沈 東，熊 壯，劉鐵軍*

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

劉鐵軍，長春中醫(yī)藥大學終身教授，博士生導師，主任醫(yī)師，國家級名老中醫(yī)藥專家學術傳承工作室指導教師，全國第四批、第五批、第六批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導教師，從事中醫(yī)內科臨床、教學、科研40 余年，創(chuàng)立并日臻完善了“臟毒腑穢學說”指導消化系統(tǒng)疾病的診治，療效顯著。

原發(fā)性肝癌是目前我國常見惡性腫瘤及腫瘤致死病因，主要包括肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝內膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC 混合型3 種不同病理學類型，發(fā)病率和死亡率分別位居世界惡性腫瘤第6 位和第3 位，我國第5 位和第2 位，嚴重威脅人民生命健康[1]。其起病隱匿、癥狀體征不典型、早期診斷率低、病情進展迅速，治療難度較大[2]。目前治療主要以外科治療、肝移植術、局部射頻消融等方法為主，但對于患者的肝功能Child-Pugh 評分、腫瘤分期等條件有較高要求[3]。中醫(yī)藥在治療手段上提供了更多的選擇，在提高患者生存質量，延長生存期，增強治療效果，減少腫瘤的復發(fā)和轉移等方面具有不可代替的優(yōu)勢[4-6]。

“臟毒腑穢學說”是劉鐵軍以《黃帝內經(jīng)》“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，《傷寒論》“脾家實，腐穢當去故也”，吳又可《瘟疫論》“逐邪勿拘結糞”等經(jīng)典理論為基礎，結合現(xiàn)代醫(yī)學“腸肝循環(huán)”“腸道菌群”等研究創(chuàng)立而成，認為糟粕聚于體內，腑氣不通，影響“六腑中軸”的正常運轉，生成腑穢，聚而成濁化毒，變生百病，臨床分為“腑氣，腑濁，腑毒，臟毒”4 個逐漸進展的階段，通過將腑穢排出體外，以“通腑除穢”為治療原則，可達到治療疾病的效果。劉鐵軍認為，肝癌的發(fā)生、發(fā)展、遷延不愈、預后再發(fā)等是由“臟毒”所致。

1 臟毒與肝癌的關系

“臟毒”作為“臟毒腑穢學說”4 個階段的最后一個階段的病理要素，一般代表疾病進入終末期。此階段病理過程復雜、致病程度嚴重，常在表里相關腑臟間傳變成毒為先，氣血陰陽俱損為主，久則流竄走注，臟與臟之間傳變，甚則再由臟傳回關聯(lián)之腑，進一步加重腑之損傷，影響臟腑功能，導致周身氣血皆虧。正氣虛衰，邪氣亢盛為該階段的主旋律，疾病預后一般較差。肝癌臟毒形成的原因一般有如下幾個方面。

1.1 肝失條達，郁而不暢 肝癌臟毒的產(chǎn)生與肝失調達密切相關。張景岳曾云“因病致郁，因郁致病”，肝癌的發(fā)生常由基礎性疾病如乙肝等日久不愈所致，病程綿長，對心、身產(chǎn)生雙重折磨，而導致抑郁狀態(tài)的發(fā)生[7]。肝癌作為一種消耗性疾病，肝體日損，生發(fā)之性被抑，繼而情緒低落，而抑郁狀態(tài)的發(fā)生，則會加重對肝臟的損傷，形成“郁病相侵”的惡性循環(huán)。究其緣由，肝屬木，其為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，喜條達而惡抑郁，《黃帝內經(jīng)》曾云“百病生于氣”“逆其氣則病”，情緒的變化往往可導致機體氣機的不暢，而肝作為氣機調暢的中樞，情志久郁?？蓪е率栊篃o力，氣行受阻，肝郁氣滯而肝木受損，則生病變。氣機郁滯可導致多種病理產(chǎn)物的生成，氣滯致血停，氣血不暢，經(jīng)絡痞澀，聚結成瘀；滯塞三焦，津液不行，聚濕生痰；久郁化火，煎灼津液，聚熱生濁。以上滯、瘀、痰、熱、濁等病理產(chǎn)物互搏膠結，釀成臟毒。

1.2 久病入絡，肝絡瘀結 劉鐵軍認為，“肝損傷/肝炎→肝硬化→肝癌”的慢性肝病進展“三步曲”實則為邪氣由經(jīng)及絡、由氣累血、久病入絡的演變過程。葉天士曾述“大凡經(jīng)主氣，絡主血，久病血瘀”“初病氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”“經(jīng)年宿病，病必在絡”。絡病學說認為臟腑內傷，由氣累血，因虛致瘀，痰瘀互結，蘊久生毒，留戀于絡中是絡病產(chǎn)生的基礎，其基本病理變化為虛、瘀、毒交織錮結，阻滯于絡脈[8]。其可由邪氣侵入絡脈、經(jīng)脈或臟腑之病傳變所導致。

