方艷 岳愷 王雨軒 吳延升 王旭東

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院頜面耳鼻喉腫瘤科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心（天津市 300060）

2007年達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)由韓國(guó)學(xué)者Kang 等[1]首次開展，因其操作精細(xì)，美容效果突出而備受關(guān)注。近年來，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)在中國(guó)、北美等地區(qū)發(fā)展迅速[2-3]，已形成包括腋乳入路、經(jīng)口入路在內(nèi)的多種手術(shù)徑路，其中以腋乳入路應(yīng)用最廣泛。目前，國(guó)內(nèi)開展機(jī)器人甲狀腺手術(shù)超過百例的醫(yī)療單位僅數(shù)家[4]。天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院自2017年11月至2021年2月開展達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)193 例，其中腋乳入路178 例，經(jīng)口入路15 例。本研究通過與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)（conventional open thyroid ectomy，COT）比較，探討腋乳入路達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）治療中的臨床效果與優(yōu)勢(shì)。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性收集2017年11月至2020年3月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院153 例行腋乳入路達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的PTC 患者的臨床資料（機(jī)器人組），其中男性17 例，女性136 例，平均年齡（34.7±8.3）歲，其中單側(cè)甲狀腺腺葉切除+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（單側(cè)腺葉切除組）118 例，全甲狀腺切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（全甲切除組）35 例。收集185 例同期行COT 的PTC 患者的臨床資料（開放組），其中男性29 例，女性156 例，平均年齡（37.0±8.4）歲，其中單側(cè)腺葉切除組153 例，全甲切除組32 例。

入組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師及護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成。術(shù)前所有患者根據(jù)自己的意愿自由選擇手術(shù)方式并簽署手術(shù)知情同意書。所有患者術(shù)前檢查完備，無手術(shù)禁忌證，喉鏡檢查示喉返神經(jīng)功能正常。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）既往無頸部手術(shù)或放療史；2）年齡＞15 歲；3）術(shù)前臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性；4）術(shù)前頸部B 超和（或）穿刺病理提示為甲狀腺癌，且術(shù)后病理診斷為PTC，腫瘤直徑≤2 cm；腫瘤局限于腺體被膜內(nèi)，未侵犯氣管、食管等鄰近器官；5）患者有強(qiáng)烈的美容意愿并知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往有頸部手術(shù)或放療史；2）腫瘤直徑＞2 cm，突破被膜侵及周圍器官；3）存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；4）伴有嚴(yán)重凝血功能障礙或心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 機(jī)器人組：術(shù)前標(biāo)記體表標(biāo)志，包括手術(shù)切口位置、皮下隧道徑路、胸骨上窩、頸白線、甲狀軟骨下緣及甲狀腺腫物位置（圖1）?；颊呷〈诡^仰臥位，氣管插管全身麻醉后，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪無菌巾，于右側(cè)乳暈旁1 點(diǎn)位及左側(cè)乳暈旁11 點(diǎn)位作弧形切口，長(zhǎng)度各為12 mm 和8 mm，于雙側(cè)腋前線皺襞處各取一8 mm 切口。注水針從各切口進(jìn)針沿隧道徑路向淺筋膜深層注入腫脹液，用分離棒沿著各切口標(biāo)記及隧道徑路朝胸骨上窩方向游離皮下，建立置管通道，分別置入腔鏡穿刺器（trocar）并交匯于胸骨上窩。右乳暈切口12 mm 腔鏡穿刺器（trocar）內(nèi)接入機(jī)器人鏡頭臂，并充入CO2氣體（壓力6 mmHg，流量12 L/min）。在鏡頭直視下，左乳暈切口及右、左側(cè)腋前線切口分別置入8、8、5 mm 腔鏡穿刺器（trocar），對(duì)應(yīng)機(jī)器人1、2、3 號(hào)臂，3 個(gè)機(jī)械臂分別連接超聲刀、抓鉗及分離鉗。超聲刀配合分離鉗在頸闊肌深面游離建立術(shù)腔，上至甲狀軟骨下緣，下至胸骨柄上緣，兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣。切開頸白線，游離并用抓鉗向外牽拉頸前肌顯露甲狀腺。確認(rèn)氣管位置，離斷峽部，顯露、凝閉甲狀腺中靜脈。緊貼甲狀腺上極凝斷上極血管并游離上極。提起甲狀腺下極，凝斷血管并游離下極。神經(jīng)探測(cè)儀輔助下顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)，血管化保護(hù)上下甲狀旁腺，將甲狀腺葉及腫瘤完整切除（圖2A），放入取物袋自右側(cè)腋窩切口取出送病理。如為全甲狀腺切除，同法切除對(duì)側(cè)腺葉。進(jìn)一步清掃中央?yún)^(qū)淋巴組織，包括氣管前、喉前及氣管旁淋巴組織。注意一并切除右側(cè)氣管食管溝喉返神經(jīng)背側(cè)淋巴組織（圖2B）。再次確認(rèn)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺安全保留（圖2C）。蒸餾水沖洗術(shù)野，確定術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血后，縫合頸白線，術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管一根并從左乳暈切口引出。撤出機(jī)械臂和腔鏡穿刺器（trocar），關(guān)閉切口。

