李富利 趙艷軍 于健 王一冰

急性冠脈綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死(非ST段抬高型、ST段抬高型)，是冠心病分型中病情急、病死率高的類型，并且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，對患者健康危害極大，因此早期診斷，及時有效的治療意義重大。本文檢測血漿同型半胱氨酸、血漿腦鈉肽、肌酸激酶同工酶水平在ACS患者中的表達及治療前后的變化對預后的臨床指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院2017至2019年急診科收治的ACS患者120例為觀察組，其中不穩(wěn)定型心絞痛組(UAP組)60例，男32例，女28例;年齡40～76歲，平均年齡67歲；急性心肌梗死組(AMI組)60例。其中男36例，女24例，年齡42～80歲，平均年齡69歲;所有患者符合WHO的UAP、AMI診斷標準，并按照最新指南給予標準化的治療，如藥物治療以及適宜的再灌注治療，主要包括靜脈溶栓以及經(jīng)皮選擇性冠狀動脈介入手術(shù)治療。同期健康體檢者60例作為對照組。男35例，女25例，年齡44～78歲，平均年齡68歲；3組人員年齡、性別比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有對象排除嚴重肝腎功能不全、急慢性感染性疾病、自身免疫性疾病、活動性內(nèi)臟出血、合并有血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、腦卒中。

1.2 方法

1.2.1 臨床一般資料的收集:詳細記錄患者入院后的姓名、年齡、性別，身高、體重、吸煙史、高血壓病史等臨床資料，根據(jù)身高和體重計算出患者的體質(zhì)指數(shù)，由兩名受過專業(yè)培訓的人員核對錄入信息，防止資料收集及錄入誤差。

1.2.2 生化指標的檢測:由我院專業(yè)護士采集患者入院時前臂靜脈血約5 ml，標準化治療后半個月再次采集前臂靜脈血約5 ml,由我院同一生化室進行檢驗，對標本應用貝克曼 DXC800系列全自動生化分析儀進行檢測，嚴格按標準操作規(guī)程進行,在有效時間內(nèi)定量檢測血漿同型半胱氨酸(Hcy)、血漿腦鈉肽(BNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的水平，檢測試劑為同一批次同一廠家生產(chǎn)，由上海榮盛生物技術(shù)有限公司提供。血液標本離心后取上清液，放在2℃～8℃的環(huán)境保存標本待測，采用酶聯(lián)免疫法和電化學發(fā)光法進行檢測。血Hcy的正常值參考范圍5～15 μmol/L，Hcy>15 μmol/L為升高，BNP正常值參考范圍0～100 pg/ml，BNP>100 pg/ml為升高，CK-MB正常值參考范圍0～16 U/L，CK-MB>16 U/L為升高。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 UAP組、AMI組、對照組性別比、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙、舒張壓等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；UAP組和AMI組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床一般資料比較 n=60

2.2 2組治療前Hcy、BNP、CK-MB結(jié)果比較 UAP組血漿Hcy水平為(16.75±4.38)μmol/L，AMI組血漿Hcy水平為(23.14±3.56)μmol/L，對照組中血漿Hcy水平為(6.67±0.78)μmol/L，UAP組和AMI組血漿Hcy水平均較對照組升高，且AMI組升高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。BNP和CK-MB水平結(jié)果與Hcy相同，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組Hcy、BNP、CK-MB結(jié)果比較

2.3 血漿Hcy、BNP、CK-MB水平與ACS患者病變嚴重程度的相關(guān)性 直線回歸分析顯示，血漿Hcy與BNP、CK-MB、收縮壓呈正相關(guān)(P<0.05)，與年齡、舒張壓、TC、TG、LDL-C、HDL-C 無相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 血漿Hcy與其他指標間的相關(guān)性

2.4 AMI組和UAP組治療前后Hcy、BNP、CK-MB結(jié)果比較 ACS患者AMI組和UAP組治療后與治療前比較，Hcy、BNP、CK-MB水平均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 ACS組治療前后Hcy、BNP、CK-MB結(jié)果比較