肝藏血疏泄之能太過不足都會導致瘀血的生成。肝藏血不足，血氣虧虛，肝體失養(yǎng)，相火妄動，迫血妄行，血行脈外而留瘀；或因疏泄過度，肝氣亢盛，血行紊亂，或因疏泄不及，氣機郁滯而致血瘀[9]。此外，肝臟感受火、熱、寒邪的侵襲，也可凝結或煎灼血液成瘀血，此即王清任《醫(yī)林改錯》“血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊”的理論。肝病日久，本已耗傷人體正氣，導致本虛的發(fā)生，加之肝癌已成，肝臟必定氣血大傷，“邪之所湊，其氣必虛”，上文所述滯、瘀、痰、濁等釀成之臟毒和本身久病而成之瘀再呈膠結之勢，趁正虛之時，由經(jīng)入絡，瘀結肝絡，加重病情的同時，也導致了臟毒程度的加重。

1.3 毒伏臟腑，誘而后發(fā) 現(xiàn)代醫(yī)學認為，肝癌的病因為肝炎病毒、過度飲酒、超重和肥胖、飲食、社會因素、黃曲霉素感染[10]。從中醫(yī)角度出發(fā)，屬于伏邪、酒毒、痰濕、食積、氣滯、藥毒的范疇[11-14]。上述邪氣在肝病初期即可發(fā)生，導致了最早期的肝損傷，因其伏于體內，未能完全根除，在肝臟中反復作用，逐漸導致了肝癌的發(fā)生、發(fā)展，而內生之臟毒或外傷的引誘可打破邪氣與機體之間的平衡狀態(tài)，從而導致以上毒邪伏而后發(fā)。此外，西醫(yī)學認為肝臟作為人體的解毒器官，人體產(chǎn)生的代謝廢物都經(jīng)肝臟代謝。在肝臟已損傷的基礎上，代謝無力可導致五臟六腑之毒邪聚集于肝而不出。前文所述因素與臟毒相互作用，日久內蘊，正虛邪戀，臟腑功能失調，氣血運行不暢，促進了臟毒的加重，從而導致肝癌進一步發(fā)展難愈。

肝癌致病原因之臟毒，實質上是由于肝之條達、疏泄、藏血功能受到損害，滯、瘀、痰、濁等病理產(chǎn)物互搏膠結，釀成初期臟毒，日久入絡，合于瘀血，添于伏邪所致。即正氣虛弱為本，臟毒蘊積于肝臟，阻礙氣血，瘀毒相互搏結，邪克肝絡而成。

2 臟毒和肝癌并發(fā)癥的關系

劉鐵軍認為，臟毒與肝癌并發(fā)癥關系密切。臟毒傷及人體正氣，郁阻不通，致氣血陰陽虧血，臟腑功能失調，臟毒內積，虛陽外浮，或誤食寒冷涼之品，繼而使本已損傷之陽氣進而不足，導致肝癌發(fā)熱的發(fā)生[15]?！罢龤獯鎯?，邪不可干”，正氣損傷，陽氣不足以抵御外邪，邪氣乘機而入與臟毒相合，正虛而邪實，導致繼發(fā)感染的發(fā)生。膽為奇恒之腑，與肝相表里，藏而不瀉，其排泄膽汁之功，依賴于肝的疏泄之能和大腸降濁之性，臟毒傷及肝臟，致其疏泄不能，腸道由臟毒回傳，導致傳化不能，通過“腸肝循環(huán)”再次傷及肝膽，從而導致膽汁淤積膽道，引發(fā)肝癌黃疸[16]。同時，臟毒日久，可直接上犯清竅，或因腸道傳化功能受損，經(jīng)“腦-腸軸”上蒙清竅，從而導致肝性腦病的發(fā)生[17]?！督饏T要略》曾云“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝木常乘脾土，肝之臟毒由此傳遞至脾，導致脾運化失司，此外，肝為腎之子，子病臟毒過勝，則可犯腎，致腎開合不能，加以肝疏泄之能已損，故肝失疏泄、脾失轉運、腎失開合，致氣滯、血瘀、水停，臟毒結于腹中，形成肝腎綜合征[18]。此外，肝之臟毒流竄走注，可導致其在臟與臟之間、臟與關聯(lián)之腑間傳變，導致了肝癌的侵襲轉移。

