王東巖，矯夢璐，馮麗媛，何 雷，楊海永，張博洋

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;3.連云港市中醫(yī)院，江蘇 連云港 222004；4.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

2018年9月國際阿爾茨海默病協(xié)會在其官網(wǎng)上發(fā)布了《2018年世界阿爾茨海默病報告》，其中報道了目前全球癡呆人數(shù)已達5 000萬人，預(yù)計在2050年將達到1.52億人。血管性癡呆(Vascular dementia,VD)是第二常見的癡呆亞型，發(fā)病率僅低于阿爾茨海默病(Alzheimer disease,AD)。VD是由于腦血管病變所引發(fā)的腦功能認知區(qū)域發(fā)生低灌注，從而導(dǎo)致認知功能障礙，以認知功能障礙及相關(guān)腦血管的神經(jīng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)[1]。隨著社會老齡化的發(fā)展趨勢，腦血管疾病的發(fā)病率不斷升高，這也使得VD的發(fā)病率隨之增長。近年來，針灸廣泛應(yīng)用到VD的治療中，特別是電針療法。近年來有關(guān)電針治療VD的實驗研究越來越多，已取得了較大的進展，現(xiàn)將電針治療VD的作用機制研究綜述如下。

1 中醫(yī)對VD的認識

VD在中醫(yī)學(xué)中并無專門的病名，但一直都記載著相似的病證，在《靈樞》中就提到過：血并于上，氣并于下，亂而善忘；現(xiàn)在一般將VD歸屬于“呆病”“癡呆”“善忘”等范疇。歷代醫(yī)家對VD的病因病機都有著不同的認識，早在《靈樞·海論》中就有記載:“髓海不足，腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩暈，目無所視，懈怠安臥”，《雜病源流犀燭·中風》中更是指出:“中風后，善忘”，說明在古代已經(jīng)認識到VD的發(fā)病與中風有著密切的關(guān)系。癡呆為本虛標實之證，虛者多為腦髓空虛，氣血羸弱；實者痰濁蒙竅或瘀阻腦絡(luò)或心肝火旺，癡呆病位在腦，且與心、肝、脾和腎相關(guān)，VD的病因病機為髓海不足、腦失所養(yǎng)；或臟腑功能受損，全身氣機運行不暢，導(dǎo)致氣、火、痰及瘀諸實邪內(nèi)阻，邪氣上擾清竅發(fā)為本病。目前關(guān)于VD的辨證分型最權(quán)威的標準來自1997年田金洲等[2]研究制定的《血管性癡呆的診斷、辨證及療效標準(SDSVD)》，包含了VD的中醫(yī)辨證量表，并將VD分成了7個中醫(yī)證型：實證為痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)、肝陽上亢、熱毒內(nèi)盛和腑滯濁留；虛證為腎精虧虛、氣血虧虛。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對VD的認識

目前多將VD的主要病理機制歸為以下幾個方面：①多發(fā)梗死性癡呆；②腦內(nèi)小血管病變；③要害部位腦梗死導(dǎo)致的癡呆；④出血性癡呆；⑤血管病變，如腦淀粉樣血管?。虎奁渌蛉绲凸嘧⑿园V呆、遺傳血管病變等[3]。2014年國際腦血管性行為與認知障礙學(xué)會提出了血管性認知障礙(Vascular cognitive disorders,VCDs)這一概念，除了腦血管病變外，還包括心臟病變、顱外大血管病變，這些疾病所導(dǎo)致顱內(nèi)腦血管灌流異常都有可能造成認知功能的損害，更好地描述了這一包含不同程度和功能失常的綜合征[4]。VD的危險因素尚未明確，一般認為主要的危險因素是腦卒中，有研究[5]發(fā)現(xiàn)30%的卒中患者出現(xiàn)認知障礙，控制腦卒中的危險因素如高血壓、高脂血癥、房顫、冠狀動脈疾病和吸煙等，可降低VD的發(fā)病率。VD多為慢性起病，一般在腦血管病發(fā)病后3個月內(nèi)出現(xiàn)，以遺忘近事為主要臨床表現(xiàn)，遠期記憶力一般正常。除此之外還伴有情緒不良的表現(xiàn)，如抑郁、易激惹和淡漠等。同時還會影響工作生活能力，但人格相對保留。病情多為階梯狀進展，反復(fù)發(fā)作后出現(xiàn)智能障礙。

