王桂春 智冰清 王娟 孔曄宏 閆艷芳

胰十二指腸切除術(shù)(LPD)適用于胰頭癌、壺腹部癌、膽道惡性腫瘤侵及胰十二指腸區(qū)、十二指腸及胰腺的損傷、胃結(jié)腸腫瘤侵及胰十二指腸區(qū)、慢性胰腺炎，還有胰頭部的少見腫瘤或疾病。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreatico duo-denectomy,LPD)日益成熟開展。由于肝膽胰腺解剖關(guān)系復(fù)雜，位置較深，手術(shù)需要消化道重建，吻合口較多，是國內(nèi)外公認(rèn)的難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多的手術(shù)[1]。因此，提高圍手術(shù)期健康教育知曉率，明確患者參與健康教育的重要性，有利于患者彌補(bǔ)圍手術(shù)期護(hù)理知識的空白，掌握術(shù)前術(shù)后配合要點(diǎn)，可提高活動(dòng)依從性，有效促進(jìn)患者早期康復(fù)[2]，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。由于患者文化水平參差不齊，理解能力有很大差異，傳統(tǒng)健康教育模式效果不佳[3]。近年來，網(wǎng)絡(luò)空間的飛速發(fā)展，智能手機(jī)的廣泛普及，微信掃碼的廣泛應(yīng)用，多媒體視頻的精彩多樣化，同樣也為護(hù)理管理提供了快捷、便利條件?？墒箤W(xué)習(xí)者通過移動(dòng)、智能設(shè)備和無線通信網(wǎng)絡(luò)獲取教育信息、教育資源和教育服務(wù)，并且可隨時(shí)進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)[4,5]。為此，在加速康復(fù)理念下，我科將圍手術(shù)期相關(guān)知識、護(hù)理注意事項(xiàng)制作成多媒體視頻，并生成相對應(yīng)的二維碼。利用微信掃碼功能，掃二維碼觀看宣教視頻，應(yīng)用于LPD圍手術(shù)期健康教育中，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院成功實(shí)施腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的160例患者作為研究對象。所有患者按照入院時(shí)間段分為對照組和觀察組。2018年3月至2019年1月入院的患者為對照組，2019年2～12月入院的患者為觀察組，每組80例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究遵循倫理學(xué)原則并經(jīng)本院倫理委員會討論批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書，且自愿參與本次研究。見表1。

表1 2組LPD患者一般資料比較 n=80

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿加入此項(xiàng)研究的患者；(2)意識清醒、智力正常、具有視聽能力、語言溝通順利的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕加入此項(xiàng)研究的患者；(2)伴有精神疾病、視聽缺陷、語言認(rèn)知理解功能障礙的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組采用常規(guī)健康教育，遵循加速康復(fù)理念，由責(zé)任護(hù)士在患者術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行相關(guān)知識的宣教，健康教育的方式主要為口頭宣教和科室自制宣傳冊。健康教育的內(nèi)容包括：①術(shù)前戒煙戒酒，有效地深呼吸及咳嗽咳痰方法，床上翻身、床上排尿排便方法，下肢活動(dòng)操的步驟；②告知早期活動(dòng)能促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生；術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)機(jī)、活動(dòng)方法、活動(dòng)程度及注意事項(xiàng)。③告知患者配合護(hù)士進(jìn)行疼痛評估，采用早期聯(lián)合預(yù)防鎮(zhèn)痛措施，指導(dǎo)阿片類鎮(zhèn)痛藥物常見不良反應(yīng)及對癥處理措施；④術(shù)前置胃管及尿管目的、方法及配合要點(diǎn)，術(shù)后拔除指征及配合要點(diǎn)；⑤術(shù)后傷口腹帶包扎目的及方法，留置引流管注意事項(xiàng)；⑥術(shù)后進(jìn)行有效的功能鍛煉包括深呼吸、有效咳嗽咳痰、下肢活動(dòng)操并進(jìn)行評價(jià)；⑦術(shù)后飲食指導(dǎo)及注意事項(xiàng)；⑧安全的管理，告知患者防壓瘡、跌倒、墜床、燙傷、導(dǎo)管滑脫等預(yù)防措施。