3 分證治療

根據(jù)臟毒形成的過程，劉鐵軍將肝癌分為“肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁血瘀、氣虛血瘀、肝膽濕熱、臟毒傷絡、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣血陰陽俱虛”等證型，臟毒為病機關鍵。臨床論治以肅清毒源為原則，對于氣郁而不行，滯而不通者以疏泄為主；肝臟已損，久病入絡，肝絡瘀結者以化瘀為主；毒伏腸腑，誘而繼發(fā)者以通腑為主；因肝體素損，正氣已傷，故扶正貫徹治療始末。分別予柴胡疏肝散合金鈴子散加味，逍遙散加味，血府逐瘀湯/復元活血湯加味，補中益氣湯合血府逐瘀湯加味，龍膽瀉肝湯合（或）茵陳蒿湯加味，大黃蟄蟲丸加味，化癥散積方（自擬方）/一貫煎加味，真武湯/實脾飲加味，八珍湯加味。對于肝癌發(fā)熱的患者，按照氣血陰陽虛損不同，酌情辨證給予補中益氣湯、歸脾湯、丹梔逍遙散、血府逐瘀湯、三仁湯、清骨散、再造散、麻黃細辛附子湯加味施治。值得一提的是，通下之品大黃可用于疾病各個證型、不同階段的治療，其重劑可“蕩滌胃腸，推陳致新，通利水谷”，輕劑可“安和五臟”，起急下以攻邪復正，緩下以排毒調氣，通因通用，通補兼施，以通為補，通腑實，除臟毒，調節(jié)一身之氣機，使毒性物質從腸道排除之效[19-20]。

4 病案舉例

李某，男，54 歲，職員，2020 年4 月17 日初診，既往病毒性乙型肝炎病史20 年，飲酒史30 年，戒酒3 個月，規(guī)律服用恩替卡韋分散片（0.5 mg，日1 次，定時口服）3 個月?；颊咭颉坝颐{肋刺痛3 個月，加重5 d”于我工作室就診。3 個月前，患者因飲酒后出現(xiàn)右脅肋刺痛，休息后不得緩解，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院行相關檢查，診斷為“原發(fā)性肝癌”，系統(tǒng)治療后癥狀好轉（具體用藥不詳），出院后癥狀時有反復，為求中醫(yī)藥系統(tǒng)治療而來就診?？滔掳Y：右脅肋刺痛，乏力，畏寒，心慌，急躁易怒，入暮潮熱，面色晦暗，胃脘堵塞感，呃逆，納少，眠差，小便可，大便不成形，每日2～3 次，質黏。舌暗苔白，脈澀。查消化系彩超示：肝內占位性病變，考慮肝癌。中醫(yī)診斷：脅痛（氣虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌，病毒性乙型肝炎。方用補中益氣湯合血府逐瘀湯加味。予黃芪80 g，黨參15 g，炒白術20 g，陳皮15 g，升麻15 g，柴胡15 g，當歸20 g，甘草10 g，柴胡15 g，川芎15 g，牛膝15 g，桔梗15 g，炒枳殼15 g，生地黃20 g，紅花15 g，赤芍15 g，炒桃仁10 g，大黃3 g，黃連5 g，上藥7 劑，日1 劑，水煎服。

2020 年4 月29 日二診：患者諸癥較前皆緩解，呃逆緩解明顯，舌脈同前，予上方10 劑繼服。

2020 年5 月15 日三診：患者脅痛、乏力減輕，呃逆消失，畏寒明顯，大便成型，每日1～2 次，余癥同前，舌淡紫色苔白，脈弦，予上方加附子5 g，再投10 劑。

2020 年5 月29 日四診：患者脅痛基本消失，輕微乏力，余癥皆除，大便成型，日1 次，減附子，黃芪量改為50 g，繼投15 劑。

2020 年6 月29 日電話隨訪，患者諸癥不顯，脅痛乏力未再復發(fā)。

按：該患為中年男性，既往有病毒性肝炎病史，肝體已損，而未服用抗病毒藥，致使毒邪留于肝臟，又長期飲酒，酒毒牽動伏毒，兩者相合，漸成臟毒，持續(xù)性對其產(chǎn)生損傷，導致肝癌的形成。治療過程中，規(guī)律服用恩替卡韋分散片，并戒酒，抑制和減少患者體內毒邪對肝臟的損害。以補中益氣湯補氣健脾，以血府逐瘀湯活血化瘀，行氣止痛，輕劑量大黃緩下排毒，切斷臟毒對其的二次打擊，效果明顯。

5 小結

肝癌是目前消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，嚴重威脅人民的生命健康。劉鐵軍基于“臟毒腑穢學說”的學術思想，以“臟毒”為切入點對其進行分證論治，療效確切。肝失條達，郁而不暢，久病入絡，肝絡瘀結，毒伏臟腑，誘而后發(fā)是肝之臟毒產(chǎn)生、發(fā)展的關鍵，而臟毒在臟與關聯(lián)之腑，或臟與臟間的流竄是肝癌并發(fā)癥發(fā)生和肝癌轉移的根本原因，根據(jù)臟毒形成的過程，將肝癌分為肝郁氣滯，肝郁脾虛，肝郁血瘀等多個證型，以肅清毒源為治療根本原則，施以疏泄、化瘀、通腑、扶正四法，常得良效，為肝癌辨證論治提供新思想，值得借鑒。