□李純純 LI Chun-chun 唐媛 TANG Yuan 陳燕燕 CHEN Yan-yan 陳張艷 CHEN Zhang-yan 黃小瓊 HUANG Xiao-qiong 瞿佳 QU Jia

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)是近期引起新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)暴發(fā)的病原體[1]，具有強(qiáng)傳染性，嚴(yán)重威脅公眾健康。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版修正版)》中增加了“在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高密度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能”[2]。醫(yī)院是人員密度大、人流量多的公共場(chǎng)所，隨著就診人數(shù)的增多，醫(yī)院室內(nèi)各公共場(chǎng)所的氣溶膠密度會(huì)相對(duì)增加，從而增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究以溫州市某三甲醫(yī)院為研究對(duì)象，采用多點(diǎn)同步連續(xù)監(jiān)測(cè)的方式，對(duì)醫(yī)院室內(nèi)公共場(chǎng)所進(jìn)行氣溶膠密度的檢測(cè)，分析氣溶膠密度的影響因素及變化規(guī)律，為疫情期間醫(yī)院室內(nèi)各公共場(chǎng)所的感染綜合治理提供參考和建議。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象與方法。選取溫州市某三甲醫(yī)院2020年2月29日、3月2日和3月5日室內(nèi)環(huán)境作為研究對(duì)象，分別在掛號(hào)收費(fèi)大廳、診療大廳、樓梯處、6個(gè)診室(診室內(nèi)、診室外走廊)、6個(gè)病房(病房?jī)?nèi)、病房外走廊)、電梯(5個(gè)開(kāi)新風(fēng)機(jī)電梯、6個(gè)未開(kāi)新風(fēng)機(jī)電梯)處進(jìn)行PM2.5、PM10和空氣漂浮顆粒測(cè)定。

采用空氣質(zhì)量檢測(cè)儀(Temtop空氣質(zhì)量檢測(cè)儀1000S+系列)于2020年2月29日6∶00～18∶00在醫(yī)院內(nèi)部5個(gè)公共場(chǎng)所采樣點(diǎn)每次間隔2小時(shí)進(jìn)行PM2.5、PM10和空氣漂浮顆粒的測(cè)定。于3月2日16∶00對(duì)6個(gè)診室及11個(gè)電梯采樣點(diǎn)分別于空載、半載和滿載時(shí)進(jìn)行PM2.5、PM10和空氣漂浮顆粒的測(cè)定；3月5日16∶00對(duì)6個(gè)病房采樣點(diǎn)進(jìn)行PM2.5、PM10和空氣漂浮顆粒的測(cè)定。采樣測(cè)定前將檢測(cè)儀置于通風(fēng)處24h以上進(jìn)行校準(zhǔn)，采樣測(cè)定操作按照《室內(nèi)空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(GB/T 18883-2002)》要求，將檢測(cè)儀置于監(jiān)測(cè)點(diǎn)中央?yún)^(qū)域，離地面高度約為1.5m。取各個(gè)采樣點(diǎn)3次均值作為此采樣點(diǎn)的氣溶膠密度值。

2.統(tǒng)計(jì)分析。采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行平行雙錄入，同時(shí)建立核查文件，進(jìn)行計(jì)算機(jī)邏輯核查。采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究計(jì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)呈正態(tài)分布，組間方差經(jīng)Levene檢驗(yàn)證實(shí)方差齊。采用重復(fù)測(cè)量?jī)伤窖芯吭O(shè)計(jì)，對(duì)診室內(nèi)外、病房?jī)?nèi)外、電梯有無(wú)開(kāi)新風(fēng)機(jī)、有開(kāi)新風(fēng)機(jī)電梯出風(fēng)口處和中央處測(cè)量的氣溶膠密度差異比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。電梯空載、半載與滿載測(cè)量氣溶膠密度差異比較采用方差分析，醫(yī)院室內(nèi)各公共場(chǎng)所與大氣的日均氣溶膠密度的相關(guān)性采用相關(guān)性分析，并計(jì)算室內(nèi)外氣溶膠密度比值(I/O)=室內(nèi)各公共場(chǎng)所氣溶膠密度/大氣氣溶膠密度，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制日間隨時(shí)間變化醫(yī)院室內(nèi)各公共場(chǎng)所的氣溶膠密度變化曲線。

