劉劍鋒 蒙娜 李坤 王榮霞

腰椎管狹窄癥是一種常見的由多種原因引起的椎管各徑線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根，可導致患者腰部和腿部疼痛的骨科疾病[1]。目前，開放性手術仍是治療腰椎管狹窄癥最經(jīng)典的手術方式，但開放性手術仍然存在手術創(chuàng)傷大、術中出血多、椎管干擾大和術后易出現(xiàn)并發(fā)癥等缺陷[2,3]。微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展如經(jīng)皮椎間孔鏡技術、Quatrant可擴張通道微創(chuàng)術式為治療腰椎管狹窄癥提供了新的技術，具備手術創(chuàng)傷小、術中出血少、術后并發(fā)癥少的優(yōu)勢[4,5]。然而，老年患者由于骨質纖維組織等周圍組織增生肥厚嚴重，術中組織分離困難，常常引起較多的術中出血，術后易出現(xiàn)壓迫、粘連等并發(fā)癥，影響治療效果。醫(yī)用膠原蛋白海綿已用于外科手術的術中止血，并有良好的效果，在脊柱外科開放性手術中也得到了應用[6]。本研究探究醫(yī)用膠原蛋白海綿在Quadrant可擴張管通道技術治療腰椎管狹窄癥的止血效果，為減少術中出血，促進患者早期恢復，探索止血方式提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年5月至2019年5月于我院行Quadrant可擴張管通道技術治療腰椎管狹窄癥的老年患者78例，隨機將患者分為對照組和醫(yī)用膠原蛋白海綿治療組，對照組采用傳統(tǒng)方式止血38例，治療組采用醫(yī)用膠原蛋白海綿聯(lián)合傳統(tǒng)方式止血40例。2組患者年齡、性別比、病程、手術節(jié)段等一般病例資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)秦皇島市第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①依據(jù)2014年腰椎管狹窄癥手術治療規(guī)范中國專家共識[7]，診斷明確 ，有手術適應證者；②年齡 60～75 歲；③初次手術的患者；④患者本人同意行手術治療。

1.2.2 排除標準：①有腰部手術史、腫瘤、感染、骨折等疾病者；②先天性椎管狹窄者；③無法正常溝通及精神障礙者。

1.3 手術適應證 (1)下肢疼痛，癥狀嚴重影響生活；(2)存在客觀神經(jīng)損害體征，如下肢感覺減退、下肢肌肉萎縮、下肢肌力下降；(3)典型的神經(jīng)源性間歇性跛行癥狀，行走距離<500 m，癥狀嚴重影響生活；(4)癥狀持續(xù)存在且保守治療3個月不好轉，癥狀嚴重影響生活[7]。

1.4 手術方法

1.4.1 2組患者均予以Quadrant可擴張通道下手術。術前常規(guī)使用抗生素預防感染?；颊呷扰P位，行硬膜外麻醉。利用C臂機確定手術區(qū)域，在其體表投影點做旁正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，置入Quadrant可擴張通道，良好暴露手術視野，修剪增生肥厚的黃韌帶，去除突出的髓核和變性椎間盤組織，切除骨贅，分離組織和切除多余骨贅過程易引起出血，治療組利用醫(yī)用膠原蛋白海綿聯(lián)合傳統(tǒng)止血方式止血，對照組僅利用傳統(tǒng)方式止血。

1.4.2 手術結束標準：神經(jīng)根松解完全時可見硬膜囊自主搏動；神經(jīng)根表面血運明顯改善，血管充盈；神經(jīng)根復位；術中行直腿抬高試驗，可見神經(jīng)根被牽拉后滑移自如。

1.4.3 2組患者術后24 h內使用抗生素預防感染，同時予以補液、營養(yǎng)神經(jīng)治療，囑咐患者及其家屬可適當進行抬腿訓練促進康復，當引流量<50 ml時，拔除引流管。定期復查，完成隨訪。

1.5 觀察指標 記錄2組手術時長、術中出血量、術后下地時間、術后引流量及術后住院時間，術前1 d、術后3 d及1、3、6 個月及1年疼痛視覺模擬評分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，并按照MacNab腰椎功能標準評價2組臨床治療效果。