1.3.2 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上對患者實(shí)施多媒體視頻健康教育，利用微信平臺掃描二維碼觀看視頻資料,具體步驟:①成立視頻制作小組，由5名成員組成，其中護(hù)士長為組長，負(fù)責(zé)小組視頻制作的整體規(guī)劃與指導(dǎo)，組員4名，3名負(fù)責(zé)錄制多媒體宣教視頻并后期剪輯制作，1名護(hù)士負(fù)責(zé)收集資料。②以傳統(tǒng)的健康宣教內(nèi)容為依據(jù)，分別將圍手術(shù)期不同時(shí)期宣教內(nèi)容以模仿或?qū)嶋H操作拍攝，制作成獨(dú)立的視頻片段，圖文并茂的進(jìn)行講解，主要有術(shù)前操作(置胃管、置尿管、灌腸等)配合要點(diǎn)、術(shù)后功能鍛煉宣教、術(shù)后飲食宣教、下肢活動(dòng)操做法、腹腔引流管健康教育、術(shù)后臥位護(hù)理、防跌倒墜床健康教育、電子鎮(zhèn)痛泵健康教育等。將視頻宣教內(nèi)容分別生成二維碼，制作二維碼展板，懸掛于病區(qū)及各病室宣教欄內(nèi)。③患者入院后，首先由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行口頭或書面宣教后，教給患者及家屬利用微信掃一掃二維碼，可根據(jù)患者的需要選擇性地反復(fù)觀看視頻，直至理解并掌握，并由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行效果評價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 LPD患者對圍手術(shù)期健康教育知識知曉率及健康教育工作滿意度。健康教育知識知曉率使用科室自行設(shè)計(jì)的LPD圍手術(shù)期健康教育調(diào)查問卷,分為優(yōu)、良和差3個(gè)等級：理解并掌握、復(fù)述或模仿健康教育內(nèi)容>85%為優(yōu)；理解并掌握、復(fù)述或模仿健康教育內(nèi)容的51%～84%為良；理解并掌握、復(fù)述或模仿健康教育內(nèi)容≤50%為差。設(shè)定專人分別在術(shù)前1 d下午下班前，術(shù)后第3天進(jìn)行調(diào)查評價(jià)。健康教育工作滿意度采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表對2組患者在出院前進(jìn)行滿意度的調(diào)查比較，滿意度分為非常滿意、滿意及不滿意3個(gè)等級，護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2 患者自我護(hù)理管理能力評定。包括術(shù)后正確臥位、活動(dòng)、術(shù)后傷口和引流管以及功能鍛煉，其中功能鍛煉包含深呼吸、有效咳嗽咳痰、下肢活動(dòng)操的完成程度。均由指定護(hù)士在患者術(shù)后第3天進(jìn)行評價(jià)。

1.4.3 相關(guān)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=深靜脈血栓、肺部感染、墜床/跌倒、壓力性損傷、導(dǎo)管滑脫例數(shù)總和/總例數(shù)×100。

2 結(jié)果

2.1 2組LPD圍手術(shù)期健康教育知識知曉率及健康教育滿意度比較 觀察組患者對圍手術(shù)期相關(guān)知識掌握情況、對護(hù)士健康教育節(jié)節(jié)勝利滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者LPD圍手術(shù)期健康教育知識知曉率及滿意度比較 n=80,例(%)

2.2 2組患者自我護(hù)理管理能力評定比較 觀察組患者自我護(hù)理管理能力高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者自我護(hù)理管理能力評定比較 n=80,例(%)

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(3.25%)明顯低于對照組(11.25%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=80，例