3 針灸干預(yù)VD的機制

3.1 抑制神經(jīng)細胞凋亡，保護神經(jīng)元

細胞凋亡是在外界生理或病理條件影響下進行的程序化基因調(diào)控的細胞死亡。細胞凋亡和細胞增殖一樣，維持生與死的動態(tài)平衡，保證了細胞向特定靶組織、器官表型分化，構(gòu)建成熟機體，維持正常的生理活動。但當細胞凋亡通路發(fā)生錯誤時，會引起疾病的發(fā)生，腦組織的缺血、缺氧會引起神經(jīng)元的損傷、死亡，神經(jīng)細胞的凋亡是其病理改變的重要原因之一，有研究發(fā)現(xiàn)[6]VD大鼠海馬神經(jīng)元凋亡可能是影響VD的病理基礎(chǔ)，故與VD的發(fā)生有著密切關(guān)系。細胞凋亡與相關(guān)的凋亡基因表達和凋亡蛋白有關(guān)[7]。Bcl-2是一種抑制凋亡蛋白，Bax是一種促凋亡蛋白，互為一對拮抗蛋白，Bcl/Bax兩者的相對濃度煩勞細胞凋亡的調(diào)控水平，若降低則表示細胞凋亡的激活。陳英華等[8]對VD大鼠的四神聰及風池進行電針治療，并分別在治療的第7、14、21天3個不同時間點觀察大鼠海馬區(qū)Bcl-2和Bax陽性細胞數(shù)，發(fā)現(xiàn)兩者呈減少趨勢，兩者細胞表達數(shù)都明顯減少。胡新穎[9]研究發(fā)現(xiàn)VD大鼠經(jīng)過電項針治療后，海馬組織內(nèi)Bcl-2蛋白的表達明顯減少，Bax蛋白的表達明顯增加，Bcl-2/Bax明顯降低，使得神經(jīng)元凋亡指數(shù)下降，抑制了神經(jīng)元凋亡的發(fā)生，并且選用疏波要優(yōu)于密波，同時研究還發(fā)現(xiàn)電項針降低了海馬組織中LC3-II/LC3-I比值，Beclin1蛋白表達減少，p62蛋白表達增加，從而抑制了神經(jīng)元的過度自噬作用。電項針還可能通過上調(diào)VD大鼠海馬組織中PI3K9、p-AKT及p-mTOR蛋白表達，使得PI3K/AKT/mTOR信號通路的活性增強，調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)元的凋亡及自噬，減輕神經(jīng)元的損傷，達到恢復(fù)認知功能的作用。除此之外，殷紅彪[10]研究發(fā)現(xiàn)電針井穴能抑制p38MAPK的表達，p38MAPK通路參與細胞發(fā)育、生長和分化凋亡的過程，p38MAPK信號的激活可引起海馬神經(jīng)突觸的可塑性損傷，導(dǎo)致神經(jīng)細胞的死亡，造成認知、記憶功能的損傷，電針治療可能通過抑制p38MAPK信號通路，減少神經(jīng)元細胞凋亡，提高了VD大鼠的學(xué)習記憶能力。