3 討論

Hcy是肌肉、肝臟等處蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，屬于含硫氨基酸，它是一種血管損傷性氨基酸， 可通過炎性反應和DNA甲基化紊亂誘導動脈粥樣硬化，通過氧化應激反應損傷血管內(nèi)皮細胞，導致血管平滑肌過度生長[1-4]，促進巨噬細胞脂質(zhì)積累，抑制膽固醇外溢，促進脂蛋白的聚集和沉淀，影響凝血和纖溶系統(tǒng)，從而參與動脈粥樣硬化的形成，與ACS的發(fā)生密切相關(guān)[5-8]。近些年研究發(fā)現(xiàn)高Hcy是新的心血管獨立危險因素之一[9,10]。本文顯示UAP組血漿Hcy水平為(16.75±4.38)μmol/L，AMI組血漿Hcy水平為(23.14±3.56)μmol/L，對照組血漿中Hcy水平為(6.67±0.78)μmol/L，UAP組和AMI組血漿Hcy水平均較對照組升高，且AMI組升高更明顯。研究還提示ACS患者血漿Hcy水平與BNP、CK-MB、收縮壓水平呈正相關(guān)，與年齡、性別構(gòu)成比、BMI、舒張壓、吸煙史等一般資料無相關(guān)性，這說明 血漿Hcy與血壓升高有關(guān)，同時Hcy也參與了心肌損傷的發(fā)生、發(fā)展過程，提示過高Hcy水平是心肌損傷乃至壞死的重要危險因素，這與文獻報道[11]一致。目前ACS嚴重威脅著中老年人的生命安全和生存質(zhì)量，發(fā)病率和病死率極高，而ACS組血漿Hcy 水平較對照組明顯增高，且隨血管病變程度加重其水平增高，提示Hcy與ACS相關(guān)，對于ACS及其嚴重程度的判斷，是一項很好的檢測指標，可作為預測因子對ACS的發(fā)生進行預測。有研究降低血清中Hcy水平后可導致心血管疾病發(fā)生率降低，下降程度與ACS病情呈正相關(guān)。所以對血清中Hcy的水平進行監(jiān)測和控制，對ACS的診治及預后意義重大。

BNP又稱B型鈉尿肽，是鈉尿肽(NP)家族中的一種。是具有調(diào)節(jié)血容量和血壓等作用的一種神經(jīng)激素。BNP在體內(nèi)主要由心室肌細胞分泌，具有排水、排鈉、舒張血管、降低血壓的作用。在健康人體內(nèi)的水平較低，當容積增加和心室壓力超負荷時，心室肌細胞分泌大量BNP，引起血漿中的BNP水平明顯升高，目前作為一項靈敏可靠的心力衰竭診斷指標[12]。當患者發(fā)生AMI后，心室肌細胞缺血缺氧，引起心肌收縮及舒張功能降低，從而心室負荷增加，導致心室肌細胞分泌大量血漿腦鈉肽，引起血液腦鈉肽水平升高。ACS患者體內(nèi)的血漿Hcy和BNP水平升高，且兩者水平高者容易在后期發(fā)生心血管事件[13-15]。因此檢測患者血中Hcy和BNP水平并給予治療對改善ACS患者預后有重要臨床意義。

肌酸激酶同工酶簡稱CK-MB，是心肌酶的一種，它是目前臨床上應用廣泛的一種心臟標志物[16,17]。對早期診斷心肌損傷較為敏感，在急性心肌壞死發(fā)生后3～8 h血液中含量升高,12～24 h到達高峰，是心肌酶中升高最早、幅度最大的一種，本文顯示ACS早期血清中肌酸激酶同工酶水平明顯高于對照組，因此肌酸激酶同工酶對ACS早期診斷具有較高的參考價值。本研究結(jié)果提示ACS患者治療后血漿Hcy、BNP和CK-MB水平均較治療前下降，這說明藥物治療可降低患者血液中的CK-MB、BNP和CK-MB水平，對改善患者預后有重要的臨床意義。

目前對血漿高Hcy導致心腦血管疾病的確切機制尚不十分明確，有研究認為高濃度Hcy可以通過使機體凝血功能異常、損傷血管內(nèi)皮細胞及抑制硫化氫生成等機制促使心腦血管疾病的發(fā)生[18]。一定劑量的維生素B6、B12、葉酸混合制劑治療可以有效降低腦卒中及嚴重血管疾病的復發(fā)率。

因為葉酸對細胞的發(fā)育和生長至關(guān)重要，認為葉酸或維生素B缺乏可導致Hcy水平升高，它參與了嘌呤和嘧啶合成所必需的單碳轉(zhuǎn)移反應。它還與鈷胺素(維生素B)共同作用，作為再甲基化周期的基本輔助因子，將同型半胱氨酸轉(zhuǎn)化為蛋氨酸。低葉酸水平可由飲食不足、遺傳易感性或藥物治療影響葉酸濃度引起。因此確定藥物干預葉酸-同型半胱氨酸-蛋氨酸通路的基本生化機制十分重要。