林嘉雨，常亞杰，黃 睿，魏莉娜，孫 鵬，方 叢，梁曉燕，李晶潔

(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院北院區(qū)生殖醫(yī)學(xué)中心,廣州 510000)

1 病例簡介

患者，女，28歲，未婚。2016年11月因“間斷發(fā)熱，意識障礙”由患者家屬送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。臨床表現(xiàn)為精神異常、意識障礙、癲癇、中樞性低通氣?；颊哐寮澳X脊液NMDA受體抗體滴度陽性(血清滴度1:1000，腦脊液滴度1:100)。MRI檢查見右卵巢腫物，直徑約1.2cm，遂行開腹右卵巢腫物剔除術(shù)。術(shù)后病理提示：成熟型畸胎瘤(見神經(jīng)組織)，大體病理示包膜完整。于當(dāng)?shù)厣窠?jīng)科確診為“抗NMDA受體腦炎”。患者呈持續(xù)性昏迷狀態(tài)，于隨后1年中行以下治療：甲強龍0.5g沖擊治療5天及20mg甲強龍維持治療兩療程；血漿置換治療4次，每療程5天；丙種球蛋白0.4g/(kg·d)，共3個療程，每療程5天；環(huán)磷酰胺累積劑量1.0g(首次劑量0.4g，1周后用藥劑量為0.6g)；美羅華100mg每周，連續(xù)4周；免疫吸附治療共5天，以及使用針對發(fā)作性交感神經(jīng)興奮治療藥物，如普萘洛爾、氯硝安定、加巴噴丁、氯哌啶醇、維思通、氯丙嗪、異丙嗪、芬太尼貼等。患者血漿抗NMDA受體抗體滴度經(jīng)治療下降緩慢，意識一直未見好轉(zhuǎn)。2017年8月患者行MRI頭顱平掃及盆腔平掃示：雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ，DW1顯示少許腦回皮質(zhì)略增高。T1W1顯示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性略增高信號，余腦實質(zhì)未見其他局灶性異常病變。雙側(cè)側(cè)腦室、雙側(cè)側(cè)裂池及四疊體池擴大，三腦室及四腦室尚正常，雙側(cè)幕上大腦腦溝稍增寬，基本同前。中線結(jié)構(gòu)居中，幕下小腦、腦干無異常。矢狀面示垂體大小形態(tài)正常，所及雙側(cè)篩竇、蝶竇、乳突內(nèi)黏膜增厚，呈長T1長T2信號影，部分較前略吸收減少。盆腔平掃示：子宮大小形態(tài)正常，宮腔內(nèi)膜厚度正常，宮腔內(nèi)可見少許短T1信號影，矢狀面T2W1示子宮三層結(jié)構(gòu)信號正常。宮頸大小形態(tài)及信號正常。左側(cè)卵巢包膜略厚，大小約13mm×14mm，其中可見一卵泡，臨近有一微小囊影，略受壓。右卵巢壁略厚，見一直徑約20mm×11mm類圓形信號，見點狀略高信號。2017年10月患者因長期意識障礙，出現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)脫位，左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。神經(jīng)?？瓶紤]患者長期意識障礙，抗NMDA受體抗體滴度下降緩慢可能與卵巢畸胎瘤相關(guān)，并經(jīng)婦科會診，考慮右卵巢異常影像信號不排除微小畸胎瘤可能，建議患者切除雙側(cè)卵巢。患者監(jiān)護人遂于2017年10月23日就診我科，要求當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切除卵巢并送檢后，將剩余卵巢皮質(zhì)于我科進行生育力保存。查患者抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone,AMH)：0.24ng/mL，雙側(cè)竇卵泡計數(shù)(antral follicle count,AFC)：2個。隨機性激素結(jié)果：卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH) 8.6IU/L,黃體生成素(luteinizing hormone,LH) 8.05IU/L,雌二醇(estradiol,E2) 23.90pg/mL，催乳素(prolactin,PRL) 35.93ng/mL,睪酮(Testosterone,T) 0.102ng/mL。追問患者既往史：患者曾于2014年行開腹左卵巢子宮內(nèi)膜異位癥剔除術(shù)?；颊弑O(jiān)護人經(jīng)我科充分告知及簽署知情同意書后，患者于2017年10月26日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行開腹雙側(cè)卵巢切除術(shù)，剩余卵巢皮質(zhì)低溫運送至我科行卵巢皮片冷凍：生理鹽水反復(fù)沖洗卵巢組織，去除血塊，拭凈卵巢表面水分。采用20mL注射器穿刺抽取見竇卵泡卵泡液后，將卵巢皮質(zhì)切割為1cm×1cm×1mm的皮片。將卵巢組織置于室溫的平衡液中25min，吸干水分。再置于室溫的冷凍液中15min后置于冷凍支架并拭干水分，快速置入液氮中至玻璃化，裝載后置于液氮罐中保存。穿刺卵泡液于體視鏡下獲取卵丘-顆粒細胞復(fù)合體(cumulus-oocyte complexes，COCs)，去除殘留卵泡液后在卵子體外成熟(in-vitro maturation，IVM)預(yù)培養(yǎng)液中培養(yǎng)4h，再放入IVM培養(yǎng)液培養(yǎng)24h后觀察卵子成熟情況。最后共玻璃化冷凍卵巢皮質(zhì)12片。同時將卵巢組織中獲取的一枚不成熟卵子行卵子體外成熟培養(yǎng)2天，卵子退化，無可冷凍卵子。