3.2 促進血管再生

VD發(fā)生后，腦缺血使得供血不足，但在損傷部位形成新的側(cè)枝血管改善缺血部位的血液供應(yīng)，增加腦血流量，促進損傷血管網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的修復(fù)和神經(jīng)功能的恢復(fù)。血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)具有促進內(nèi)皮細胞增生、血管再生的作用。而且VEGF參與了腦損傷的病理過程，即可促進血管再生，還可改善局部腦缺血引起的神經(jīng)損害，起到神經(jīng)保護的作用，是血管再生過程中的主要因子[11]。王儲蓄[12]選擇電針督脈組穴的方法治療VD大鼠，觀察了其對VEGF及其受體fms樣酪氨酸激酶-1(Flt-1)、血管內(nèi)皮細胞生長因子受體2(VEGF2/Flk-1)表達的影響，血管再生是VEGF通過與其受體共同作用完成的，實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)VEGFmRNA及Flt-1mRNA、Flk-1mRNA表達明顯升高，得到結(jié)論電針督脈組穴可能通過調(diào)節(jié)VEGF及其受體Flt-1、Flk-1mRNA在腦內(nèi)的信號表達，促進損傷部位海馬的血管再生，使得腦內(nèi)神經(jīng)損傷得到修復(fù)，改善VD大鼠的認知障礙。唐旭晨研究[13]中以高血壓相關(guān)VD模型大鼠為研究對象，選取百會、神庭、風池及曲池進行電針治療，結(jié)果顯示電項針療法的降壓作用療效確切，并與時間呈一定的正相關(guān)性，學(xué)習能力改善，在酶聯(lián)免疫分析試驗中，檢測到VEGF濃度提升較為明顯，說明電項針療法可促進血管再生。VEGF具有增強血管通透性、促進血管增生的作用[14]，在神經(jīng)元及星型膠質(zhì)細胞中均存在VEGF及其受體的表達，保護并起到營養(yǎng)神經(jīng)元的作用，促進神經(jīng)元及軸突的生長[15]，有益于血管再生和保護神經(jīng)系統(tǒng)。

3.3 對自由基系統(tǒng)的影響

自由基包括氧自由基和非氧自由基，氧自由基占主導(dǎo)地位，氧自由基的氧化攻擊作用會造成組織脂質(zhì)過氧化損傷，產(chǎn)生對神經(jīng)元、腦蛋白質(zhì)有毒性的過氧化物，造成細胞死亡，是腦缺血再灌注損傷的重要機理之一[16]。

3.3.1 提高超氧化物歧化酶活性及降低丙二醛表達 丙二醛(Malondialdehyde,MDA)是脂質(zhì)過氧化作用的主要降解產(chǎn)物，反映了組織中氧自由基含量和脂質(zhì)過氧化程度，間接反映了自由基對組織的破壞程度，從而成為衡量腦缺血再灌注損傷的重要指標。超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)是一種可抵御氧自由基過氧化損傷的抗氧化酶，同時有清除自由基的能力，能推動超氧陰離子氧化，降低其細胞毒性以保護細胞膜，SOD的活性與體內(nèi)的過氧化物含量呈反比，故SOD的活性反應(yīng)機體清除自由基保護組織細胞的能力。在慢性低灌注損傷的腦組織中，氧自由基受損，表現(xiàn)為SOD活性下降，MDA含量上升，所以提高SOD活性、降低MDA的表達，對于研究VD的發(fā)病機制和針刺的治療作用都是必要的。張麗欣[17]在研究中發(fā)現(xiàn)接受電針治療的VD小鼠腦組織中MDA含量降低、SOD活性提高，且優(yōu)于模型組及尼莫地平組，表明電針具有清除自由基的作用，提高了機體抗氧化能力，減輕了自由基對神經(jīng)系統(tǒng)的傷害。劉曉紅[18]的研究同樣證實了這一點，在這基礎(chǔ)上還比較了2 Hz、2/80 Hz及80 Hz 3組不同頻率電針對VD小鼠療效的影響，研究發(fā)現(xiàn)各組治療均可提高SOD活性、降低MDA含量，其中2/80 Hz電針組作用最為突出，VD小鼠認知功能恢復(fù)最佳。