圖1 腋乳入路達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)切口標(biāo)記

圖2 腋乳入路達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)示例

開放組：于胸骨上切跡兩橫指處取一長(zhǎng)約5～6 cm 的弧形切口，按照常規(guī)步驟完成甲狀腺切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。切除范圍同機(jī)器人組。

1.2.2 術(shù)后管理 術(shù)后引流量≤10 mL 時(shí)拔除引流管。利用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）分別于術(shù)后第1、3、7 天對(duì)患者切口疼痛進(jìn)行評(píng)分。術(shù)后第1 天復(fù)查甲狀旁腺素、血鈣磷、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）和C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）。術(shù)后所有患者口服不同劑量的左甲狀腺素鈉片。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后第1 個(gè)月首次隨訪，之后每3個(gè)月隨訪1 次，主要通過門診、電話等形式對(duì)患者進(jìn)行隨訪。復(fù)查項(xiàng)目主要包括甲狀腺功能及頸部彩超。全甲切除組患者復(fù)查甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）。術(shù)后第1 個(gè)月采用數(shù)字評(píng)分系統(tǒng)（numerical score system，NSS）對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行美容滿意度調(diào)查，分值為0～10 分，分值越高，代表滿意度越高。

1.2.4 數(shù)據(jù)收集 患者基本資料（包括性別、年齡等）；手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后WBC 和CRP 水平、術(shù)后第1、3、7 天切口疼痛VAS 評(píng)分、淋巴結(jié)清掃總數(shù)目、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1 個(gè)月切口美觀度NSS 評(píng)分等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間比較使用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)及四分位間距[M（P25，P75）]表示，組間比較使用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或者百分比（%）表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

機(jī)器人組患者平均年齡（34.7±8.3）歲，開放組患者平均年齡（37.0±8.4）歲，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)、腫瘤平均直徑、腫瘤多灶性和術(shù)式方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 338 例PTC 患者的基本資料在機(jī)器人組與開放組中的比較 例（%）,±s

表1 338 例PTC 患者的基本資料在機(jī)器人組與開放組中的比較 例（%）,±s

項(xiàng)目機(jī)器人組（n=153） 開放組（n=185）P年齡（歲）34.7±8.337.0±8.40.036性別0.223男17（11.1）29（15.7）女136（88.9）156（84.3）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）23.9±4.024.3±4.10.689腫瘤平均直徑（cm）0.8±0.30.9±0.30.166多灶性0.252是21（13.7）18（9.7）否132（86.3）167（90.3）術(shù)式0.200單側(cè)腺葉切除118（77.1）153（82.7）全甲切除35（22.9）32（17.3）隨訪（月，中位數(shù)）28（11～39）24（9～39）?

