袁玲

【摘要】 目的：探討腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)（LAVH）和腹腔鏡全子宮切除術(shù)（LTH）在巨大子宮肌瘤中的治療效果。方法：選取2018年6月-2019年10月于本院行腹腔鏡子宮切除手術(shù)的198例巨大子宮肌瘤患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表分法將患者分為L(zhǎng)TH組與LAVH組，每組99例。LTH組給予LTH治療，LAVH組給予LAVH治療。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：LAVH組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及術(shù)后首次下床時(shí)間均長(zhǎng)于LTH組，術(shù)中出血量高于LTH組，而手術(shù)費(fèi)用低于LTH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。LTH組并發(fā)癥發(fā)生率（39.39%）高于LAVH組（7.07%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與LTH相比，LAVH治療巨大子宮肌瘤患者可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)費(fèi)用較低。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù) 腹腔鏡全子宮切除術(shù) 巨大子宮肌瘤

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy （LAVH） and laparoscopic total hysterectomy （LTH） in the treatment of giant uterine fibroids. Method： A total of 198 patients with giant uterine fibroids who underwent laparoscopic hysterectomy in our hospital from June 2018 to October 2019 were selected as the research subjects. The patients were divided into LTH group and LAVH group by random number table partition method， with 99 patients in each group. LTH treatment was given to the LTH group and LAVH treatment was given to the LAVH group. Operation-related indexes and complications were compared between the two groups. Result： The operative time， postoperative indwelling catheter time， postoperative first exhaust time and postoperative first get out of bed time in LAVH group were longer than those in LTH group， the amount of intraoperative blood loss was higher than that in LTH group， but the operative cost was lower than that in LTH group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the length of stay between the two groups （P>0.05）. The incidence of complications in LTH group （39.39%） was higher than that in LAVH group （7.07%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with LTH， LAVH treatment of patients with giant uterine fibroids reduces the risk of complications and has lower surgical costs.

[Key words] Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy Laparoscopic total hysterectomy Giant uterine fibroids

First-author’s address： Macheng Maternal and Child Health Care Hospital， Macheng 438300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.042

子宮肌瘤為女性生殖系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)良性腫瘤，患者雌激素分泌紊亂，子宮內(nèi)平滑肌細(xì)胞異常增生，早期肌瘤體積小，不易被發(fā)現(xiàn)[1]。肌瘤生長(zhǎng)后患者下腹部出現(xiàn)包塊、月經(jīng)量增多等，發(fā)展成巨大子宮肌瘤，給手術(shù)帶來(lái)巨大難度[2]。臨床治療子宮肌瘤主要采取藥物保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)包括肌瘤剔除、子宮切除[3]。腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)（LAVH）和腹腔鏡全子宮切除術(shù)（LTH）是臨床上常用的腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)式，但目前對(duì)于巨大子宮肌瘤的治療，哪種手術(shù)方式更具優(yōu)勢(shì)一直存在爭(zhēng)議[4]。本研究選取2018年6月-2019年10月

