李英麗，莊雄杰，吳秀蓉，吳明哲，柴曉明

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，福建廈門361003

腎結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病之一。一項(xiàng)全國(guó)性的橫斷面研究指出，我國(guó)成年人腎結(jié)石的患病率達(dá)6.4%[1]。對(duì)于比較常見(jiàn)的腎結(jié)石臨床已經(jīng)可以很好進(jìn)行處理，但對(duì)于一些復(fù)雜性的腎結(jié)石，例如大小形狀不等的多發(fā)性腎結(jié)石或者是巨大的鹿角型結(jié)石等，臨床的診斷和治療仍較困難，但是隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已經(jīng)成為復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方法[2]。近年來(lái)，由于多層螺旋CT影像技術(shù)和三維重建功能軟件的逐漸發(fā)展及完善，術(shù)前CT三維重建圖像能夠清楚地顯示腎盞腎盂的形態(tài)及結(jié)構(gòu)、結(jié)石在腎盂腎盞的準(zhǔn)確位置及其與腎盂腎盞的關(guān)系，有利于明確經(jīng)皮腎穿刺的部位，提高手術(shù)的安全性；術(shù)后通過(guò)多層螺旋CT（MSCT）復(fù)查可清晰地觀察結(jié)石的殘留情況、腎積水的改善情況、術(shù)后并發(fā)癥情況及雙J管、造瘺的位置情況，對(duì)于臨床了解病情及決定下一步治療方案具有重要的指導(dǎo)意義[3-4]。該研究回顧性分析2017年8月—2019年2月在該院泌尿外科進(jìn)行手術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者66例，著重探討和分析多層螺旋CT在復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文方便選取在該院泌尿外科進(jìn)行手術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者66例，所有患者均已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并已征得患者及家屬的同意。腎臟多發(fā)結(jié)石51例，鹿角狀結(jié)石15例；男43例，女23例；年齡17～83歲，平均（49±29）歲；雙側(cè)12例，左側(cè)31例，右側(cè)23例。其中52例存在不同程度的腎積水，14例無(wú)腎積水。21例患者有患側(cè)腰部疼痛，28例患者有肉眼或鏡下血尿。64例腎功能檢查正常；2例血肌酐稍高于正常。66例患者術(shù)前均行CT三維重建檢查，術(shù)后行MSCT平掃或三維重建檢查，其中有21例行增強(qiáng)掃描。結(jié)石最大截面約17 mm×28 mm～29 mm×56 mm，平均（27 mm×38 mm±21 mm×31 mm）。所有患者均進(jìn)行了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

1.2 方法

該組采用雙源CT掃描儀以及Wizad工作站。所有患者均取仰臥位，掃描的范圍是從雙腎上極到骨盆的恥骨聯(lián)合下緣水平，掃描參數(shù)是管電壓120 kV，管電流200 mAS，螺距為12，采集層厚是1.25 mm，重建間隔和重建層厚是5 mm。增強(qiáng)造影劑采用優(yōu)維顯370 I/mL，用量1.5 mL/kg，速率3.5 mL/s，分別于皮質(zhì)期（30～35 s）、實(shí)質(zhì)期（60～90 s）及排泄期（10～20 min）進(jìn)行CT檢查。檢查完成后如果需要重建，可以把原始數(shù)據(jù)重建成層厚為1 mm的薄層圖像，將其傳輸?shù)紺T的工作站，采用遮蓋容積重建（SVR）、多層面重建（MPR）等方法對(duì)泌尿系統(tǒng)進(jìn)行三維重建。術(shù)前進(jìn)行CT三維重建，可以清楚顯示腎臟和周圍組織器官的解剖關(guān)系、腎盞腎盂的形態(tài)結(jié)構(gòu)以及結(jié)石的大小、形狀和位置，以便于臨床醫(yī)生選擇合適的穿刺部位及進(jìn)針的角度。術(shù)后通過(guò)MSCT平掃或三維重建復(fù)查觀察結(jié)石的殘留情況（結(jié)石最大徑＞3 mm）、腎積水的改善情況、術(shù)后并發(fā)癥情況及雙J管、造瘺管的位置情況。