2.2 機(jī)器人組的學(xué)習(xí)曲線

采用移動(dòng)平均線法對(duì)前100 例機(jī)器人組的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行分析，每10 臺(tái)手術(shù)為一組（移動(dòng)平均周期設(shè)置為10）。根據(jù)機(jī)器人組的學(xué)習(xí)曲線得出，無機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，經(jīng)過約16 例機(jī)器人甲狀腺手術(shù)后，手術(shù)時(shí)間明顯下降并維持在120～130 min（進(jìn)入平臺(tái)期），約47 例后手術(shù)時(shí)間再次下降并穩(wěn)定在90～110 min。說明本研究機(jī)器人組的學(xué)習(xí)曲線為16 例。在積累一定機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)操作經(jīng)驗(yàn)后，手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步下降（圖3）。

圖3 達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)學(xué)習(xí)曲線（約16 例手術(shù)后手術(shù)時(shí)間進(jìn)入平臺(tái)期）

2.3 平臺(tái)期機(jī)器人組與開放組手術(shù)效果的比較

機(jī)器人組無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。平臺(tái)期機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量及術(shù)后CRP 水平大于開放組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)中出血量、甲狀旁腺種植率、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、淋巴結(jié)清掃總數(shù)目及轉(zhuǎn)移數(shù)目、術(shù)后WBC 水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1 天機(jī)器人組切口疼痛VAS 評(píng)分（2.9±1.3）分低于開放組（4.7±1.4）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第3、7 天兩組VAS 疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。機(jī)器人組的住院費(fèi)用（6.5±0.5）萬元顯著高于開放組（3.1±0.1）萬元（P＜0.001，表2）。

表2 平臺(tái)期機(jī)器人組與開放組不同手術(shù)指標(biāo)的比較（續(xù)表2）

表2 平臺(tái)期機(jī)器人組與開放組不同手術(shù)指標(biāo)的比較 例（%）,±s

表2 平臺(tái)期機(jī)器人組與開放組不同手術(shù)指標(biāo)的比較 例（%）,±s

項(xiàng)目機(jī)器人組（n=137）開放組（n=185）t/χ2/ZP手術(shù)時(shí)間（min）單側(cè)腺葉切除111.2±26.359.4±7.616.518＜0.001全甲切除134.7±20.281.1±12.212.422＜0.001術(shù)中出血量（mL）單側(cè)腺葉切除11.5±3.310.9±3.90.6170.540全甲切除15.0±4.514.1±4.20.7580.452甲狀旁腺種植單側(cè)腺葉切除13（12.7）25（16.3）0.6240.430全甲切除4（11.4）9（28.1）2.9800.084術(shù)后VAS評(píng)分（分）術(shù)后第1天2.9±1.34.7±1.41.736＜0.001術(shù)后第3天2.2±1.02.4±1.43.2510.347術(shù)后第7天1.4±0.51.5±0.56.1780.457術(shù)后WBC（×109/L）單側(cè)腺葉切除11.6±2.912.0±2.80.9150.362全甲切除12.0±2.812.3±2.60.2800.782術(shù)后CRP（mg/L）單側(cè)腺葉切除14.3±42.08.1±1.74.4740.017全甲切除15.5± 3.39.6±2.46.711＜0.001術(shù)后引流量（mL）單側(cè)腺葉切除116.0±44.4101.8±27.82.2170.029全甲切除142.0±54.4115.5±34.93.2240.002術(shù)后引流時(shí)間（天）單側(cè)腺葉切除4.4±1.43.9±1.31.5850.116全甲切除4.7±1.24.2±1.51.7720.080術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)（天）單側(cè)腺葉切除3.4±0.93.2±1.01.0080.315全甲切除4.1±1.53.9±1.30.5980.551

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在平臺(tái)期機(jī)器人組與開放組中的比較

平臺(tái)期機(jī)器人組和開放組暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入組的338 例患者均未出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷或永久性甲狀旁腺功能減退。兩組所出現(xiàn)的暫時(shí)性損傷均在3 個(gè)月以內(nèi)恢復(fù)（表3）。