本院198例巨大子宮肌瘤患者，對(duì)比分析LTH和LAVH兩種手術(shù)方式在巨大子宮肌瘤中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年10月本院198例巨大子宮肌瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)婦科檢查、宮頸HPV、宮頸TCT、B超檢查證實(shí)符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)（第3版）》中巨大子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，子宮肌瘤引起的子宮大小在孕12～20周水平，單個(gè)肌瘤直徑≥8 cm[5-6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有全身性疾病，包括心、肺、肝、腎功能疾病;合并高血壓、糖尿病;對(duì)本研究所用藥物、器材過(guò)敏者;聯(lián)合其他宮頸手術(shù);有腹腔鏡禁忌證，出現(xiàn)過(guò)腹壁廣泛致密粘連者。隨機(jī)數(shù)字表分法將患者分為L(zhǎng)TH組與LAVH組，每組99例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 LTH組 給予LTH治療。術(shù)前常規(guī)檢查，使用抗生素預(yù)防感染，患者取膀胱截石位，全身麻醉，留置導(dǎo)尿管。依據(jù)宮底取第一穿刺孔為臍孔上3～5 cm，置入腹腔鏡后取頭低腳高30°，建立CO2氣腹（氣腹壓力12～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），觀察腹腔并選擇左下腹臍孔、左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)旁為穿刺孔，處理后放置舉宮器械，從子宮底部上舉子宮偏向一側(cè)，充分暴露宮頸和操作空間，電凝切除輸卵管系膜、卵巢固有韌帶、雙圓韌帶，下推膀胱，分離宮旁組織，超聲刀切除子宮兩側(cè)血管，處理子宮血管，電凝切斷子宮兩側(cè)主骶韌帶，電凝鉤切開(kāi)陰道穹隆，沿穹窿切除完整子宮，從陰道分解取出，縫合陰道殘端，生理鹽水沖洗盆腔，止血，取出腹腔鏡，放氣，縫合創(chuàng)面。

1.2.2 LAVH組 給予LAVH治療。患者采用頭低臀高位和膀胱截石位，放置導(dǎo)尿管，常規(guī)消毒，臍孔上緣穿刺建立人工氣腹，氣壓14 mmHg左右，取左下腹、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左髂前上棘與臍連線中上1/3交點(diǎn)旁為穿刺點(diǎn)，觀察腹腔內(nèi)粘連情況、子宮肌瘤數(shù)量、大小、位置等，切除輸卵管峽部、固定卵巢、固定子宮的韌帶，分離宮頸和膀胱間隙，下移膀胱，外陰消毒，大腿內(nèi)側(cè)溝固定雙側(cè)小陰唇，充分暴露術(shù)野，牽拉宮頸前后緣，暴露宮頸切緣，向陰道、宮頸交界處注入腎上腺素生理鹽水，切開(kāi)膀胱頸部陰道壁，鈍性分離宮頸與膀胱間隙，牽拉宮頸暴露后穹窿，分離后陰道壁，切開(kāi)陰道穹隆，分離宮頸上下陰道黏膜，切斷主骶韌帶，雙重縫扎，緊貼宮頸夾住子宮血管和前后腹膜，切斷并雙重縫扎，確保子宮游離后切塊取出子宮，縫合陰道殘端，配比腎上腺素生理鹽水沖洗盆腔，退鏡，縫合腹膜及切口。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用。并發(fā)癥包括術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的發(fā)熱、感染、出血、臟器損傷、殘端息肉、切口愈合不良及放射痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、子宮體積、病灶類(lèi)型、肌瘤直徑及肌瘤位置比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 LAVH組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及術(shù)后首次下床時(shí)間均長(zhǎng)于LTH組，術(shù)中出血量高于LTH組，而手術(shù)費(fèi)用低于LTH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 LTH組并發(fā)癥發(fā)生率（39.39%）高于LAVH組（7.07%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=10.236，P=0.000），見(jiàn)表3。

3 討論

子宮肌瘤為常見(jiàn)婦科良性腫瘤，多發(fā)于子宮體，與雌激素、局部生長(zhǎng)因子、正常細(xì)胞突變、神經(jīng)中樞活動(dòng)異常、長(zhǎng)期性生活失調(diào)引起慢性盆腔炎有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)面色蒼白、乏力、腰骶部酸痛、下腹脹痛、月經(jīng)改變、陰道不規(guī)則流血、經(jīng)期延長(zhǎng)等癥狀，嚴(yán)重影響女性身心健康[9]。子宮內(nèi)子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、陰部下動(dòng)脈等大動(dòng)脈供血豐富，促使肌瘤加速生長(zhǎng)，逐步發(fā)展成巨大子宮肌瘤，子宮肌瘤若不及時(shí)治療，巨大子宮肌瘤增大子宮腔，引起血性或膿性白帶增多、盆腔出血，產(chǎn)生下腹墜脹感，漿膜下肌瘤蒂部扭轉(zhuǎn)還會(huì)引起急性腹痛，長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多引起失血性貧血，宮腔易發(fā)生變形，影響受精卵著床和胚胎正常生長(zhǎng)發(fā)育，甚至導(dǎo)致不育不孕[10-11]。手術(shù)對(duì)無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)要求越來(lái)越高，腹腔鏡發(fā)展迅速，應(yīng)用廣泛，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可避免患者開(kāi)腹手術(shù)痛苦，創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、對(duì)患者影響小、臨床效果良好。LAVH、LTH均為不保留宮頸的手術(shù)方式，但兩者孰優(yōu)孰劣還存在較大爭(zhēng)議[12]。

