理水平[2]。

利用信息系統(tǒng)，不僅可以讓績(jī)效管理部門更好了解全院的績(jī)效分配情況，臨床業(yè)務(wù)科室也能借助于績(jī)效管理系統(tǒng)直觀地了解到本科室的業(yè)務(wù)與績(jī)效關(guān)聯(lián)情況，方便科室更加清楚地知道本科室存在的問(wèn)題，有助于科室有針對(duì)性地加以改進(jìn)，改善科室人員業(yè)務(wù)能力和效率，推動(dòng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)能力提升。

6.加強(qiáng)公立醫(yī)院績(jī)效管理人才培養(yǎng)。目前，公立醫(yī)院績(jī)效分配管理人員多數(shù)是由財(cái)務(wù)人員擔(dān)任，對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效管理都是在摸索中成長(zhǎng)。要提高公立醫(yī)院的績(jī)效管理水平，需要進(jìn)一步加強(qiáng)績(jī)效管理人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)醫(yī)院績(jī)效管理人員閱讀績(jī)效管理相關(guān)書籍，學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的、前沿的績(jī)效分配管理方法；鼓勵(lì)績(jī)效管理人員參加績(jī)效管理培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，加強(qiáng)溝通與交流。在增加理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院自身的實(shí)際情況，有針對(duì)性地完善醫(yī)院績(jī)效管理方案。

公立醫(yī)院的院領(lǐng)導(dǎo)、人力資源部門、醫(yī)務(wù)部門等相關(guān)職能部門也需要進(jìn)行績(jī)效管理學(xué)習(xí)，同時(shí)要在醫(yī)院內(nèi)部定期對(duì)職工尤其是相關(guān)臨床業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行績(jī)效管理理念的宣講與指導(dǎo)，醫(yī)院內(nèi)部從上到下接受績(jī)效管理理念學(xué)習(xí)，建立一個(gè)高效的績(jī)效管理體系，更好地激發(fā)廣大員工的工作積極性。

結(jié)論

在新醫(yī)改背景下，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在不斷深化，公立醫(yī)院要發(fā)展必須高度重視績(jī)效管理工作?？?jī)效分配管理作為醫(yī)院管理工具，必須要利用好這個(gè)重要杠桿，從目前績(jī)效管理存在的問(wèn)題入手，立足于公立醫(yī)院的公益性，根據(jù)醫(yī)院自身發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)和方向，制定合理、有效的績(jī)效管理體系，最大限度地調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，推動(dòng)公立醫(yī)院更快更好地發(fā)展。