表3 平臺(tái)期機(jī)器人組和開放組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例（%）

2.5 機(jī)器人組和開放組術(shù)后切口滿意度評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)后切口愈合良好。機(jī)器人組術(shù)后1個(gè)月切口美觀度NSS 評(píng)分（9.4±0.7）分高于開放組（5.7±0.8）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

甲狀腺癌是近年來發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體腫瘤之一。其中，PTC 是最常見的組織學(xué)類型，預(yù)后良好，10年生存率達(dá)90% 以上。外科手術(shù)是PTC 的主要治療方法。COT 會(huì)在頸部留下長(zhǎng)約6～8 cm 的手術(shù)瘢痕，給患者尤其是年輕女性患者的身心帶來巨大影響。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，甲狀腺外科學(xué)者在保證腫瘤根治的前提下，對(duì)甲狀腺術(shù)后的功能保留和外形美觀提出了更高要求。1997年Hüscher 團(tuán)隊(duì)[5]將腔鏡技術(shù)成功運(yùn)用于甲狀腺外科領(lǐng)域，自此，腔鏡甲狀腺手術(shù)因兼顧腫瘤根治、功能保護(hù)及美容效果突出而備受關(guān)注。20 多年來該手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，形成了包括經(jīng)口腔、腋乳、前胸在內(nèi)的多種手術(shù)入路治療模式[6-8]。但目前仍存在一些無法克服的瓶頸，包括二維平面視圖易失真、器械操作僵直不靈活、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)不易掌握等。隨著機(jī)器人技術(shù)應(yīng)用于外科治療，2007年Kang 等[1]將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)引入甲狀腺手術(shù)。

與腔鏡技術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。三維成像系統(tǒng)能提供放大10～15 倍的高清立體解剖視圖，使局部重要解剖結(jié)構(gòu)如喉返神經(jīng)、甲狀旁腺更加清晰地顯露。機(jī)械臂具有模擬人手腕/內(nèi)手腕（Endowrist）功能及過濾手顫功能，術(shù)者可以在狹小的手術(shù)空間內(nèi)進(jìn)行多角度的精確定位和精準(zhǔn)操作，喉返神經(jīng)和甲狀旁腺得以更好地保護(hù)。腋乳入路作為最常用的手術(shù)徑路，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。手術(shù)視野與COT 相似，術(shù)者接受度高，適用于雙側(cè)腺葉切除和雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃；手術(shù)切口分設(shè)在雙側(cè)乳暈和腋前線，術(shù)后瘢痕小而隱蔽，美容效果突出；手術(shù)操作空間較大，器械間不易碰撞。

達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)已在全球多個(gè)醫(yī)療中心開展應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外多名學(xué)者認(rèn)為該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，易于掌握。Park 等[9]研究表明腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)較少，甚至沒有腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師在經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線僅20 例。賀青卿等[10]的經(jīng)驗(yàn)顯示，腋乳入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)完成10 例后可度過學(xué)習(xí)曲線。本研究結(jié)果顯示術(shù)者完成16 例機(jī)器人甲狀腺手術(shù)后手術(shù)時(shí)間明顯下降并維持在120～130 min。此外，Lee 等[11]認(rèn)為，與腔鏡甲狀腺手術(shù)（55～60 例）相比，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)（35～40 例）易于掌握，學(xué)習(xí)曲線更短。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)提供的高清術(shù)野及靈活的器械操作可做到完整的甲狀腺切除和淋巴結(jié)清掃，手術(shù)根治效果不劣于COT。Paek 等[12]研究表明，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)與COT 的腫瘤根治效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中機(jī)器人組與開放組在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、轉(zhuǎn)移數(shù)目及全甲狀腺切除術(shù)后1 個(gè)月Tg 水平上無顯著性差異，且術(shù)后隨訪期間無復(fù)發(fā)病例。說明達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)與COT 的根治效果相當(dāng)。

