趙斌

【摘要】 目的：分析腹腔鏡肝葉切除術(shù)患者圍術(shù)期腸黏膜屏障及基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)變化。方法：選取2010年1月-2020年1月本院收治的80例肝膽管結(jié)石患者，根據(jù)治療方法將其分為對(duì)照組和研究組，每組40例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹肝葉切除術(shù)治療，研究組采用腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療。比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)前和術(shù)后7 d的肝功能指標(biāo)（總膽紅素、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、腸黏膜屏障（D-乳酸、二胺氧化酶）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-9）。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組總膽紅素、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后7 d，兩組總膽紅素、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后7 d，兩組總膽紅素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組D-乳酸、二胺氧化酶、MMP-9的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，研究組D-乳酸、二胺氧化酶及MMP-9均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%低于對(duì)照組的22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，腹腔鏡肝葉切除術(shù)的治療效果較好，可有效改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、圍術(shù)期腸黏膜屏障及基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，術(shù)后肝功能恢復(fù)較好，安全性較高，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡肝葉切除術(shù) 腸黏膜屏障 基質(zhì)金屬蛋白酶

[Abstract] Objective： To analyze the changes of intestinal mucosal barrier and matrix metalloproteinase expression in perioperative period of patients with laparoscopic hepatectomy. Method： A total of 80 patients with hepatolithiasis admitted to our hospital from January 2010 to January 2020 were selected， and they were divided into control group and study group according to treatment methods， 40 cases in each group. The control group was treated with traditional open lobectomy and the study group was treated with laparoscopic hepatectomy. The surgery-related indexes， incidence of complications were compared between two groups， liver function indexes （total bilirubin， albumin， alanine aminotransferase， aspartic acid aminotransferase）， intestinal mucosal barrier （D-lactic acid， diamine oxidase）， matrix metalloproteinase （MMP-9） before and 7 d after surgery were compared between two groups. Result： There was no significant difference in the surgical time between two groups （P>0.05）; but the amount of intraoperative blood loss of the study group was less than that of the control group， and the postoperative period time， postoperative ambulation time and hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in total bilirubin， albumin， alanine aminotransferase and aspartic acid aminotransferase between two groups （P>0.05）. At 7 d after surgery， the total bilirubin， albumin， alanine aminotransferase and aspartic acid aminotransferase of both groups were lower than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 7 d after surgery， there was no significant difference in total bilirubin between two groups （P>0.05）， the albumin， alanine aminotransferase and aspartic acid aminotransferase of the study group were superior than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in D-lactic acid， diamine oxidase and MMP-9 between two groups （P>0.05）; 7 d?after surgery， D-lactic acid， diamine oxidase and MMP-9 of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the study group was 5.00% lower than 22.50% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with hepatolithiasis， laparoscopic hepatectomy in perioperative period has a good therapeutic effect， can effectively improve the relevant indicators of surgery， the expression of intestinal mucosal barrier and matrix metalloproteinase， and has better postoperative liver function recovery， higher safety and higher clinical application value.

[Key words] Laparoscopic hepatectomy Intestinal mucosal barrier Matrix metalloproteinase

First-author’s address： Weihaiwei People’s Hospital， Weihai 264200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.021

隨著人們生活方式以及飲食習(xí)慣的改變，肝膽管結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，但由于其病因較為復(fù)雜，并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及病死率較高，如不能得到有效的救治，則會(huì)嚴(yán)重危及患者的生命安全，是我國(guó)良性膽道疾病死亡的重要原因之一[1-2]。肝膽管結(jié)石中左肝發(fā)病率較高，肝葉切除術(shù)是目前治療該疾病的主要手術(shù)方法之一。隨著外科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床病理學(xué)的發(fā)展，使得經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行肝葉切除術(shù)成為治療該疾病的可能，且經(jīng)多項(xiàng)研究證實(shí)，腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的效果較好，結(jié)石清除率較高，但對(duì)于圍術(shù)期腸黏膜屏障及基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)變化研究較少[3-6]。為此，筆者選取2010年1月-2020年