2 結果

2.1 手術資料 對照組手術時長(79.66±10.38)min，術中出血量(20.75±2.91)ml，術后引流量(35.83±15.56)ml；治療組手術時長(67.96±9.21)min，術中出血量(12.79±3.64)ml，術后引流量(18.34±6.28)ml，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組術后下地時間(1.56±0.59)d，住院時間(5.32±1.68)d；治療組術后下地時間(1.42±0.21)d，住院時間(5.07±1.56)d，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術資料比較

2.2 2組術后治療效果比較 2組患者術前VAS和ODI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3 d腰腿痛癥狀明顯改善，對照組VAS評分(2.96±1.47)分，治療組VAS評分(2.24±1.38)分，ODI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1個月，治療組VAS評分[(1.56±0.48)分]顯著低于對照組[(2.12±0.87)分]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，ODI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；分別于術后3個月、6個月和術后1年對2組患者進行隨訪，VAS評分和ODI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。依據(jù)改良MacNab腰椎功能評價標準評定，治療組優(yōu)20例，良13例，可5例，差0例，優(yōu)良率86.84%;對照組優(yōu)23例，良14例，可3例，差0例，優(yōu)良率92.50%，2組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.68，P=0.41)。見表3～5。

表3 2組術前、術后VAS評分比較 分，

表4 2組術前、術后ODI評分比較 分，

表5 改良MacNab腰椎功能評價

3 討論

腰椎管狹窄癥是引起腰腿疼痛的一種常見病因，尤其在老年患者中更為突出。退行性的腰椎管狹窄，腰椎峽部不連或退變而發(fā)生脊椎滑脫，纖維組織的增生是引起腰椎管狹窄的常見病因[8]。傳統(tǒng)的開放性手術一直是治療腰椎管狹窄癥的經(jīng)典術式，但開放性手術創(chuàng)傷大、術中出血多、術后恢復時間長以及易出現(xiàn)術后并發(fā)癥等因素是此術式的弊端[9,10]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，以Quadrant可擴張管通道技術為代表的可擴張通道微創(chuàng)術式在腰椎管狹窄癥中的應用越來越廣泛，該術式具備手術創(chuàng)傷小、術中出血少、術后并發(fā)癥少的優(yōu)勢[11,12]，獲得了較好的臨床治療效果，因此對納入本研究的所有患者均采用Quadrant可擴張管通道技術治療腰椎管狹窄癥。

盡管微創(chuàng)手術的發(fā)展減少了術中的出血，但仍有部分患者，尤其是老年患者由于骨質纖維組織等周圍組織增生肥厚嚴重，術中組織分離困難，常常引起較多的術中出血。術中大量出血可嚴重影響手術視野，影響治療效果，甚至可導致手術失敗，因此，探索良好的止血方式是影響治療效果的關鍵。常用的止血方法有雙極射頻熱凝止血、工作套管壓迫和增加椎管內壓，這些方法都存在一定局限性[13]。椎管內神經(jīng)組織豐富，術中骨質出血時雙極射頻熱凝止血困難，低溫汽化模式止血效果不佳，高溫凝固模式在出血較多、視野不清晰時可能會引起神經(jīng)損傷；工作套管壓迫止血可使血液滲入套管內，壓迫用力不當可損傷出口根；增加椎管內壓會使硬膜外壓力增高，長期過高的硬膜外壓會牽拉硬膜囊，引起術中頸后不適。有研究指出，術中升高的硬膜外壓與頸后疼痛不適相關，且術中的頸后疼痛應被認定為驚厥的前驅癥狀[14]。醫(yī)用膠原蛋白生物材料來源于結締組織，經(jīng)物理、化學、生物等方法處理后具有良好的可降解性和生物相容性，在組織修復再生領域有廣泛的應用[15]。醫(yī)用膠原蛋白海綿在脊柱外科的使用為術中止血提供了新的方式[16,17]。本研究采用醫(yī)用膠原蛋白海綿結合傳統(tǒng)止血方式對老年患者進行術中止血，以此探究醫(yī)用膠原蛋白海綿用于術中止血的療效，并觀察醫(yī)用膠原海綿是否可促進術后的早期恢復。