3 討論

由于膽總管下段、胰腺區(qū)及十二指腸區(qū)域解剖復(fù)雜,切除后還需要復(fù)雜的消化道重建,因此腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)是普外科難度最大的手術(shù)之一，是外科醫(yī)生心目中的“珠峰”[1]。LPD手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，難度大，對于患者來說也面臨極大的挑戰(zhàn)。做好圍手術(shù)期健康教育，使患者理解并掌握圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，積極主動(dòng)參與，對患者預(yù)后影響甚大。加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)已達(dá)成共識，廣泛融合入外科學(xué)[6]，幫助患者早期康復(fù)。健康教育是通過信息傳播和行為干預(yù),給人們樹立健康意識、掌握醫(yī)療衛(wèi)生保健知識,促使其改變不良的健康生活方式和行為習(xí)慣為目的而進(jìn)行的一種宣教和干預(yù)過程[7]。在網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)的現(xiàn)代社會，智能手機(jī)成為人們獲取健康教育知識的主要途徑[8]，因此，在加速康復(fù)理念下，制作LPD宣教多媒體視頻課件，利用手機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺觀看，省時(shí)便捷為患者提供全面健康宣教內(nèi)容，有利于LPD患者早期康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組LPD圍手術(shù)期健康教育知識知曉率及健康教育滿意度明顯高于對照組(P< 0.05)。傳統(tǒng)的健康教育方法主要是口頭及書面宣教材料，形式單一呆板，不能有效地吸引患者的學(xué)習(xí)興趣，患者通常只是膚淺地了解，不能真正掌握，尤其是功能鍛煉不能有效做到位，而護(hù)士工作繁忙，很難做到隨時(shí)細(xì)致的講解示范，年齡、文化程度也會影響患者和家屬的理解和接收程度，會出現(xiàn)不同家屬反復(fù)詢問，護(hù)士反復(fù)回答同一問題的情形，宣教效果較差[9],也進(jìn)一步加重了護(hù)士的工作任務(wù)，甚至?xí)绊懽o(hù)患關(guān)系。羅一平[10]報(bào)道，人類獲得信息83%來源于視覺，能夠記住70%看到的內(nèi)容。而多媒體視頻內(nèi)容全面、語言規(guī)范、直觀性強(qiáng)、視聽兼?zhèn)?，講解生動(dòng)直接，能夠有效調(diào)動(dòng)患者及家屬學(xué)習(xí)掌握的積極性[11,12]。LPD大手術(shù)圍手術(shù)期健康教育內(nèi)容涉及方面廣，不易記憶或記憶不全，科室自行制作多媒體視頻課件，緊密結(jié)合快速康復(fù)理念，使教育內(nèi)容變得生動(dòng)、形象、直觀、易于理解記憶，也統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化了健康教育內(nèi)容，患者和家屬針對性地反復(fù)觀看，提高了健康教育知曉率及執(zhí)行率，減輕了護(hù)士工作負(fù)擔(dān)。同時(shí)利用多媒體宣教，通過視頻觀看功能鍛煉的動(dòng)作，護(hù)士能與患者形成愉悅地交流氣氛，增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，患者對所需護(hù)理知識獲取及時(shí)與充實(shí)，滿足需求，提高了健康教育滿意度。

LPD圍手術(shù)期護(hù)理管理不僅指醫(yī)護(hù)人員，患者主動(dòng)參與，成為主體，醫(yī)患共同合作，才能促進(jìn)患者早期康復(fù)。本研究將圍手術(shù)期臥位、活動(dòng)、術(shù)后傷口和引流管以及功能鍛煉注意事項(xiàng)，在傳統(tǒng)健康教育的基礎(chǔ)上，通過多媒體視頻強(qiáng)化學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效果。結(jié)果顯示多媒體健康教育很大程度地提高了患者自我護(hù)理管理能力，使患者成為管理主體，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

LPD手術(shù)創(chuàng)傷范圍大、需要切除的或部分切除的器官較多、手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[13,14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.25%明顯低于對照組的11.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究將深呼吸、有效咳嗽咳痰、下肢活動(dòng)操、床上翻身、下床活動(dòng)規(guī)范、防跌倒/墜床、防壓瘡、防止管路滑脫等圍手術(shù)期注意事項(xiàng)和方法分別制作成視頻片段，通過手機(jī)可選擇性地反復(fù)觀看，提高了患者依從性，幫助患者樹立安全意識，鼓勵(lì)患者參與安全管理[15]，減少術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在面臨多器官切除多吻合口這樣高風(fēng)險(xiǎn)高并發(fā)癥的LPD大手術(shù)時(shí)，患者及家屬的心理壓力及知識上的渴求顯得尤為突出。因此在加速康復(fù)外科學(xué)的理念下，采用微信掃碼視頻健康教育對LPD患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，促使患者積極主動(dòng)參與，可增強(qiáng)健康教育效果，提高患者自我管理能力，減少護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)，提高患者滿意度，值得在臨床上推廣。