艾偉平，喻穎

（湖南省特種設備檢驗檢測研究院湘潭分院，湖南 湘潭 411204）

1 事故概況

2020年7月，湘潭市某區(qū)M物流倉庫發(fā)生一起夾抱車側(cè)翻事故，一名夾抱車司機被側(cè)翻的夾抱車碾壓身亡，該事故導致1名夾抱車司機死亡，車輛和貨物輕微受損。事故發(fā)生后，湘潭市成立了“7.26”事故調(diào)查組，對該起事故進行了調(diào)查分析。

2 事故設備情況

使用單位：A公司。

設備名稱：夾抱車（由內(nèi)燃平衡重式叉車改裝而成）。

設備地點：湘潭市M物流倉庫。

設備型號：CPCD30。

出廠編號：略。

額定載重量：3000kg。

制造單位：H工業(yè)車輛有限公司。

3 事故經(jīng)過

在湘潭市某區(qū)M物流倉庫從事貨物搬運的外包業(yè)務單位X裝卸公司員工成某駕駛叉車在倉庫中裝卸貨物，當他從倉庫北頭橫4通道轉(zhuǎn)縱1通道時，看見一臺夾抱車側(cè)翻在地。連忙停車跑過去，發(fā)現(xiàn)倉管員李某下身被壓在側(cè)翻的夾抱車車體下，上身被壓于護頂架下，頭部流血。于是，急忙喊附近的人過來救援，當管理員和其他幾名倉管員到場后，撥打了120急救電話和119報警電話。

約15:55，120急救人員趕到，約16:01，119消防人員趕到。眾人想辦法用兩臺叉車從前后兩個方向稍微抬起側(cè)翻的夾抱車，用千斤頂頂住夾抱車的護頂架骨架，將夾抱車司機李某從夾抱車下移出，立即送往醫(yī)院搶救，但李某因傷勢過重不治身亡。

4 現(xiàn)場勘查及調(diào)查情況

4.1 使用管理情況調(diào)查

M物流倉庫2020年4月從長沙搬到湘潭，租用了Y公司位于湘潭市某區(qū)的四個倉庫。其經(jīng)營管理者為A公司，其主要從事倉管業(yè)務，日常工作是接收從美的工廠運來的電器，入庫、倉儲，并照單出庫。其進出庫的裝卸、搬運工作由分包方X裝卸公司負責。

因搬運的需要，A公司與L設備公司簽訂了設備租賃合同，由L設備公司提供10余臺叉車供A公司使用（實際是由A公司的分包方X裝卸公司使用），為了適應電器設備裝卸、搬運的需要，L設備公司將其中若干臺內(nèi)燃平衡重式叉車的工作裝置由貨叉改裝成了適合大件電器裝卸、搬運的抱夾。

按照租賃協(xié)議，對于搬運車輛的維修、保養(yǎng)等設備管理工作由出租單位L設備公司負責。調(diào)查得知，該倉庫使用的叉車均未進行定期檢驗，未辦理使用登記。夾抱車因為是由叉車改裝的，已經(jīng)不屬于特種設備，因此，也未進行定期檢驗和使用登記。

A公司日常對于叉車、夾抱車等搬運設備的管理基本上僅限于在每周的工作例會上說一下注意裝卸安全之類。A公司人事部門雖然有一個持證且允許操作叉車、夾抱車的“人才池”（即授權操作人員一覽表），但是，并未嚴格進行管理，實際上，任何人都可以不經(jīng)過審批、不辦理任何手續(xù)都可以拿到鑰匙，操作夾抱車。

A公司和X裝卸公司對叉車、夾抱車鑰匙的管理方式是：用完之后，將鑰匙放在一個內(nèi)部人都知道的柜子內(nèi)，如果有人想使用這些搬運設備，就從柜子內(nèi)取鑰匙，自行操作。據(jù)被調(diào)查人員稱，這樣做可以在操作人員不在時，“方便使用，不耽誤事情”。

據(jù)調(diào)查，死者李某是倉庫的倉管員，有時因為殘次品的卸貨、裝車“喊不到人”，經(jīng)常自己動車（夾抱車）裝卸，她不是“人才池”中的人員，且平時開車速度比較快。因為違規(guī)動車，在2020年5月還被A公司安全管理部門處罰過一次。

4.2 現(xiàn)場勘查

技術組對事故現(xiàn)場進行了一次詳細的勘察，情況如下：

（1）側(cè)翻事故發(fā)生于縱1通道和橫4通道交叉口西偏南的通道邊緣處，通道兩側(cè)無妨礙通行的障礙物，現(xiàn)場情況符合車輛右轉(zhuǎn)時橫向失穩(wěn)側(cè)翻的特征，如圖1、2所示。

