馬 晶，王 健，蘭天野，徐 鵬，呂志國，張 影，張冬梅

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

腦出血為原發(fā)性腦實質內出血，年發(fā)病率為60～80/10 萬人，急性期病死率為 30%～40%，在急性腦血管病中病死率最高[1]，已成為我國單病種致殘率最高的疾病，是我國的頭號致死性疾病[2]。腦出血屬中醫(yī)學出血性中風范疇，該病容易發(fā)作及復中的臨床特點與伏邪和腦髓理論致病的特點十分相似。任繼學教授一方面強調伏熱（火）、伏痰、伏瘀在發(fā)病及復發(fā)過程中占據著主導地位；另一方面也認為絡破血溢，邪毒匿髓，腦竅失養(yǎng)，亦是致使其發(fā)病的病機關鍵。因此，筆者緊密結合二者的致病特點，詳談任繼學從伏邪與腦髓理論論治出血性中風的學術觀點及治療經驗。

1 任繼學對“邪匿腦髓”的探究

1.1 腦與髓海 腦主神機、記憶，是機體神志、思維的主要關鍵職能器官?！鹅`樞·海論》謂：“腦為髓之海”，旨在表明雖“骨為髓府”，但髓主要匯集于腦，為腦所總轄。張景岳亦言：“凡骨之有髓，唯腦為巨?！薄侗静菥V目》指出：“腦為元神之府”[3]，為神明之所，神機寄于內，施布于周身，臟腑功能方能發(fā)揮功用。關于腦髓的功能特點，《靈樞·海論》指出：“髓海有余，則輕勁有力……髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，說明人體的運動平衡、視聽等功能皆由髓所產生。此外，腦髓也具有認知功能，可產生精神、意識、情緒等。如《醫(yī)林改錯》指出：“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓。盛腦髓者，名曰髓?！盵4]，認為人的記憶力與腦髓關系密切，明確指出腦髓在生命活動中的重要性。對于腦髓的解剖位置亦有論述，如《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府。”

1.2 伏匿腦髓 任繼學認為，出血性中風伏邪潛伏部位主要在腦髓。腦元神之府，諸神之會，一身之主也。大經小絡，貫布于腦，灌注五臟精華之血，六腑清陽之氣，以滋腦養(yǎng)髓。反觀，邪氣亦可隨其五臟六腑之經絡氣血上犯于腦?！秲冉洝吩疲骸罢龤獯鎯?，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”邪氣反緩，正氣即急，久而不除，機體內外陰陽失去相對平衡，內在風、火、痰、瘀等匿藏之邪，相互搏結，沿其經絡傳導，上犯于腦，引起腦竅失利。“腦為元神之府，覺元之根，精神智府”。邪匿腦髓，正氣內收，絡脈受傷，腦髓神機、元神為邪毒所傷，殘瘀未除，痰濁未清，毒邪未凈，可造成絡破血溢。腦髓血液虧少，或無血，清氣不能上奉，不能與腦氣相接，故而形成神機失主，元神失養(yǎng)，神經失統。

2 任繼學對“伏邪學說”的認識

2.1 “伏邪學說”概述 《說文解字》：“伏，司也”，即伺機行獵，引申為藏匿，伏邪即為匿藏之邪[5]。國醫(yī)大師任繼學指出：若正氣不足，未能及時清除邪氣，或邪氣潛伏于正虛之所不易剔除，則致邪氣留連，潛伏于人體，待時而發(fā)，待機而作。即任繼學所提出的：“伏邪即隱藏于人體之虛處?！薄胺啊边@一名詞最早見于《瘟疫論》：“凡邪有所客，有行邪，有伏邪，故治法有難有易，取效有遲有速”[6]。早在《黃帝內經》中就已經有了“伏邪”之雛形：“此亦有故邪留而未發(fā)”“冬傷于寒，春必病溫”“冬不藏精者，春必病溫”，可稱為后世伏邪學說之濫觴。《傷寒論·平脈法》曰：“伏氣之病，以意候之，今月之內，欲有伏氣，假令舊有伏氣，當須脈之”，是對伏邪理論之補充，為疾病的診斷奠定了基礎。

伏邪具有廣義與狹義之別。廣義伏邪是指一切內伏于人體中的溫熱邪氣，匿藏于體內，伺機而起，隔時而發(fā)；狹義則指邪氣侵襲后，伏藏過時而發(fā)的溫病[7]。任繼學又將伏邪分為“外感伏邪”和“雜病伏邪”。王燕昌主張：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”[8]，突破了傳統外感病因的范疇，認識到內傷雜病病因，毒物蓄積伏于體內而不顯現時，即是所謂的“伏邪”，使其內涵得以延伸拓展。楊霖等[9]總結出伏邪致病特點的六大特性，即：虛處受邪，伏邪傷正；伏邪日久化熱；易致痰濁、血瘀；挾濕化飲；其性善行、易于流散；傷陽耗陰、噬氣血，致體枯極。伏邪匿藏部位，可伏于膜原、肌腠、肌核、脂膜、少陰或陽明[10]。伏邪致病的治療，既要以祛邪為主，又要固護本源之氣；冮順奎等［11］指出應“專藥向導，直搗募原”。