膠原蛋白是一種生物高分子材料，來源于動物的結締組織，是生物體內含量最多、分布最廣的功能性蛋白[15]。醫(yī)用膠原海綿用于術中止血由來已久，其止血機制可以具體概括為以下2個方面[18]：(1)膠原蛋白的化學結構使其具備天然的親水性，將膠原蛋白海綿敷至出血處可快速吸收創(chuàng)面的出血，粘附在膠原蛋白海綿上的血液形成血痂，進而粘附破裂出血的血管，達到止血目的；(2)醫(yī)用膠原蛋白海綿能夠加強血小板的粘附和聚集，刺激血小板釋放多種凝血因子，啟動內源性凝血途徑，達到快速止血目的，并且膠原蛋白海綿屬于高分子生物材料，在體內可降解為小分子物質，避免縫合血管帶來的二次損傷，釋放多種生長因子修復組織，預防組織粘連[19]。

國際上首次應用動物膠原蛋白止血可追溯至1953年，國內武繼民等[20]早在1998年的研究中指出在止血時間、促進創(chuàng)面愈合方面膠原蛋白有明顯優(yōu)于其他材料的治療效果。丘敏梅等[21]將醫(yī)用膠原蛋白海綿用于治療重度肝破裂，對照組使用明膠海綿處理止血，試驗組采用醫(yī)用膠原蛋白填塞止血，研究指出兩種材料盡管都能迅速對肝臟破裂創(chuàng)面止血，但在止血時間、術中出血量及術后腹腔引流量等方面，醫(yī)用膠原蛋白的治療效果顯著優(yōu)于明膠海綿處理組，并且術后CT復查結果提示醫(yī)用膠原蛋白海綿止血組肝創(chuàng)面組織修復時間顯著短于明膠海綿處理組，闡明了醫(yī)用膠原蛋白用于肝破裂止血的良好效果。上述多項研究結果均提示醫(yī)用膠原蛋白海綿有良好的止血效果，可以有效減少椎間盤突出癥患者術后引流量，促進術后早期康復。

本研究結果顯示，采用醫(yī)用膠原蛋白海綿聯(lián)合傳統(tǒng)止血方式止血在手術時間、術中出血量、術后引流量及術后3 d VAS評分方面均顯著優(yōu)于僅采用傳統(tǒng)止血方式止血組。結果說明，醫(yī)用膠原蛋白海綿能夠更快更安全地達到術中的止血目的，因為快速止血有助于縮短手術時間，避免術中發(fā)生大量出血引起手術困難甚至失敗，促進患者早期恢復。分析術后1個月對2組患者的隨訪結果發(fā)現(xiàn)，治療組VAS評分仍顯著低于對照組。術后3個月、6個月和1年，2組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這些結果表明，術中應用醫(yī)用膠原蛋白海綿聯(lián)合傳統(tǒng)止血方式能夠顯著改善患者的臨床癥狀，促進患者的快速康復，減少術后并發(fā)癥的產(chǎn)生。

醫(yī)用膠原蛋白海綿不僅可以作為止血材料應用于術中止血，還可以作為重要的生物支架材料在術后促進組織再生修復[22]，尤其在疝氣修補、婦科盆底修復和組織缺損領域應用最為廣泛。已有多種生物材料用于婦科修復組織缺損。Zhu等[23]應用真皮脫細胞基質膠原蛋白材料重建小型豬的陰道組織，并進一步進行了臨床試驗，利用膠原蛋白材料為53例患者進行了陰道重建，術后1年隨訪發(fā)現(xiàn)患者均獲得了良好的治療效果。醫(yī)用膠原蛋白海綿也應用于脊柱外科的組織重建。Dong等[24]分離培養(yǎng)兔骨髓間充質干細胞，并將其植入膠原蛋白海綿中，以此構建骨組織。隨后，將組織工程骨置于椎板切除處，4周后CT結果觀察到有新的薄片椎弓形成。本研究中，術后1個月隨訪發(fā)現(xiàn)治療組VAS評分仍顯著低于對照組，這可能提示醫(yī)用膠原蛋白海綿作為生物支架材料有促進組織再生，緩釋生長因子促進患者早期康復的作用。

盡管醫(yī)用膠原蛋白海綿在手術中的應用促進了患者術后康復，有積極的臨床指導意義，但本研究尚存在樣本量不大、缺乏遠期隨訪結果支持研究結論，需要在今后的研究中進一步擴大研究樣本，對患者進行遠期隨訪以獲得更為完整的臨床試驗數(shù)據(jù)，指導臨床實踐工作。