結(jié)果

1.各公共場(chǎng)所日間氣溶膠密度的時(shí)間節(jié)律性變化。醫(yī)院室內(nèi)各公共場(chǎng)所PM2.5、PM10及空氣漂浮顆粒的日間變化節(jié)律呈“雙峰單谷”的分布狀態(tài)，即“早晚高，白天低”，且上午的氣溶膠密度低于下午，8∶00～10∶00氣溶膠密度達(dá)最低，隨后急速上升，12∶00左右出現(xiàn)拐點(diǎn)，并且在隨后的數(shù)小時(shí)呈現(xiàn)溫和增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。見(jiàn)圖1—3。

圖1 PM2.5的時(shí)間節(jié)律性變化

圖2 PM10的時(shí)間節(jié)律性變化

圖3 空氣漂浮顆粒的時(shí)間節(jié)律性變化

2.醫(yī)院公共場(chǎng)所內(nèi)部與外部氣溶膠密度的相關(guān)性。醫(yī)院各公共場(chǎng)所內(nèi)部與外部的PM2.5、PM10及空氣漂浮顆粒之間存在著正相關(guān)關(guān)系，其中病區(qū)的PM2.5和PM10與院外大氣的PM2.5和PM10密度之間存在顯著的相關(guān)性(p＜0.05)，掛號(hào)收費(fèi)大廳、診室、病區(qū)的空氣漂浮顆粒與院外大氣的氣溶膠空氣漂浮顆粒之間存在顯著的相關(guān)性(p＜0.05)。I/O比值除樓梯處空氣漂浮顆粒I/O比值＞1(可能由于樓梯拐角空氣不流通，加上部分人員違反“禁煙”規(guī)定于此處吸煙)，其余公共場(chǎng)所的I/O比值均＜1。見(jiàn)表1。

3.醫(yī)院室內(nèi)各公共場(chǎng)所PM2.5和PM10的相關(guān)性。PM2.5隨著PM10含量的增加而增加。醫(yī)院各公共場(chǎng)所PM2.5/PM10的比值在0.550-0.650之間。見(jiàn)表2。

4.診室內(nèi)外和病房?jī)?nèi)外的氣溶膠密度比較。診室外走廊較診室內(nèi)的PM2.5、PM10和空氣漂浮顆粒稍高，見(jiàn)圖4。病房外走廊較病房?jī)?nèi)的PM2.5、PM10和空氣漂浮顆粒顯著升高(p＜0.05)，見(jiàn)圖5。

5.電梯(有/無(wú)開(kāi)新風(fēng)機(jī)、出風(fēng)口處/中央處、空/半/滿載)的氣溶膠密度比較。未開(kāi)新風(fēng)機(jī)電梯與有開(kāi)新風(fēng)機(jī)電梯，開(kāi)新風(fēng)機(jī)電梯的出風(fēng)口處與中央處，均呈現(xiàn)隨乘載人數(shù)的增多，PM2.5、PM10和空氣漂浮顆粒均顯示出輕微上升的趨勢(shì)，見(jiàn)圖6—7。無(wú)論電梯內(nèi)乘載人員是空載、半載還是滿載，開(kāi)新風(fēng)機(jī)電梯的PM2.5、PM10和空氣漂浮顆粒均顯著低于未開(kāi)新風(fēng)機(jī)電梯(p＜0.05)。未開(kāi)新風(fēng)機(jī)電梯即使空載時(shí)的氣溶膠密度仍高于已開(kāi)新風(fēng)機(jī)電梯半載與滿載時(shí)，見(jiàn)圖6。開(kāi)新風(fēng)機(jī)電梯無(wú)論電梯內(nèi)承載人數(shù)是空載、半載還是滿載，出風(fēng)口處的PM2.5、PM10和空氣漂浮顆粒均略低于中央處。其中，電梯滿載時(shí)，出風(fēng)口處的PM2.5和PM10顯著低于中央處(p＜0.05)，見(jiàn)圖7。

