凌泉 陳勇 李斌飛 楊源鋒 陳郡興

輸液港是一種操作簡(jiǎn)便、舒適度高的中心靜脈管道，留置時(shí)間較長(zhǎng)，且感染風(fēng)險(xiǎn)低。但有報(bào)道稱(chēng)指出[1]，輸液港也會(huì)出現(xiàn)一定并發(fā)癥，其中以纖維蛋白鞘形成最常見(jiàn)，多發(fā)生于術(shù)后1～7 d內(nèi)，發(fā)生率35%～100%。纖維蛋白鞘是一種膜狀物，由細(xì)胞及非細(xì)胞成分組成，包裹于靜脈導(dǎo)管表面，不僅會(huì)造成非計(jì)劃拔管，也會(huì)增加感染、血栓形成、肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。研究認(rèn)為，纖維蛋白鞘形成與血管內(nèi)皮損傷、高凝及血流瘀滯等原因有關(guān)[2]，故檢測(cè)血管內(nèi)徑及血流變化，可對(duì)輸液港纖維蛋白鞘形成的預(yù)測(cè)提供有效參考信息。本研究通過(guò)回顧我院經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港的腫瘤患者術(shù)后顯微蛋白鞘形成情況，分析超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查與腫瘤患者輸液港纖維蛋白鞘形成的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2019年2月于本院進(jìn)行頸內(nèi)靜脈植入輸液港的腫瘤患者100例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港；(3)腫瘤患者；(4)我科經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師采取相同的標(biāo)準(zhǔn)植入流程，經(jīng)超聲引導(dǎo)下一次穿刺成功；(5)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在出血性或血栓性疾病者；(2)非纖維蛋白鞘形成所致導(dǎo)管功能異常者。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法 (1)超聲檢查：分別于術(shù)前24 h與術(shù)后1周進(jìn)行超聲檢查，測(cè)量頸內(nèi)靜脈穿刺處?kù)o脈血管的管徑與血流速度。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：分別于術(shù)前24 h與術(shù)后1周采集外周靜脈血5 ml，3 000 r/min速度下離心15 min，留取血清，采用ELISA法測(cè)定血清DD、vWF。(3)纖維蛋白鞘形成的判定：于術(shù)后3個(gè)月以超聲聯(lián)合C臂下導(dǎo)管造影對(duì)患者輸液港纖維蛋白鞘形成情況進(jìn)行判定。判定標(biāo)準(zhǔn)：可見(jiàn)導(dǎo)管周?chē)鷩@致密袖狀套。將因纖維蛋白鞘形成造成的導(dǎo)管功能異常納入觀察組，其余患者納入對(duì)照組，比較2組患者超聲檢查結(jié)果(血管內(nèi)徑與血流速度)與血清DD、vWF水平，并采用Spearman相關(guān)分析確定纖維蛋白鞘形成與上述指標(biāo)的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 100例患者中，其中男63例，女37例；年齡26～66歲，平均年齡(52.14±5.54)歲；原發(fā)?。悍伟?6例、惡性淋巴瘤25例、胃癌28例、大腸癌31例。共37例患者于術(shù)后3個(gè)月行超聲聯(lián)合C臂下導(dǎo)管造影證實(shí)為纖維蛋白鞘形成，發(fā)生率37%(37/100)。最終納入觀察組37例，對(duì)照組63例。2組患者一般資料。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組超聲檢查結(jié)果比較 2組術(shù)前24 h血管內(nèi)徑與血流速度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后1周血管內(nèi)徑與血流速度較術(shù)前24 h減小(P<0.05)，對(duì)照組無(wú)明顯變化(P>0.05)。觀察組術(shù)后1周血管內(nèi)徑與血流速度低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者血管內(nèi)徑、血流速度比較

2.3 2組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 2組術(shù)前24 h的DD與vWF的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后1周DD、vWF較術(shù)前24 h增大(P<0.05)，對(duì)照組無(wú)明顯變化(P>0.05)。觀察組術(shù)后1周DD與vWF高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者血清DD、vWF比較

2.4 纖維蛋白鞘形成與超聲檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的相關(guān)性分析 術(shù)前24 h的血管內(nèi)徑、血流速度、DD、vWF與纖維蛋白鞘形成之間無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)；術(shù)后1周血管內(nèi)徑、血流速度與纖維蛋白鞘形成之間呈明顯負(fù)相關(guān)，DD、vWF與纖維蛋白鞘形成之間呈明顯正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 纖維蛋白鞘形成與超聲檢查及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的相關(guān)性分析

