白曉輝，陳劍坤，李際強*

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院大學城醫(yī)院綜合三科，廣州 510006）

《內(nèi)經(jīng)》中有“心咳”“肝咳”“脾咳”“肺咳”“腎咳”“膽咳”“胃咳”“小腸咳”“大腸咳”“膀胱咳”“三焦咳”等，此為根據(jù)相關臟腑的臨床癥狀命名，其中以“咳則遺尿”為主癥的“膀胱咳”較為常見[1]。本研究基于對膀胱咳的病因病機認識，以中醫(yī)辨證經(jīng)方論治，療效較好，現(xiàn)將經(jīng)方治療膀胱咳的經(jīng)驗與體會介紹如下。

1 病因病機

“膀胱咳”源于《素問·咳論》：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也，……腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺”[2]。咳而遺尿是膀胱咳的主要臨床癥狀，即咳嗽時有小便溢出，不能自控，多見于中老年婦女，體弱和產(chǎn)后婦女，偶見于青年女子及體弱男子。中老年女性由于分娩、絕經(jīng)后雌激素水平下降，以及長期負重及自身退變、盆底肌下移、恥骨尿道韌帶松弛，從而導致咳嗽時腹壓增加，近端尿道和膀胱頸部位置下移，尿道阻力減小，發(fā)生遺尿[3]。

膀胱咳的病位并非僅在肺與膀胱，與脾、腎、三焦也密切相關?！胺握?，相傅之官，治節(jié)出焉”（《素問·靈蘭秘典論》），肺既能調(diào)節(jié)一身氣機，又有調(diào)節(jié)人體水液代謝功能；“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱”，肺與三焦均能調(diào)節(jié)水液代謝，若因邪阻或肺寒，致三焦氣化不利，水飲內(nèi)生，上則肺氣上逆而咳，下則影響膀胱之貯尿、排尿功能失常，從而出現(xiàn)咳則遺尿。對于體弱或年老及新產(chǎn)者，或先天之腎虛者，難以納氣歸根，故咳，腎與膀胱相表里，膀胱失約，咳而遺尿；或后天之脾不足，運化失司，痰飲內(nèi)生，亦可犯肺或影響膀胱之氣化，出現(xiàn)膀胱咳?？傊螂卓扰c肺之宣降、脾氣之升舉、三焦之氣化、腎陽之溫煦、膀胱之約束功能密切相關。至于其虛實之分，虛則多為肺脾腎不足，脾腎虛則膀胱失約，咳嗽時遺尿；實則多為邪氣（寒邪、水飲、痰濕等）滯留三焦，上而逆肺，下及膀胱，咳而遺尿。

2 分證論治

2.1 三焦不利，氣化逆亂 若邪氣阻滯，三焦氣機逆亂，肺氣上逆則見咳嗽、上氣，中焦不利而脾胃功能紊亂出現(xiàn)腹脹、腹瀉，下焦膀胱不利或小便失司，則見小便不利或遺尿。柴胡類方對此類患者較為適用。如小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等均可辨證使用。

2.1.1 小柴胡湯 小柴胡湯治療咳嗽已有專門論述[4]，用于治療少陽咳嗽。對于膀胱咳患者，一旦有三焦氣滯、郁而化火的表現(xiàn)者，可大膽應用。亦有學者認為部分膀胱咳的病機為“沖氣夾肝火上乘肺經(jīng)，下擾膀胱”，故可應用小柴胡湯加減治療[5]。

《醫(yī)林繩墨》云：“婦人咳嗽而溺出者，宜生脈散加當歸、白術、柴胡、黃芩。”《內(nèi)經(jīng)》對三焦進行了論述，與膀胱咳密切相關。據(jù)此，朱進忠治療此類“咳嗽而溺出”者擬方：柴胡、黃芩、半夏、當歸、白芍、麥冬、黨參、五味子、陳皮、青皮、紫菀，以小柴胡湯合生脈飲為主方，作為心肺不足，三焦氣滯，郁而化火，小便不禁的方劑[6]。

2.1.2 柴胡加龍骨牡蠣湯 《傷寒論》云“胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，該方主治少陽不和兼心膽不寧，在治療恐懼癥、抑郁癥、失眠等方面應用廣泛。此方為小柴胡湯去甘草，加龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神，同時有收斂固澀之功；大黃瀉里熱，和胃氣；茯苓安心神，化濕邪，故本方在和解少陽同時還有清熱祛邪，固澀安神之功效，故能治療三焦不利，氣機逆亂，熱擾心神，膀胱失約之膀胱咳患者。筆者曾治療一例年輕膀胱咳患者用此方療效甚好。

2.2 肺寒水飲，膀胱不利 《靈樞》言：“形寒寒飲則傷肺”，若肺寒則上焦水飲不化，肺失宣肅，導致膀胱失約，氣化功能失常，出現(xiàn)咳而遺溺。因此，對于此類型治療的重點有二：一是溫陽，“病痰飲者，當以溫藥和之”，應用溫陽方法使肺寒祛，水飲消；二是通陽，“通陽不在溫，而在利小便”，以通陽之法，恢復膀胱氣化功能，使陽氣通達全身。

2.2.1 甘草干姜湯 《金匱要略》云“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”。因此，甘草干姜湯是治療肺寒肺痿的首選經(jīng)方，其主癥之一就是咳而遺尿。治療肺寒或三焦氣化不利之膀胱咳，甘草干姜湯為必選之方，并屢獲意想不到的療效。