表1 醫(yī)院室內(nèi)各公共場(chǎng)所與大氣日均氣溶膠密度的相關(guān)性

表2 醫(yī)院室內(nèi)各公共場(chǎng)所PM2.5和PM10的相關(guān)性

圖4 診室內(nèi)外氣溶膠密度變化

圖5 病房?jī)?nèi)外氣溶膠密度變化(*：p＜0.05)

圖6 電梯內(nèi)有無(wú)開(kāi)新風(fēng)機(jī)與承載人數(shù)的PM2.5(A)、PM10(B)和空氣漂浮顆粒(C)密度比較(*：p＜0.05)

圖7 開(kāi)新風(fēng)機(jī)電梯內(nèi)不同位置與承載人數(shù)的PM2.5(A)、PM10(B)和空氣漂浮顆粒(C)密度比較(*：p＜0.05)

討論

醫(yī)院各公共場(chǎng)所的氣溶膠密度與環(huán)境通風(fēng)、空間大小，人群密度、時(shí)間節(jié)律等因素有關(guān)。醫(yī)院是病菌存在密度相對(duì)高的特殊場(chǎng)所，如果病毒附著于氣溶膠上則形成病毒氣溶膠；如果病毒氣溶膠顆粒較小，則飄散于空氣中，醫(yī)務(wù)人員或患者通過(guò)飛沫及氣溶膠粒子可導(dǎo)致病毒傳播[3]；若顆粒較大，則沉降于物體表面，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員和患者接觸物體表面時(shí)可導(dǎo)致病毒傳播[4]。因此，疫情期間對(duì)醫(yī)院內(nèi)各公共場(chǎng)所的有效綜合管理應(yīng)引起高度重視。

1.保持醫(yī)療區(qū)域良好的環(huán)境。表1顯示室內(nèi)各公共場(chǎng)所與環(huán)境中大氣的PM2.5、PM10及空氣漂浮顆粒之間存在正相關(guān)關(guān)系，且各公共場(chǎng)所的I/O比值＜1，提示醫(yī)院內(nèi)各公共場(chǎng)所的氣溶膠來(lái)源于室外大氣顆粒物的滲透，與國(guó)內(nèi)外研究一致[5-6]。表2顯示PM2.5隨PM10濃度的增加而增加，PM2.5/PM10的比值在0.550～0.650之間，這與黃金星[7]等報(bào)道相符，PM2.5與PM10的比值表明醫(yī)院內(nèi)PM2.5至少占了顆粒物污染來(lái)源的1/2，PM2.5容易飄浮在空氣中而成為病毒傳播的載體，是醫(yī)院內(nèi)各公共場(chǎng)所污染的重點(diǎn)。因此，疫情期間當(dāng)醫(yī)院遇到陰霾天氣時(shí)，公共場(chǎng)所應(yīng)開(kāi)啟空氣循環(huán)消毒機(jī)，以凈化室內(nèi)空氣，減少因氣溶膠密度過(guò)高導(dǎo)致病菌傳播的可能。