3 討論

纖維蛋白鞘形成的進(jìn)展情況具有較大的個(gè)體差異，部分患者僅形成局限纖維蛋白鞘形成，不會(huì)造成導(dǎo)管完全封閉，且進(jìn)展非常緩慢，基本不會(huì)對(duì)輸液港造成影響。而完全性纖維蛋白鞘形成則會(huì)圍繞導(dǎo)管形成致密袖狀套，不僅會(huì)引起回抽困難、輸液速度減慢甚至導(dǎo)管梗阻等問(wèn)題，還會(huì)增加感染、血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)[3,4]。纖維蛋白鞘形成早期采取尿激酶封管或滴注可達(dá)到良好的溶解效果，避免導(dǎo)管異常的發(fā)生，減少非計(jì)劃拔管[5,6]。故早期預(yù)測(cè)纖維蛋白鞘形成具有重要臨床意義。由于目前纖維蛋白鞘形成的診斷等缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，靜脈造影是目前公認(rèn)的診斷方法，但多需拔管，局限性較大，目前纖維蛋白鞘形成早期的抗凝等干預(yù)措施缺乏指導(dǎo)[7]。

纖維蛋白鞘在各種類(lèi)型的中心靜脈導(dǎo)管表面均可出現(xiàn)，是引起導(dǎo)管功能障礙的重要原因[8,9]。植入式靜脈輸液港完全植入體內(nèi)由輸液座和體內(nèi)導(dǎo)管組成，纖維蛋白鞘形成縮短了輸液港自然使用壽命，造成非計(jì)劃拔管，影響腫瘤患者的治療計(jì)劃[10,11]。本研究100例腫瘤患者中纖維蛋白鞘形成發(fā)生率為37%，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果相符。對(duì)照組術(shù)前24 h與術(shù)后1周的超聲檢查結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并無(wú)明顯變化，而觀察組術(shù)后1周的血管內(nèi)徑與血流速度為(1.17±0.04)mm、(0.99±1.87)cm/s，較術(shù)前24 h減小，同時(shí)低于對(duì)照組。上述結(jié)果說(shuō)明，纖維蛋白鞘形成與患者血管內(nèi)徑與血流速度的變化有關(guān)。纖維蛋白鞘最開(kāi)始是一種網(wǎng)狀血栓，多生長(zhǎng)于導(dǎo)管插入點(diǎn)處的靜脈壁和導(dǎo)管之間，大約經(jīng)1周后轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白鞘?？山?jīng)機(jī)化與靜脈壁融為一體，引起靜脈管壁增厚與狹窄，造成管路堵塞，使血管內(nèi)徑、血流速度減小[12,13]。此外，超聲檢查與靜脈造影相比具有安全、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)性高的優(yōu)勢(shì)，采用超聲檢測(cè)患者血管內(nèi)徑、血流速度變化可在一定程度上預(yù)測(cè)纖維蛋白鞘形成。

觀察組術(shù)后1周的DD與vWF為(401.55±81.32)ng/ml、(165.48±30.24)%，較術(shù)前24 h升高，同時(shí)高于對(duì)照組。上述結(jié)果說(shuō)明，纖維蛋白鞘形成與DD、vWF存在較大相關(guān)性。vWF是一種大分子多聚蛋白，由巨核細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，主要反映血管內(nèi)皮功能。血管內(nèi)皮功能受損時(shí)，vWF會(huì)大量合成并釋放入血，促進(jìn)血小板活化，并逐漸黏附于受損內(nèi)皮下促進(jìn)膠原纖維形成，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[14,15]。DD是一種交聯(lián)纖維蛋白，主要受凝血酶的作用影響。通常機(jī)體在凝血功能進(jìn)入亢進(jìn)狀態(tài)時(shí)，DD水平會(huì)升高，可在一定程度上反映機(jī)體血栓形成[16,17]。纖維蛋白鞘形成患者的血清DD、vWF顯著高于無(wú)纖維蛋白鞘形成患者，是纖維蛋白鞘形成會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的理論支持。相關(guān)性分析結(jié)果證實(shí)，纖維蛋白鞘形成與術(shù)后1周的血管內(nèi)徑、血流速度之間呈明顯負(fù)相關(guān)，與DD、vWF呈明顯正相關(guān)(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)了血管內(nèi)徑、血流速度、DD、vWF與腫瘤頸內(nèi)靜脈植入輸液港患者的纖維蛋白鞘形成的相關(guān)性，是預(yù)測(cè)纖維蛋白鞘形成的有效指標(biāo)。加之實(shí)驗(yàn)室檢查安全、高效，故其與超聲聯(lián)合對(duì)纖維蛋白鞘形成的預(yù)測(cè)具有較大的臨床價(jià)值。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究多集中于對(duì)纖維蛋白鞘形成發(fā)生后的治療[18-20]，而本研究則驗(yàn)證了超聲聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室檢查與纖維蛋白鞘形成之間的相關(guān)性，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，為纖維蛋白鞘形成的早期診斷與干預(yù)提供有用信息，為本研究創(chuàng)新之處。

綜上所述，腫瘤經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港患者后纖維蛋白鞘形成患者的超聲與實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)前比較發(fā)生明顯變化，超聲聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室檢查在預(yù)測(cè)輸液港纖維蛋白鞘形成方面具有較大的臨床價(jià)值。