1月本院收治的80例肝膽管結(jié)石患者，分別實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，旨在分析腹腔鏡肝葉切除術(shù)患者圍術(shù)期腸黏膜屏障及基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2020年1月本院收治的80例肝膽管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合患者的臨床癥狀（右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸等）以及各項(xiàng)檢查（如腹部超聲、CT、MRI、磁共振胰膽管成像等）確診為肝膽管結(jié)石;（2）有手術(shù)適應(yīng)證，為初次手術(shù)治療，無(wú)肝膽疾病手術(shù)史;（3）精神、神志正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重的心腦血管及肺、腎等的疾病;（2）術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)處于C級(jí)，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療;（3）合并凝血功能障礙、傳染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤;（4）合并門(mén)靜脈高壓、肝門(mén)膽管狹窄、急性膽管炎、嚴(yán)重肝硬化等其他肝臟疾病;（5）腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。根據(jù)治療方法分為對(duì)照組和研究組，每組40例。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批，與患者或家屬溝通后簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者均行全身麻醉、氣管插管。研究組實(shí)施腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療：取仰臥位，常規(guī)建立CO2氣腹，置入腹腔鏡對(duì)患者進(jìn)行全面探查，定位肝膽管結(jié)石部位，確定結(jié)石大小，先用超聲刀進(jìn)行肝圓韌帶、鐮狀韌帶以及肝周韌帶等的離斷，然后根據(jù)病灶部位游離肝葉，在此期間注意實(shí)施電凝止血。首先解剖第一肝門(mén)，游離左肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈左支以及左肝管，使用血管夾切斷入肝血流，使得肝葉呈現(xiàn)缺血改變，用超聲刀在缺血線左側(cè)1 cm處標(biāo)記肝臟預(yù)切線，沿肝臟膈面切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)約1 cm，離斷肝實(shí)質(zhì)，使用電凝封閉肝斷面處的細(xì)小血管和膽管。再進(jìn)行第二肝門(mén)的解剖，游離肝左靜脈后進(jìn)行夾閉、離斷。將肝葉切除后，切開(kāi)膽總管，依次進(jìn)行膽道鏡探查術(shù)、網(wǎng)籃套取結(jié)石，于膽總管內(nèi)置入T管進(jìn)行引流。沖洗肝臟斷面，確認(rèn)無(wú)滲血以及膽汁滲出后噴纖維蛋白原凝膠，放置腹腔引流管，依次關(guān)閉切口。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)腹肝葉切除術(shù)治療：取仰臥位，于右上腹經(jīng)腹直肌切口，進(jìn)入腹腔后的操作步驟與研究組一致，操作完畢后，逐層關(guān)閉腹腔進(jìn)行縫合。術(shù)后兩組均進(jìn)行抗炎、保肝、補(bǔ)液等術(shù)后常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間）。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后7 d的肝功能指標(biāo)、腸黏膜屏障和基質(zhì)金屬蛋白酶。包括：總膽紅素、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、D-乳酸、二胺氧化酶、MMP-9。抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)肝功能指標(biāo)及MMP-9水平，肝功能指標(biāo)試劑盒均購(gòu)自賽默飛世爾科技（中國(guó)）有限公司，MMP-9試劑盒購(gòu)自上海科華生物技術(shù)有限公司;腸黏膜屏障指標(biāo)中血漿D-乳酸經(jīng)改良酶學(xué)分光光度法檢測(cè)，二胺氧化酶經(jīng)活性比色法定量測(cè)定，試劑盒均購(gòu)自北京中生金域診斷技術(shù)股份有限公司。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括皮下氣腫、膽漏、切口感染、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后7 d肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組總膽紅素、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后7 d，兩組總膽紅素、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后7 d，兩組總膽紅素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后7 d腸黏膜屏障、MMP-9比較 術(shù)前，兩組D-乳酸、二胺氧化酶、MMP-9的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，研究組D-乳酸、二胺氧化酶及MMP-9均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%低于對(duì)照組的22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.615，P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