2 結(jié)果

該組66例(78側(cè))復(fù)雜性腎結(jié)石患者，51例多發(fā)結(jié)石，15例鹿角狀結(jié)石。術(shù)前CT三維重建圖像能夠清楚地顯示腎盞腎盂的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及結(jié)石在腎盂腎盞的準(zhǔn)確位置。通過(guò)旋轉(zhuǎn)三維重建圖像，可以觀察了解腎盞的方向以及腎盞的軸線與皮膚間的夾角。通過(guò)結(jié)合腎臟的CT三維圖像而建立經(jīng)皮腎鏡通道。51側(cè)采用單一通道，有27側(cè)加做了第二通道。術(shù)后通過(guò)多層螺旋CT復(fù)查16側(cè)腎盞內(nèi)有殘余小結(jié)石（結(jié)石最大徑＞2 mm），結(jié)石清除率為79.5%（62/78）；術(shù)前有腎積水患者情況均有不同程度的改善；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重出血(腹膜后巨大血腫需行介入栓塞治療）3例；雙J管、造瘺管位置異常3例。

3 討論

3.1 螺旋CT三維成像在復(fù)雜性腎結(jié)石PCNL術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，其病因還不是很清楚。對(duì)于一般比較常見(jiàn)的腎結(jié)石目前多采用體外沖擊波碎石治療，然而對(duì)復(fù)雜性的腎結(jié)石像巨大的鹿角型結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石等的治療比較困難，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(PCNL)已成為復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方法。

目前，大部分的臨床醫(yī)生是在X線或B超的引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。但是怎樣準(zhǔn)確地去定位和建立通道仍然比較困難，因?yàn)樗褪中g(shù)的成敗密切相關(guān)。另外因在術(shù)前腎結(jié)石不能清晰完整的顯示，有時(shí)會(huì)在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一些“新的結(jié)石”，這樣就會(huì)增加了手術(shù)的難度。造成以上困難的最主要原因是由于術(shù)前的影像學(xué)檢查沒(méi)能完整準(zhǔn)確地顯示出結(jié)石和腎臟的立體結(jié)構(gòu)以及結(jié)石與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。KUB、IVU僅僅只能顯示結(jié)石前后的位置，不能顯示結(jié)石的三維全貌和與周圍組織的關(guān)系。近幾年以來(lái)，伴隨著MSCT影像技術(shù)和三維重建功能軟件的逐漸發(fā)展及完善，CT三維重建圖像能夠清楚地顯示腎盞腎盂的形態(tài)及結(jié)構(gòu)、結(jié)石在腎盂腎盞的準(zhǔn)確位置，已經(jīng)成為了一種非常重要的非侵入性的檢查手段；MSCT因?yàn)閳D像的空間分辨率非常高，掃描的速度非常快，信息量非常大以及強(qiáng)大的圖像后處理功能可以很快速地重建出清晰的圖像[5]。三維CT成像能從任意方位觀察病變，準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)結(jié)石，明確其大小、形態(tài)、范圍、位置、與腎盂腎盞的關(guān)系以及腎盂腎盞的結(jié)構(gòu)等，清晰地展示出結(jié)石的三維立體結(jié)構(gòu)及其與周圍組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，以便于臨床醫(yī)生選擇合適的穿刺部位、進(jìn)針的角度及準(zhǔn)確的建立通道，確保了手術(shù)的成功[6-9]。螺旋CT軸位圖像可以清晰地顯示腎結(jié)石的形態(tài)、最大截面積、密度、有無(wú)腎盂腎盞擴(kuò)張積水、腎皮髓質(zhì)的厚度、腎小盞內(nèi)小的結(jié)石群、有無(wú)腎積膿及解剖變異情況等，而且也能清楚顯示出腎臟周圍結(jié)構(gòu)的解剖情況，特別是肝臟、結(jié)腸、胸膜以及脾臟與腎臟的關(guān)系。術(shù)前評(píng)估腎臟的周圍臟器對(duì)皮腎穿刺徑路的影響，可以有效避免手術(shù)過(guò)程中損傷周圍臟器，例如可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎后結(jié)腸，避免腸道的損傷。而以上的這些結(jié)構(gòu)特征在VR成像中無(wú)法提供，這些軸位圖像的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對(duì)于腎結(jié)石的診斷和鑒別診斷非常有意義。冠狀位的重建圖像則可以更加清晰直觀完整地展現(xiàn)整個(gè)泌尿系統(tǒng)。而三維重建形成的結(jié)石三維圖像，通過(guò)左右位及正前（后）位4個(gè)方向的圖像，可以分別了解各組腎盞結(jié)石的位置及分布情況，結(jié)合各個(gè)方位的圖像對(duì)于結(jié)石的穿刺部位和進(jìn)針的角度與方向以及手術(shù)通道的選擇形成準(zhǔn)確直觀的影像。螺旋CT腎臟增強(qiáng)掃描有利于診斷腎盞憩室及憩室內(nèi)結(jié)石、判斷腎功能，同時(shí)也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎臟的腫瘤[10-11]。另外MSCT還可以檢查出CT值>200 Hu以及KUB檢查陰性的陰性結(jié)石，例如尿酸鹽、黃嘌呤、胱氨酸結(jié)石，也能顯示出直徑2 mm的微小結(jié)石，并且可以根據(jù)結(jié)石的密度制定出合適的治療方案[12]。該組66例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，有51例多發(fā)結(jié)石，15例鹿角狀結(jié)石，泌尿系三維重建圖像均清晰準(zhǔn)確地顯示了腎結(jié)石的形狀、大小、位置和腎盂腎盞的形態(tài)結(jié)構(gòu)；有51側(cè)采用了單一通道，有27側(cè)加做了第二通道，為手術(shù)前確定結(jié)石的穿刺部位以及建立通道提供了依據(jù)，提高了手術(shù)安全性。