3.3.2 調(diào)節(jié)一氧化氮的表達 一氧化氮(Nitric oxide,NO)是體內(nèi)重要氣體信息分子，中樞系統(tǒng)內(nèi)NO主要是一氧化氮合酶(Nitric oxide synthase，NOS)催化L-精氨酸的胍基末端原子與氧結(jié)合，NO對腦缺血起到正負兩方面的作用，一般認為，NO的合成在腦缺血初期可使腦血管擴張，增加腦血流，抗血小板聚集，抗血栓形成，起到腦保護的作用，但到腦缺血中后期，NO的過度釋放卻會產(chǎn)生細胞毒素作用[19]。閆兵[20]采用4-血管阻斷法制備模型，應(yīng)用硝酸還原酶法測定大鼠腦內(nèi)NO的含量，選取頭部百會穴及背俞穴膈俞穴、脾俞穴和腎俞穴，進行頻率為150 Hz的連續(xù)波電針治療，治療后發(fā)現(xiàn)大腦皮層NO含量明顯下降，研究發(fā)現(xiàn)電針能逆轉(zhuǎn)大腦缺血性損傷后期NO的升高，減少NO的生成，保護神經(jīng)元，并可能參與了LTP的調(diào)節(jié)過程，改善學(xué)習記憶能力。錢善軍等[21]研究發(fā)現(xiàn)電針能夠促進內(nèi)皮細胞的增殖、分化，升高血清NO和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的水平，促進了腦微血管新生，改善神經(jīng)功能缺損障礙，提高學(xué)習記憶能力。在缺血缺氧時，NOS被激活，生成大量有毒性的NO，影響海馬神經(jīng)元的凋亡，是VD發(fā)生的病理基礎(chǔ)之一，電針能減少缺血缺氧損傷的腦組織生成NO，從而保護神經(jīng)元、降低VD的發(fā)病幾率[22]。

3.4 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放

乙酰膽堿(Acetylcholine, Ach)是一種廣泛分布在神經(jīng)系統(tǒng)中的重要的神經(jīng)遞質(zhì)，對中樞神經(jīng)元既產(chǎn)生興奮，又可對其抑制，從而在學(xué)習記憶方面發(fā)揮重要作用。Ach是在膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶(Choline-acetyltransferase, ChAt)催化下，由膽堿和乙酰輔酶合成，兩者共同維持Ach的平衡，所以乙酰膽堿酯酶(Acetylcholinesterase, AchE)間接反映Ach的含量。VD大鼠腦內(nèi)Ach、ChAt的下降與認知障礙程度呈正相關(guān)[23]。樊爽[24]研究發(fā)現(xiàn)當VD大鼠出現(xiàn)學(xué)習記憶障礙時，AchE的活性升高，電針百會、風府后，AchE的活性明顯降低，而學(xué)習記憶障礙也有所改善。高康等[25]采用正負交替方波電針VD大鼠兩側(cè)涌泉和中沖，發(fā)現(xiàn)大鼠腦組織和血清內(nèi)AchE活性下降，調(diào)節(jié)了膽堿能遞質(zhì)的釋放,學(xué)習記憶障礙得到改善。

單胺類神經(jīng)遞質(zhì)是腦內(nèi)與認知功能相關(guān)的重要神經(jīng)遞質(zhì)，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量的下降會影響到VD的智能障礙[26]。單胺類神經(jīng)遞質(zhì)主要包括去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)、多巴胺(Dopaninke,DA)和5-羥色胺(5-Hydroxytrypamine,5-HT)。NE主要分布在黑質(zhì)-紋狀體，能作為獨立神經(jīng)遞質(zhì)進行神經(jīng)活動，與記憶功能關(guān)系緊密，能修復(fù)中期空間記憶和前后關(guān)系。DA參與完成精細動作、正常姿勢維持，控訴隨意和半隨意動作，并影響精神活動。海馬上的5-HT神經(jīng)元通過其受體，調(diào)控靶細胞的興奮和抑制，以調(diào)節(jié)學(xué)習記憶功能，還能與Ach、γ-氨基丁酸和腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)相互作用，共同調(diào)節(jié)認知、記憶、學(xué)習和情感等功能[27]。張秀景[28]觀察了電針對VD小鼠海馬單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的影響，研究發(fā)現(xiàn)電針可提高海馬NE、DA和5-HT的含量，表明電針可改善因缺血再灌注所致的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂，可能因此改善VD小鼠的認知障礙。