2.2.2 苓甘五味姜辛湯、苓甘五味姜辛半夏杏仁湯 苓甘五味姜辛湯記載于《金匱要略》，用于治療氣上沖而咳嗽、胸滿者。該方以干姜為君，溫肺散寒、溫運脾陽以化飲。細辛為臣，取其辛散之性，溫肺散寒。以茯苓健脾滲濕，化飲利水。五味子斂肺止咳，又可防干姜、細辛之辛燥。五藥合用，共奏溫肺化飲之功，本方亦可看做甘草干姜湯加茯苓、五味子及細辛成。更加半夏豁痰，杏仁宣肺止咳化痰，而成苓甘五味姜辛半夏杏仁湯。熊繼柏認為，伏飲患者，輕者用苓甘五味姜辛半夏杏仁湯；重者用小青龍湯[7]。因此，治療膀胱咳有伏飲者，可選用苓甘五味姜辛半夏杏仁湯，起到溫化水飲，止咳化痰作用。

2.2.3 五苓散 《傷寒論》中五苓散為蓄水證而設，如“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”，“中風發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”。因此，五苓散證的主要癥狀是口渴與小便不利，其病機為：陽郁水停。故治療以澤瀉甘淡滲濕；豬苓、茯苓甘淡滲利、健脾利濕，通利小便；白術有補氣健脾、燥濕利水的功效；桂枝補火助陽、溫陽化氣，五藥同用有溫陽化氣、利濕行水的功效。對于治療氣化不利，水飲停滯導致的膀胱咳有效。曾有曹穎甫、秦伯未應用春澤湯治愈膀胱咳者[8]；后有熊繼柏用春澤湯治療膀胱咳之膀胱氣化不利，虛實相兼之證者[7]。春澤湯源于《證治要訣類方》，即為五苓散加人參，有化氣利水，兼益氣之功。

2.2.4 苓桂術甘湯 方中茯苓甘淡健脾利水，利肺氣以通調(diào)水道，合白術健脾制水；痰飲得陽方化，故以桂枝助陽化氣；桂枝、甘草二藥合用為桂枝甘草湯，有辛甘化陽之功，四藥共用達扶陽氣、利水飲之效。總之本方能使膀胱健運則水濕化、清者升、濁者降，調(diào)節(jié)有權(quán)，咳嗽遺尿得除[9]。

2.2.5 小青龍湯 方中麻、桂宣肺散寒，姜、辛、夏、味溫化痰飲，具有辛溫解表，散寒化飲之功效，對于治療外寒里飲之咳嗽（包括膀胱咳）有明確的療效[10]。因此，伏飲咳嗽，并有小便不禁者，可以應用小青龍湯解表化飲。若兼有熱象，可用小青龍加石膏湯。

2.3 肺脾腎虛，氣化失常 脾胃為后天之本，脾旺者氣血生化有源，濡養(yǎng)肌肉、韌帶，使其不易松弛，包括膀胱肌。若脾胃虛弱，清陽不升，濁陰不降，氣機升降失常，脾胃虛損，則肺氣先絕，脾虛日久，痰濕內(nèi)生，流注經(jīng)絡，若傷及膀胱經(jīng)，則膀胱失約小便自出；膀胱與腎相表里，若腎氣不足，則膀胱失約，小便失禁。故對于肺、脾、腎虛而致膀胱咳患者，針對肺、脾、腎虛程度，分別選用不同經(jīng)方，如肺脾虛為主者，選黃芪建中湯，肺腎虛為主者，選用金匱腎氣丸。

2.3.1 黃芪建中湯 該方由黃芪、桂枝、白芍、生姜、甘草、大棗、飴糖組成，重在溫養(yǎng)脾胃，是治療中焦虛寒的主方。其中黃芪“入肺補氣，入表實衛(wèi)，為補氣諸藥之最”（《本草求真》），合健中溫脾的小建中湯，可達到補益肺脾，培土生金的作用。曾有諸多黃芪建中湯治療遺尿、尿頻的報道[11-12]，可用于肺脾氣虛而致的膀胱咳。

2.3.2 金匱腎氣丸 其主要的方藥有附子、肉桂、山茱萸、生地黃、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓。方中熟地黃補腎陰，山茱萸、山藥補肝養(yǎng)脾益精，茯苓、澤瀉利水滲濕，肉桂、附子補火助陽。諸藥合用，達到補陰中益陽，補陽中養(yǎng)陰的效果。腎與膀胱相表里，故治療腎陽虛衰引起的膀胱失約，肺氣不降之膀胱咳有效，已有許多文獻報道。

3 小結(jié)

總之，治療膀胱咳，首先應辨虛實，亦多有虛實夾雜之證，后根據(jù)辨證與患者主癥選擇經(jīng)方治療，當然后世一些時方亦可選擇應用，如脾虛清濁不分者，補中益氣湯以健脾益氣升陽；脾胃虛寒不攝嚴重者，選用《景岳全書》四維散來治療也是一個很好的選擇，方由人參、制附子、炒干姜、炙甘草、烏梅肉組成，有溫補脾腎、固澀收斂之效。另外，因膀胱咳多屬于肺腎陽氣虛，治療此類患者可配合溫針、灸法或熱熨法，以達到溫陽益氣，肅肺固腎作用，充分利用中醫(yī)特色療法配合治療，可達到事半功倍的效果。