劉建平 周虎 徐佩佩 王笑然 宋永平

作者單位：鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院血液九病區(qū)，河南省腫瘤醫(yī)院（鄭州市450000）

患者男性，43 歲，因間斷牙齦出血伴皮膚散在瘀斑9 個(gè)月余就診于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院。2017年7月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善檢查，血常規(guī)顯示：白細(xì)胞（WBC）5.4×109/L，血紅蛋白（HG）129.00 g/L，血小板（PLT）4×109/L；骨髓細(xì)胞學(xué)顯示：骨髓增生活躍，全片見巨核細(xì)胞55 個(gè)，分類25 個(gè)，其中幼稚巨核細(xì)胞2 個(gè)、顆粒巨核細(xì)胞23 個(gè)、PLT 少見，形態(tài)大致正常。骨髓活檢顯示：粒系增生減低，巨核細(xì)胞可見，MF-0 級。染色體：46，XY［20］。急性髓細(xì)胞白血?。╝cute myelogenous leukemia，AML）/骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）-白血病突變基因篩查：未檢測到基因突變。綜合檢查診斷為免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）。給予醋酸潑尼松片70 mg qd；并間斷輸入PLT，7 天后復(fù)查血常規(guī)PLT 升至30×109/L 后出院，院外間斷使用達(dá)那唑、強(qiáng)的松、環(huán)孢素、促血小板生成素均無效，并完成4 次利妥昔單抗治療。于完成治療后復(fù)查血常規(guī)顯示：PLT 20×109/L，出院。出院后服用艾曲波帕50 mg qd，院外間斷復(fù)查血常規(guī)顯示：PLT（1～7）×109/L。于2018年4月就診于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，入院血常規(guī)顯示：WBC 6.3×109/L；HG 111.00 g/L，PLT 2×109/L，其余檢查未見明顯異常。骨髓細(xì)胞學(xué)顯示：有核細(xì)胞增生活躍，粒系、紅系、淋系未見明顯異常，全片可見巨核細(xì)胞208 個(gè)，分類25 個(gè)，可見1 個(gè)幼稚巨核細(xì)胞，24 個(gè)顆粒型，PLT 散在偶見，原始粒細(xì)胞0.4%，早幼粒細(xì)胞0.4%，粒系：紅系=0.88∶1。骨髓活檢：未見明顯異常。小巨核酶標(biāo)：正常巨核細(xì)胞117 個(gè)，無異常巨核細(xì)胞。淋巴細(xì)胞IgH/K/L 基因、TCR 基因重排檢測：未見異常。染色體：47，XY，+8［5］/46，XY［5］?；蛲蛔儯篟ELN 基因突變，RELN 基因編碼序列發(fā)現(xiàn)p.P638L 突變。綜合各檢查結(jié)果，考慮患者為“世界衛(wèi)生組織（WHO）分型MDS伴病態(tài)造血（SLD）IPSS-R 評分為3 分”，排除化療禁忌證，于2018年5月29日、6月30日、8月4日、9月4日、10月19日、12月3日分別給予地西他濱+三氧化二砷治療，具體為“地西他濱10 mg d1、d8、d15、d22，三氧化二砷3 mg d1～14”，同時(shí)給予支持治療。于第4 次化療前完善骨髓細(xì)胞學(xué)及染色體檢查，骨髓細(xì)胞學(xué)原始細(xì)胞恢復(fù)正常，染色體46，XY，染色體恢復(fù)正常。血常規(guī)間斷監(jiān)測，PLT（30～42）×109/L。其余檢查未見異常。治療完成后出院，現(xiàn)患者院外繼續(xù)服用達(dá)那唑0.2 g qd；左旋咪唑50 mg tid 隔日服，院外血常規(guī)間斷監(jiān)測，PLT（40～55）×109/L。未有出血等癥狀?，F(xiàn)在疾病平穩(wěn)，定期每6 個(gè)月至本院復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查。

小結(jié) 2008年WHO 對MDS 類型劃分進(jìn)一步細(xì)化，特別是針對原始細(xì)胞＜5%的患者進(jìn)行進(jìn)一步的修正，提出難治性血細(xì)胞減少伴多系病態(tài)造血（RCMD）、難治性血細(xì)胞減少伴單系病態(tài)造血（RCUD）、5q-綜合征及MDS-未分類（MDS-U），RCUD 包括難治性中性粒細(xì)胞減少（MDS-RN）與難治性血小板減少（MDS-RT）[1]。于2016年又進(jìn)行修正，難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常和環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（RCMD-RS）診斷被恢復(fù)；為了強(qiáng)調(diào)原始細(xì)胞的數(shù)量對預(yù)后的影響，RAEB 被難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（EB）取代[2]。研究表明[3]，以單純血小板減少為主要表現(xiàn)的MDS 發(fā)病年齡國內(nèi)比國外低，男性發(fā)病率高于女性，這符合整體MDS 的流行病學(xué)，而在5q-綜合征中，女性發(fā)病率偏高于男性。以單純血小板減少為主要表現(xiàn)的MDS 患者早期骨髓病態(tài)造血常不典型，骨髓象多見紅系、粒系形態(tài)正常，與免疫性血小板減少癥（ITP）相似；兩者均可伴有巨核系異常，但前者檢出率明顯高于后者，MDS 主要表現(xiàn)為單圓核細(xì)胞及小巨核細(xì)胞[4]，據(jù)國內(nèi)一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，ITP 以多分葉巨核細(xì)胞較多見。而且以單純血小板減少為主要表現(xiàn)的MDS 早期臨床表現(xiàn)與ITP 的臨床表現(xiàn)相似，均以出血為臨床表現(xiàn)，早期骨髓細(xì)胞學(xué)、血液學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)并不能鑒別兩種疾病。因此，存在克隆染色體異常是鑒別兩者的重要指標(biāo)。在治療過程中，患者的PLT 對激素類藥物治療反應(yīng)不佳，且對部分ITP 二線治療的藥物反應(yīng)不佳時(shí)，提示應(yīng)考慮診斷是否有誤，特別是應(yīng)用利妥昔單抗這類對患者免疫系統(tǒng)具有沖擊性的藥物時(shí)，需重新對患者的診斷進(jìn)行考慮，再次對患者進(jìn)行排除性檢查。