（2）事故時，側(cè)翻的夾抱車的抱夾上有兩件貨物，一件是550L美的冰箱，重約110kg。一件為630L美的冰箱，重約158kg。總重量為268kg，見圖3所示。夾抱裝置底端與所夾持的貨物（冰箱）底部基本平齊，側(cè)翻瞬間，貨物底部（也即夾抱裝置底部）離地2.30m，貨物（冰箱）及其底座整體高度為1.90m。此時，貨物重心高度為3.25m（即側(cè)翻前貨物底部離地高度2.30m+貨物高度1.90m/2）。

圖1 事故時夾抱車持貨物的情況 夾

圖2 事故車輛損壞的 座椅安全帶

（3）夾抱裝置側(cè)板長1.60m，寬1.20m，夾上兩個冰箱后，夾抱裝置外側(cè)寬1.52m，已經(jīng)超出車體的寬度。

（4）駕駛座處，安全帶插頭未插入鎖孔，伸出部分長度為370mm。伸出部分不能縮回，往外拉伸也比較困難，強力拔出后，可插入鎖扣鎖定，但插入后，很難打開，松開后，安全帶不縮回，見圖4所示。

（5）夾抱車轉(zhuǎn)向車輪磨損嚴重，前后轉(zhuǎn)向燈損壞。

（6）側(cè)翻后，夾抱車機油泄漏。

（7）救援用的叉車安全帶斷裂。

（8）在勘查現(xiàn)場時，看到個別司機夾持大件貨物行駛時，未按照操作規(guī)程倒退行駛。

5 技術分析

5.1 事故過程技術分析

因事故現(xiàn)場無視頻監(jiān)控裝置，從現(xiàn)場技術勘查、使用管理情況調(diào)查、調(diào)查筆錄等情況綜合技術分析，事故情況大致如下：

因為裝卸人員工作比較繁忙，而殘次品區(qū)又需要整理（或裝車），倉管員李某從鑰匙柜內(nèi)取出鑰匙，私自駕駛夾抱車作業(yè)，她從殘次品區(qū)夾持2臺冰箱（總重量為268kg）經(jīng)橫4通道右轉(zhuǎn)，欲運往縱1通道大門口方向。

因為所夾持貨物寬1.52m，超出了車體寬度，貨物高度為1.90m，全部擋住了駕駛員的視線，非常不利于正向搬運行駛。按照操作規(guī)程，當司機視線不良時，應該倒退行駛。可能因為習慣性的緣故，李某并沒有按照操作規(guī)程進行操作，而是將貨物盡量抬高，以便她能看清車輛前方的倉庫通道。

橫4通道與縱1通道呈90度垂直相交，在轉(zhuǎn)彎處，因為車速較快，再加上貨物抬舉太高（貨物重心高度達3.25m），嚴重破壞了車輛行駛的橫向穩(wěn)定性，車輛發(fā)生了側(cè)翻，翻向了離心一側(cè)。見圖2所示：

因為李某在駕駛夾抱車時并未系安全帶，車輛側(cè)翻時，人先于車輛倒地，下半身被壓在夾抱車車體下，上半身被壓在護頂架下，最終因傷勢過重死亡。

5.2 事故原因技術分析

從車輛相關工作原理、事故現(xiàn)場技術勘察、相關人員調(diào)查詢問等情況進行技術分析，可以得出以下基本判斷：

（1）李某駕車從橫4通道由北往南行走右轉(zhuǎn)向進入縱1通道，開往出口方向，橫向穩(wěn)定性破壞，往離心側(cè)傾翻。

（2）安全帶等安全保護裝置損壞，未被使用。

（3）行駛時，貨物舉升過高，車輛行駛速度過快，夾抱車行駛的橫向穩(wěn)定性被嚴重破壞。雖然無法準確得知車輛轉(zhuǎn)彎半徑、事故時車輛速度等技術參數(shù)，我們?nèi)钥梢詫A抱車側(cè)翻時的受力情況進行基本的估算，估算如下：

車輛自重m1約2000kg，貨物質(zhì)量m2為268kg，車輛轉(zhuǎn)彎時行駛速度V約為10km/h，車輛轉(zhuǎn)彎半徑r約為6m，車輛輪距L約為1.2m，重心高度h1約為0.4m，貨物重心高度h2為3.25m。

按照離心力計算公式：F=am=mV2/r，由此得出：車輛自重轉(zhuǎn)彎時產(chǎn)生的離心力F1=2567N；貨物因車輛轉(zhuǎn)彎產(chǎn)生的離心力F2=345N。