3.2 MSCT在復(fù)雜性腎結(jié)石PCNL術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值

該組患者術(shù)后通過(guò)多層螺旋CT復(fù)查有16側(cè)腎盞內(nèi)有殘余小結(jié)石，結(jié)石清除率為79.5%，高于既往學(xué)者報(bào)道的清除率69.4%[13]；術(shù)前有腎積水患者情況均有不同程度的改善；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重出血3例；雙J管、造瘺管位置異常3例。該組結(jié)果表明，通過(guò)多層螺旋CT三維重建技術(shù)能夠清楚地顯示出結(jié)石的大小、數(shù)目、形狀、位置、腎積水改善情況、術(shù)后并發(fā)癥情況及各種留置管的位置情況，能明確結(jié)石所在腎盞的位置，并能進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，對(duì)于需要再次手術(shù)治療地患者有非常重大的意義。所以當(dāng)臨床上出現(xiàn)以下情況時(shí)可以考慮進(jìn)行術(shù)后的CT檢查:①術(shù)后KUB復(fù)查顯示殘留了較大較多的結(jié)石，需要進(jìn)行二次手術(shù)治療。②在術(shù)中多通道碎石仍然無(wú)法完全清除結(jié)石，估計(jì)殘留結(jié)石較多，需要進(jìn)行第二次手術(shù)。③術(shù)前檢查提示同時(shí)存在有陰性結(jié)石，術(shù)后了解腎內(nèi)及輸尿管內(nèi)是否有陰性結(jié)石殘留。④術(shù)后進(jìn)行超聲檢查發(fā)現(xiàn)強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，但是KUB檢查卻未見(jiàn)殘留結(jié)石。⑤術(shù)后KUB復(fù)查未見(jiàn)殘留結(jié)石，觀察雙J管以及腎造瘺管位置正常，但是患者關(guān)閉腎造瘺管后出現(xiàn)腰脹不適。⑥腎結(jié)石術(shù)后KUB檢查未見(jiàn)殘留結(jié)石，拔除輸尿管雙J管及腎造瘺管后患者出現(xiàn)腰痛、無(wú)尿、惡心、嘔吐，腎功能進(jìn)行性惡化。在以上這些情況下采用泌尿系多層螺旋CT平掃或三維成像檢查可以對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石的術(shù)后情況做出準(zhǔn)確清楚的診斷，對(duì)臨床了解病情及決定下一步治療具有重要的指導(dǎo)性意義。

綜上所述，術(shù)前通過(guò)MSCT三維成像技術(shù)檢查能夠準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)結(jié)石，明確其大小、形態(tài)、范圍、位置、與腎盂腎盞的關(guān)系以及與周圍組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，以便于臨床醫(yī)生選擇合適的穿刺部位、進(jìn)針角度及準(zhǔn)確的建立通道，提高手術(shù)安全性，確保手術(shù)成功率；術(shù)后通過(guò)MSCT復(fù)查可以清晰觀察結(jié)石殘留情況、腎積水改善情況、術(shù)后并發(fā)癥情況及雙J管、造瘺管位置情況等，有利于指導(dǎo)臨床的下一步治療。MSCT三維成像技術(shù)為臨床提供準(zhǔn)確、清晰、可靠、實(shí)用價(jià)值高的圖像，是一種安全、非侵入性且具有保護(hù)腎臟功能的成像技術(shù)。