本研究結(jié)果顯示，LAVH組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及術(shù)后首次下床時(shí)間均長(zhǎng)于LTH組，術(shù)中出血量高于LTH組，而手術(shù)費(fèi)用低于LTH組（P<0.05），說(shuō)明LAVH較LTH減少了巨大子宮肌瘤患者手術(shù)費(fèi)用，但出血量大，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及術(shù)后首次下床時(shí)間均延長(zhǎng)，與周振葦?shù)萚13]研究結(jié)果相似;兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明最終兩組康復(fù)情況無(wú)明顯差異，療效相當(dāng)。LAVH有開(kāi)腹手術(shù)及陰式手術(shù)的共同特點(diǎn)，腹腔鏡輔助可放大手術(shù)解剖視野，更好地識(shí)別輸尿管，容易接近陰道和直腸;還減少拉鉤等器械的使用，降低手術(shù)費(fèi)用;但子宮體積大、陰道緊，陰道操作暴露宮旁組織困難，對(duì)陰道、宮頸刺激大，出血量大、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[14]。LTH為腹腔鏡下子宮全切手術(shù)最常見(jiàn)的術(shù)式，手術(shù)過(guò)程中對(duì)盆腔內(nèi)血管或者韌帶等組織的刺激較輕;減少盆腔臟器組織損傷，出血少;但巨大子宮肌瘤病灶體積增大，壓迫腹腔其他器官，所以技術(shù)難度高、操作技巧復(fù)雜，需要選擇安全性高的能源，如PK刀、超聲刀，對(duì)組織熱損傷小，對(duì)粗大血管如子宮動(dòng)脈，凝血效果好，LTH手術(shù)可以達(dá)到不出血[15-16]。因腹腔鏡手術(shù)的限制，宮體過(guò)大會(huì)造成盆腔間隙狹小，手術(shù)操作空間小，所以對(duì)于大子宮切除，LAVH術(shù)式更具有優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，LTH組并發(fā)癥發(fā)生率（39.39%）高于LAVH組（7.07%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明LAVH較LTH減少了巨大子宮肌瘤患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與王絲雨[17]研究結(jié)論相似。LAVH的手術(shù)難度相較于LTH明顯下降，腹腔鏡下可清晰反映腫瘤組織粘連情況，分離組織，處理血管與韌帶，不會(huì)損傷輸尿管，術(shù)中氣管插管全麻可松弛肌肉[18];LAVH手術(shù)最大優(yōu)勢(shì)在于可有效減少二氧化碳?xì)飧箷r(shí)間，避免氣腹產(chǎn)生的術(shù)后疼痛、腹脹等，減少對(duì)患者呼吸、循環(huán)功能的損傷，減少高碳酸血癥、心律失常的風(fēng)險(xiǎn)[19];而LTH手術(shù)處理不當(dāng)可能會(huì)引起大量出血，對(duì)電凝操作的技術(shù)水平要求高，并發(fā)癥的發(fā)生可能與術(shù)中處理血管采用的電凝和熱切有關(guān)[20]。

綜上所述，LAVH治療巨大子宮肌瘤患者可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)費(fèi)用較低，更值得推薦。

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（收稿日期：2020-10-22） （本文編輯：田婧）