2.重視醫(yī)院公共區(qū)域安全環(huán)境。圖2顯示診室和病房外走廊的PM2.5、PM10和空氣漂浮顆粒比診室和病房?jī)?nèi)高，由于診室外和病房外走廊人群相對(duì)集中，容易產(chǎn)生氣溶膠[8]。從表1得出，樓梯拐角處的空氣漂浮顆粒I/O比值＞1，可能由于樓梯拐角空氣不流通。因此，建議一方面要加強(qiáng)走廊的通風(fēng)，減少氣溶膠集聚；二是疫情期間要做到人群不集聚、等候時(shí)要保持1米的安全距離；三是加強(qiáng)人群密集區(qū)域的空氣消毒，安裝空氣循環(huán)消毒機(jī)或每日二次空氣紫外線消毒各30分鐘。四是要正確使用中央空調(diào)，如果空調(diào)系統(tǒng)為全空氣系統(tǒng)，新風(fēng)來(lái)自室外的新鮮空氣時(shí)，要把回風(fēng)口關(guān)閉，按“全新風(fēng)方式”運(yùn)行。如果空調(diào)系統(tǒng)為無(wú)新風(fēng)的風(fēng)機(jī)盤(pán)管系統(tǒng)時(shí)，要在關(guān)閉空調(diào)后打開(kāi)窗戶或開(kāi)門(mén)，以增加空氣流通。

3.嚴(yán)格電梯管理。電梯是相對(duì)密閉的場(chǎng)所，容易聚集氣溶膠粒子[2]。圖6—7電梯內(nèi)的氣溶膠密度與乘載人數(shù)成正比；未開(kāi)新風(fēng)機(jī)電梯的氣溶膠密度顯著高于開(kāi)新風(fēng)機(jī)的電梯(p＜0.05)；即使未開(kāi)新風(fēng)機(jī)電梯空載時(shí)的氣溶膠密度也顯著高于開(kāi)新風(fēng)機(jī)電梯半載與滿載時(shí)(p＜0.05)；開(kāi)新風(fēng)機(jī)電梯內(nèi)，出風(fēng)口處的氣溶膠密度比中央處低，滿載時(shí)更為明顯。因此，疫情期間乘用電梯要特別注意，一是要限制乘坐人數(shù)，建議電梯呈半載狀態(tài)運(yùn)行，讓人與人之間盡量保持一定距離；二是醫(yī)院電梯要安裝有新風(fēng)機(jī)電梯，以增加密閉電梯內(nèi)的氣流交換和除濕，以減少氣溶膠密度；三是建議電梯內(nèi)安裝小型的空氣循環(huán)消毒機(jī)，避免電梯內(nèi)交叉感染；此外，有條件的醫(yī)院建議乘客優(yōu)先選擇乘坐自動(dòng)扶梯，或低樓層乘客鼓勵(lì)選擇樓梯步行。

4.科學(xué)安排診療時(shí)間。由圖1—3顯示醫(yī)院中PM2.5、PM10及空氣漂浮顆粒的日間變化節(jié)律呈“雙峰單谷”的分布狀態(tài)，上午8∶00～10∶00氣溶膠達(dá)最低密度，這與杭州4所綜合醫(yī)院的結(jié)果一致[9]。因此建議醫(yī)院的大流量診療活動(dòng)盡量安排在上午進(jìn)行。

5.醫(yī)院建筑引入“抗疫設(shè)計(jì)”理念。醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)不僅要考慮醫(yī)務(wù)人員的工作特性，還應(yīng)對(duì)重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行精細(xì)化設(shè)計(jì)[10]，特別是醫(yī)院內(nèi)公共場(chǎng)所的通風(fēng)，包括診室、大廳、病房應(yīng)該有新風(fēng)，對(duì)于一些容易遺漏的地方，例如電梯、空調(diào)、樓梯拐角等地方，為了讓廣大醫(yī)務(wù)人員和患者擁有安全良好的診療環(huán)境，要注意通風(fēng)設(shè)計(jì)，空調(diào)系統(tǒng)的氣流方向，要做新鮮空氣從無(wú)污染區(qū)域進(jìn)入，室內(nèi)的污染空氣要以最短的途徑排放到室外。另外在空氣管路系統(tǒng)中增設(shè)空氣循環(huán)消毒裝置，建議新醫(yī)院建筑應(yīng)引入“抗疫設(shè)計(jì)”理念[11]。