由此可知：

（1）貨物質(zhì)量和車輛自重產(chǎn)生的穩(wěn)定力矩為M1=1747N.m。

（2）貨物質(zhì)量和車輛自重轉(zhuǎn)彎時因離心力而產(chǎn)生的傾翻力矩為M2=2148N.m。

比較可知：M2＞M1。

由此得出，事故發(fā)生瞬間，因轉(zhuǎn)彎時車速較快且貨物舉得過高，貨物質(zhì)量和車輛自重轉(zhuǎn)彎時因離心力而產(chǎn)生的傾翻力矩大于貨物質(zhì)量和車輛自重產(chǎn)生的穩(wěn)定力矩，車輛行駛的橫向穩(wěn)定性遭到嚴重破壞，側(cè)翻是必然的。

6 事故原因

6.1 直接原因

死者李某是一名倉管員，無《特種設備作業(yè)人員證》，也未經(jīng)相應專業(yè)培訓，不熟悉相關操作規(guī)程，卻私自操作夾抱車，且在運載超高、超寬貨物的情況下，未按照操作規(guī)程倒車行駛，也未遵照“轉(zhuǎn)彎減速”“超高限速”的操作原則，而是將貨物抬高至2.30m的高度（貨物重心高達3.25m），在此情況下，以較快的速度轉(zhuǎn)直角彎，嚴重破壞了車輛帶載行駛的橫向穩(wěn)定性，導致車輛側(cè)翻。

因此，違章操作是造成此次夾抱車側(cè)翻事故的直接原因。

6.2 間接原因

（1）車輛安全保護裝置損壞、功能失效。車輛安全帶損壞，使用功能喪失，客觀上使駕駛員無法使用，無法起到安全防護的作業(yè)。在此次事故中，如果操作人員李某使用了安全帶，在車輛側(cè)翻的情況下，可能只是隨著車輛一起側(cè)翻下去，也就不會被壓在車體下，發(fā)生致命事故。

因此，安全保護裝置損壞，安全防護功能喪失是造成這起事故的間接原因之一。

（2）A公司安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責任未落實。A公司作為設備的使用單位，對設備的安全狀況沒有及時檢查、記錄，致使存在嚴重事故隱患的車輛投入使用。對車輛和作業(yè)人員未進行嚴格控制，導致像李某這樣沒有經(jīng)過專業(yè)安全教育和技能培訓、不具備作業(yè)資格的倉管員能在未經(jīng)任何審批手續(xù)的情況下拿到鑰匙，私自動車進行搬運作業(yè)，安全管理極為混亂，安全生產(chǎn)主體責任未落實。

（3）L設備公司設備出租單位責任未履行到位，提供的設備存在嚴重事故隱患。L設備公司提供的夾抱車存在安全帶損壞、轉(zhuǎn)向燈損壞、轉(zhuǎn)向輪輪胎嚴重磨損等事故隱患，作為出租方和協(xié)議中設備管理責任單位，未及時發(fā)現(xiàn)、檢修、更換，致使這些存在嚴重事故隱患的車輛流入使用環(huán)節(jié)。

（4）L設備公司違反說明書規(guī)定，私自對特種設備進行改裝。叉車是屬于8大類特種設備之一，使用單位應該按照特種設備進行管理，而L設備公司為了適應使用功能的需要，私自對叉車進行改裝（將貨叉改為夾抱裝置。在H工業(yè)車輛有限公司的說明書中，已經(jīng)明確提示：“未經(jīng)制造廠許可，不得改造或添加任何工作裝置”，致使該設備未經(jīng)檢驗合格，未經(jīng)使用登記投入使用，違反了特種設備安全管理的相關規(guī)定，客觀上放松了管理要求。

（5）Y公司安全檢查責任落實不到位。Y公司作為生產(chǎn)經(jīng)營場所出租單位，未針對出租區(qū)域及承租單位的生活經(jīng)營情況可能存在的安全風險進行檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和督促A公司夾抱車使用過程中存在的安全風險，其安全檢查責任未落實到位。

7 整改和預防措施

（1）對叉車、夾抱車員工進行安全教育和技能培訓，叉車作業(yè)人員需持證、并經(jīng)使用單位聘用后上崗。夾抱車作業(yè)人員，也應經(jīng)過相應的培訓，使用單位對其進行能力確認考核后再上崗作業(yè)。

（2）對現(xiàn)有叉車、夾抱車進行維護保養(yǎng)，更換損壞件，保證設備處于良好的工作狀態(tài)。（對于叉車，還應經(jīng)檢驗合格，并辦理使用登記后再投入使用）。

（3）對于確需使用夾抱裝置的車輛，應在告知監(jiān)察機構后，更換工作裝置，辦理特種設備（叉車）注銷手續(xù)，才能作為非特種設備使用和管理，但使用管理過程中，各相關單位仍需履行安全管理責任。

（4）制定叉車（含夾抱車）操作規(guī)程、叉車（含夾抱車）鑰匙管理制度等相關規(guī)章制度，并嚴格執(zhí)行。