谷氨酸(Glutamate,Glu)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要的興奮性遞質(zhì)之一，且分布廣、含量高，參與學(xué)習記憶功能，特別是對長時程的增強和抑制。近些年研究發(fā)現(xiàn)Glu的過度釋放會造成鈣超載，濃度過高會對神經(jīng)元產(chǎn)生毒性傷害，損傷甚至致使神經(jīng)元死亡，這也是導(dǎo)致腦缺血再灌注損傷的重要致病因素[29-30]。張茜等[31]電針大椎、百會和雙側(cè)后三里、膈俞，連續(xù)治療15 d后，采用分光光度計法檢測海馬組織Glu及Ca2+含量，發(fā)現(xiàn)兩者含量都有顯著升高，得到結(jié)論電針可能通過抑制Glu的神經(jīng)興奮毒性，減少細胞內(nèi)Ca2+含量，拮抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低神經(jīng)細胞的損傷程度，產(chǎn)生神經(jīng)保護作用以實現(xiàn)VD大鼠學(xué)習記憶能力的提高。

3.5 減輕炎性反應(yīng)

炎性反應(yīng)是慢性腦缺血主要的病理學(xué)改變之一，有研究證實，慢性腦缺血可使VD患者血漿和腦脊液中的炎性因子水平升高[32]。IL-1β和TNF-α等炎性細胞因子參與了腦缺血后機體的免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)，這些炎性因子的過度表達，造成神經(jīng)元的損傷，加快細胞的凋亡。研究發(fā)現(xiàn)[33]，選取VD大鼠左右四神聰、雙側(cè)風池，并進行電針治療，會使大鼠血清內(nèi)的IL-1β和TNF-α降低，大鼠的水迷宮實驗結(jié)果和空間探索實驗穿越平臺次數(shù)與治療前相比都有明顯的提升，學(xué)習記憶成績改善明顯。相反，如果選用IL-1β抗體和TNF-α抗體對腦缺血進行干預(yù)，病灶可以縮小，從而改善神經(jīng)功能缺損障礙。

4 小結(jié)

電針療法以中醫(yī)辨證論治及經(jīng)絡(luò)腧穴理論為指導(dǎo)，具有療效顯著、副作用小和安全方便等優(yōu)點，和單純針刺相比可控性更高，是臨床上治療VD行之有效的療法。以電針治療VD的臨床療效為基礎(chǔ)，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)從動物行為學(xué)、組織形態(tài)學(xué)和分子生物等多個方面開展了越來越多的實驗研究，以揭示其作用機制，從細胞凋亡、血管再生、自由基、神經(jīng)遞質(zhì)和炎性反應(yīng)等多個方面進行研究。研究對機理的闡述尚不夠深入,實驗指標存在一定的片面性，一部分只針對某方面解釋機制，一部分雖選取了多個方面，但在研究及闡述上僅是每方面獨立完成將其疊加。VD的發(fā)病機制尚未完全清楚，研究時應(yīng)考慮各指標之間是否有相關(guān)性，各因素之間是否相互作用，探究其相關(guān)性及協(xié)同性，進行綜合評價。VD的發(fā)病大多與高血壓、高血脂和糖尿病等因素有關(guān)，這些因素是否與發(fā)病機制相關(guān)，目前有關(guān)VD合并他病的研究較少，這也是今后實驗研究中的重要方向之一。對于VD研究多集中在中晚期，電針預(yù)處理防治VD的研究較少。已有研究發(fā)現(xiàn)卒中后3個月～1年認知障礙的發(fā)病率在21%～70%，由于血管性疾病具有一定的可調(diào)控性，提前進行干預(yù)將避免發(fā)展到不可逆的晚期階段[4]，因此對于電針防治VD的機制研究有著重要的意義。