2 討論與文獻復(fù)習(xí)

根據(jù)巴塞羅那國際生育保存學(xué)會(ISFP)-歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(ESHRE)-美國生殖醫(yī)學(xué)會(ASRM) 2015年專家會議共識，女性生育力保存主要適用于需放化療的腫瘤患者[1]。但是也有共識指出，對于嚴重的免疫學(xué)疾病，尤其需使用生殖毒性藥物相關(guān)的免疫學(xué)疾病，也推薦女性患者向?qū)？漆t(yī)生行生育力咨詢及生育力保存[2]?？筃MDA受體腦炎是一種與抗NMDA受體NR1亞基的IgG抗體相關(guān)的自身免疫性疾病[3]。約58%的抗NMDA受體腦炎患者患有卵巢畸胎瘤[4]。對于卵巢畸胎瘤合并抗NMDA受體腦炎的患者，治療方式主要包括腫瘤切除及免疫調(diào)節(jié)治療。免疫調(diào)節(jié)治療包括一線治療及二線治療，一線治療包括早期使用靜脈注射甲潑尼龍、免疫球蛋白和血漿置換，二線治療包括使用利妥昔單抗和環(huán)磷酰胺等化療藥物。盡管早期診斷與治療能顯著改善患者的預(yù)后，但手術(shù)、免疫調(diào)節(jié)藥物的使用不可避免地對女性患者的生育力造成損傷。由于該病就診患者多為育齡期女性，保護患者的卵巢功能對于患者遠期生活質(zhì)量具有重要的意義。

女性患者目前的生育力保存技術(shù)主要包括成熟卵母細胞冷凍、卵巢組織冷凍、胚胎冷凍。生育力保存最主要的適應(yīng)證為腫瘤放、化療患者，有卵巢功能不全傾向的患者(如卵巢低儲備的畸胎瘤等)亦有生育力保存指征。2011年，Sanchís等[5]報道了首例雙側(cè)卵巢畸胎瘤的患者實行卵巢組織冷凍，在未推遲腫瘤治療的前提下保存生育力。2018年，Enrique等[6]報道了因畸胎瘤行單側(cè)卵巢切除、切除后對側(cè)畸胎瘤復(fù)發(fā)的病例，該患者通過控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)、從腹腔鏡下切除的卵巢組織中體外抽吸獲取成熟卵母細胞進行生育力保存。2015年，Kim等[7]報道了首例單側(cè)卵巢切除后的卵巢畸胎瘤復(fù)發(fā)患者，通過隨機啟動COH方案，體內(nèi)獲取8個成熟卵母細胞進行玻璃化冷凍保存生育力。此外，未見其他有關(guān)畸胎瘤患者生育力保存的報道。

由于抗NMDA受體腦炎發(fā)病兇險，患者通常沒有充足的時間促排卵進行卵母細胞冷凍及胚胎冷凍，此時卵巢組織冷凍技術(shù)為患者在短期內(nèi)完成生育力保存提供了可能。根據(jù)《中國腫瘤臨床》發(fā)表的《中國女性腫瘤患者生育力保護及保存專家共識》，卵巢組織冷凍與移植的適應(yīng)證包括：(1)年齡<37歲；(2)卵巢儲備正常：AMH水平>1.1ng/mL，AFC>6個；(3)放化療前(非卵巢惡性腫瘤)；(4)放化療后要求維持正常的性激素水平和月經(jīng)，無激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)禁忌證患者；(5)距離盆腔放療或化療前至少3天。本病例曾行化療治療，并因醫(yī)學(xué)指征需要切除雙側(cè)卵巢組織，造成醫(yī)源性生育力的喪失，以上因素均為生育力保護的明確指征。但是患者經(jīng)化療及兩次的卵巢手術(shù)，卵巢儲備功能已明顯下降，AMH水平僅0.24ng/mL。Abir等[8]報道了化療后卵子行IVM較化療前閉鎖率升高，成熟率降低，患者已不具有生育力保存的條件。但考慮到患者因原發(fā)病需要行雙側(cè)卵巢切除，同時經(jīng)患者家屬強烈要求，我們與腫瘤?？漆t(yī)生、患者進行了溝通，予以充分告知后行“卵巢組織冷凍合并體外抽吸COCs進行IVM”的方案。本治療方案的優(yōu)勢在于患者行卵巢切除術(shù)的同時可以獲取卵巢組織進行冷凍，在不耽誤原發(fā)病治療的前提下為患者未來生育能力的恢復(fù)提供可能。我們也嘗試性行卵泡獲取及IVM，但由于患者已經(jīng)過環(huán)磷酰胺治療，卵巢功能差，明顯影響了獲卵率及卵子成熟培養(yǎng)效率。因此本病例也提示化療后的患者應(yīng)單行卵巢組織冷凍。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號：2015SZZX-002)。

伴有卵巢成熟性畸胎瘤的抗NMDA受體腦炎患者的治療周期長，需要多學(xué)科加強合作與討論，其中生育力保存應(yīng)逐漸成為該類患者治療過程中討論的議題。對于認知能力強的抗NMDA受體腦炎患者，應(yīng)定期提供生育力保存咨詢，并納入最佳的標(biāo)準(zhǔn)實踐指南中。目前，國內(nèi)外尚未有抗NMDA受體腦炎伴卵巢成熟性畸胎瘤患者進行生育力保存的報道。本報道為該疾病患者的生育力保存提供了臨床參考及經(jīng)驗，進一步豐富了生育力保存的病例類型及數(shù)據(jù)。