肝膽管結(jié)石是膽管結(jié)石多種類(lèi)型中的一種，疾病初期一般無(wú)特異性癥狀表現(xiàn)，后期多表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征或者存在急性化膿性膽管炎癥狀等。該疾病多采用手術(shù)治療，如膽管切開(kāi)取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝移植術(shù)等，肝葉切除術(shù)是其中的一種治療方法，以往多采用開(kāi)腹手術(shù)，但隨著外科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床病理學(xué)的發(fā)展，使得經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行肝葉切除術(shù)成為治療該疾病的可能，且經(jīng)多項(xiàng)研究證實(shí)，腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的效果較好，結(jié)石清除率較高，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)較好，術(shù)后恢復(fù)較快[7-9]。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡肝葉切除術(shù)肝膽管結(jié)石具有切口創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者痛苦小，安全性高等諸多優(yōu)點(diǎn)，但該技術(shù)的實(shí)施要求臨床醫(yī)師必須有豐富的開(kāi)腹肝葉切除術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)以及熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，從而可以熟練地進(jìn)行腹腔鏡下肝葉切除術(shù)的相關(guān)操作，妥善處理手術(shù)過(guò)程中的小血管出血等情況，從而避免結(jié)石殘留等增加復(fù)發(fā)率的情況出現(xiàn)[10-11]。本研究將腹腔鏡肝葉切除術(shù)技術(shù)應(yīng)用于肝膽管結(jié)石患者中，結(jié)果顯示：兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示，腹腔鏡肝葉切除術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)情況較好。術(shù)前，兩組總膽紅素、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后7 d，兩組總膽紅素、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后7 d，兩組總膽紅素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究組白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示，經(jīng)過(guò)腹腔鏡肝葉切除術(shù)的患者，術(shù)后肝功能恢復(fù)較開(kāi)腹手術(shù)患者較快，筆者考慮此種情況與切口較小有關(guān)，腹腔鏡技術(shù)的運(yùn)用有效避免了開(kāi)腹手術(shù)中對(duì)腹部組織的大范圍切開(kāi)，從而有效減輕了對(duì)膜內(nèi)組織的創(chuàng)傷，較好的保護(hù)了肝組織，因此術(shù)后肝功能恢復(fù)較好[12-13]。

研究發(fā)現(xiàn)，腸道是患者機(jī)體中對(duì)缺血再灌注損傷程度最為敏感的器官，而手術(shù)尤其是腹部手術(shù)極易損傷機(jī)體腸黏膜屏障，從而導(dǎo)致腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素等位移以及引發(fā)相關(guān)不良的后果，因此，監(jiān)測(cè)圍術(shù)期患者的腸黏膜屏障指標(biāo)意義重大[14-15]。人類(lèi)的各種組織及器官均不產(chǎn)生D-乳酸，因此血漿中的D-乳酸基本上是來(lái)源于腸道，且水平的高低與腸黏膜屏障關(guān)系密切，是腸道固有細(xì)菌的代謝終產(chǎn)物。有研究指出，通過(guò)檢測(cè)外周血漿中的D-乳酸水平可進(jìn)一步探知腸黏膜屏障功能狀態(tài)，當(dāng)腸黏膜損傷時(shí)，血漿中的D-乳酸水平升高[16-17]。二胺氧化酶存在于機(jī)體小腸黏膜或絨毛上皮細(xì)胞中，是一種活性程度較高的細(xì)胞內(nèi)酶，其中以空腸、回腸活性最高，且其活性與黏膜細(xì)胞的核酸和蛋白合成關(guān)系密切，當(dāng)腸黏膜屏障受損傷時(shí)，伴隨細(xì)胞脫落，二胺氧化酶進(jìn)入血液循環(huán)，水平升高，因此其可有效反應(yīng)腸黏膜屏障及其損傷程度[18-19]。MMP-9是一種可降解肝內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)的重要酶類(lèi)，可破壞肝細(xì)胞與基質(zhì)的關(guān)系、破壞基膜，促使炎性細(xì)胞快速的浸潤(rùn)到更深層次的組織，另外，MMP-9還可促進(jìn)VEGF表達(dá)以參與血管生成[20-21]。本研究對(duì)腸黏膜屏障及MMP-9進(jìn)行圍術(shù)期監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示：術(shù)前，兩組D-乳酸、二胺氧化酶、MMP-9的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后7 d，研究組D-乳酸、二胺氧化酶及MMP-9均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%低于對(duì)照組的22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示，手術(shù)可降低D-乳酸、二胺氧化酶以及MMP-9水平的過(guò)度表達(dá)，從而改善腸黏膜損傷情況，抑制炎性因子的表達(dá)，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)腸黏膜，減少炎癥反應(yīng)的目的。

綜上所述，對(duì)于肝膽管結(jié)石患者，腹腔鏡肝葉切除術(shù)的治療效果較好，可有效改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、圍術(shù)期腸黏膜屏障及基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，術(shù)后肝功能恢復(fù)較好，安全性較高，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

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（收稿日期：2020-11-16） （本文編輯：張明瀾）