甲狀腺手術(shù)中神經(jīng)與甲狀旁腺的顯露與保護(hù)至關(guān)重要。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的高清放大視野及精準(zhǔn)操作能更容易尋找和保護(hù)喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)，使神經(jīng)避免不必要的離斷和熱損傷，同時(shí)能更清晰的辨識(shí)甲狀旁腺及其血運(yùn)，利于甲狀旁腺的血管化保留。Liu 等[13]通過分析59 篇相關(guān)研究數(shù)據(jù)得出，機(jī)器人手術(shù)與COT 在喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能減退發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果同樣表明機(jī)器人組與開放組在喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷發(fā)生率上無顯著性差異。

達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)術(shù)后美容效果突出。即使頸前入路的手術(shù)切口長(zhǎng)度可縮短至1.5～3.5 cm[14]，術(shù)后頸部瘢痕的存在仍會(huì)對(duì)患者的生存質(zhì)量造成負(fù)面影響。腋乳入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)通過將頸部切口轉(zhuǎn)移至腋窩乳暈這些隱蔽部位，顯著提高了患者術(shù)后美容效果[1,15]。本研究隨訪期間，機(jī)器人組患者術(shù)后切口美觀度NSS 評(píng)分明顯高于開放組。

達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)是否屬于微創(chuàng)手術(shù)，目前仍存在爭(zhēng)議[16]。評(píng)估機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的創(chuàng)傷程度，應(yīng)從綜合角度考慮，包括生理性創(chuàng)傷和心理性創(chuàng)傷兩個(gè)方面。本研究中，與開放組對(duì)比，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)后引流量更多、術(shù)后CRP 水平更高。但在術(shù)中出血量、術(shù)后WBC 水平等其他反應(yīng)生理性創(chuàng)傷指標(biāo)上，兩組并無顯著性差異。而且機(jī)器人組術(shù)后第一天切口疼痛VAS 評(píng)分及術(shù)后1 個(gè)月切口美觀度NSS 評(píng)分顯著優(yōu)于開放組，即機(jī)器人組患者的術(shù)后心理創(chuàng)傷程度明顯低于開放組。此外，機(jī)器人組操作時(shí)間延長(zhǎng)與機(jī)器人手術(shù)機(jī)械臂裝卸、皮下隧道建立等步驟耗時(shí)過長(zhǎng)有關(guān)。本研究組的經(jīng)驗(yàn)顯示，隨著手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的提高以及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)能明顯縮短。因此，本研究認(rèn)為達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)雖然增加了一定的創(chuàng)傷性，但其創(chuàng)傷程度處于可接受范圍。

達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)仍存在一些不足：1）機(jī)器人甲狀腺手術(shù)缺乏觸覺反饋[17]，這種局限性在技術(shù)開展初期有增加重要解剖結(jié)構(gòu)損傷如喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)；2）雖然隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的手術(shù)時(shí)間可以顯著縮短，但與COT相比仍有延長(zhǎng)；3）達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)費(fèi)用高昂[18]，顯著高于COT，推廣使用難度大。

本研究中機(jī)器人組的隨訪時(shí)間較短，缺乏對(duì)患者術(shù)后切口疼痛VAS 評(píng)分變化及入路途徑器官創(chuàng)傷恢復(fù)情況的遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)。而且，本研究尚缺乏評(píng)估達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)對(duì)PTC 患者遠(yuǎn)期療效的數(shù)據(jù)。未來本研究組將開展前瞻性臨床試驗(yàn)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步驗(yàn)證遠(yuǎn)期臨床效果。

綜上所述，對(duì)于嚴(yán)格符合適應(yīng)證的PTC 患者而言，腋乳入路達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)可以達(dá)到與COT相當(dāng)?shù)呐R床效果，術(shù)后美容效果顯著。隨著機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證會(huì)逐漸擴(kuò)大，而且未來隨著國(guó)產(chǎn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的投入使用，手術(shù)成本下降，達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)會(huì)得到更好的應(yīng)用與發(fā)展。