2.2 “伏邪學說”致病特點 《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時之法成?！比松L在自然環(huán)境中，只有保持機體內環(huán)境與外在環(huán)境相平衡，才能夠形神一體，即“陰平陽秘，精神乃至”；若失去平衡，可致“陰陽離決，精氣乃絕”。當令之時，感受邪氣，不即時發(fā)病，匿藏于人體諸竅，待正氣日漸充盛，與邪相搏，則再次發(fā)病，這種邪氣伏而后發(fā)的思想，為“伏邪”學說奠定了理論基礎。正氣多虛，邪氣深伏，匿藏待發(fā)，病程較長，久病入絡，除暗耗人體正氣外，還可化熱、成痰、結瘀，加深伏邪的毒性，使機體正虛不能抗邪外出，加重疾??；日久邪毒未清，亦可留伏腦髓而致病。故任繼學[12]強調急性腦血管疾病與伏邪之間存在著密切的關聯，認為中風病病程中存在發(fā)病潛伏期，臨床癥狀復雜多樣，后期變證較多，與伏邪致病尤為相似。

關于伏邪的致病特點，趙明芬等[13]認為伏邪致病具有動態(tài)變化性、時間性、空間性、潛藏性及自我聚集導向性等特點，這與上述任繼學提出的中風病的發(fā)生、發(fā)展及復發(fā)特點大有切合之處，進一步證明了二者之間的密切關聯性。出血性中風發(fā)病，氣血上犯，血溢脈外；加之膜破絡裂，髓海空虛。恰伏邪內藏于體內，傷及正氣，致使疾病反復發(fā)作、纏綿難愈?？梢?，伏邪作為一種潛在的致病因素，貫穿疾病的始終，是導致疾病發(fā)生發(fā)展的重要原因之一，也是造成疾病遷延不愈的根源[14]。

3 以伏邪與腦髓理論論治出血性中風

3.1 出血性中風致病機制

3.1.1 發(fā)病機制 任繼學認為伏邪與腦髓理論在出血性中風發(fā)病過程中扮演著重要的角色?？偨Y任繼學的學術經驗[15]，可將其論治出血性中風的病因概括有三：一是情志失調，血隨氣逆，上犯于腦。二是飲食不節(jié)，過食肥膏厚味之品，促使腠理致密，氣之出入失衡，郁極化火，血得熱灼而凝聚為瘀，痰濁亦由此而生；酒入肝膽，毒聚傷血，血失氣主而失和，氣血乖戾亦可并走于上。三是年老體衰，久病多疾，腎中精氣衰敗，髓海失充；亦或是失治、誤治，致使體內氣血逆亂，上沖于腦，因損致病。病機概括有二：一是腦之氣街為患。氣機欲行不達，郁極化火，生風動熱，傷及腦髓之大經、小絡、孫脈。二是血海失于循經之道，得寒則凝，因熱疾行，膜破絡裂，脈管束血無力，血溢于腦脈之外。

3.1.2 復發(fā)機制 出血性中風首次發(fā)作后，腦髓神機為邪毒所傷，殘余之邪未凈，腦氣未復，臟氣未平，經絡未和。氣不順則逆為風、為熱；血不順則為瘀。瘀不散則生痰，痰瘀與熱結、風毒為患，致使腦髓病變日久不除。痼疾漸深，余毒下注入腎，腎傷則腦髓化源無根，喪失生散細微動覺之氣的功能?？梢詫⒅酗L病再次復中的病機概括為：伏邪久積或未能徹底清除，加之髓虛毒損，神明失養(yǎng)，二者相合，伺誘因而再次發(fā)病。因此，要注重對生活飲食失宜、煙酒過度及藥物濫用等中風病危險因素的控制。

3.2 出血性中風辨治原則

3.2.1 祛除伏邪“頭為諸陽之會”，五臟之精血，六腑之陽氣，皆上輸于腦，煦養(yǎng)孔竅。任繼學認為，出血性中風伏邪也易隨之潛藏于腦髓血絡中?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分杏涊d：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”氣機郁而化火，火熱灼津成痰，加之血脈瘀塞，導致了出血性中風的發(fā)生。人體腦髓外有顱骨固護，邪氣難以外出而解，熱（火）、痰、瘀繼續(xù)匿藏于腦髓，日久入絡，病深不解，伺誘因便可再次發(fā)作。同時，上述致病因素也作為病理產物影響著病情的輕重及疾病預后。

任繼學從病因、病機、病位三方面著手，以“血”“熱”“痰”貫徹急性出血性中風治療始終，提出以“破血化瘀，瀉熱醒神，豁痰開竅”為法則，治法大體以三化湯加生蒲黃、桃仁、煨皂角，服至下利而止。同時，主張病在急性期，當以通為主，因勢利導，以二便為門戶驅逐邪氣，宜“峻猛之藥急去之”，促使邪去絡通，陰陽得以平復。

3.2.2 扶正益髓 任繼學認為中風病是以“腦髓為病之本，臟腑為病之標”。早在20 世紀80 年代便完善并發(fā)展了腦髓理論，提出“髓虛”始終貫穿著腦病發(fā)生的始終。認為人體正氣虧虛，邪氣待時而動，加之日久余毒走腎，暗損少陰真元之氣，繼而指出“髓虛毒損”是中風病發(fā)病的病機關鍵?！八杼摗闭f明了病發(fā)腦腑與營衛(wèi)枯竭間的關聯作用，而“毒損”又是對外感致病邪氣及臟腑表里內傷的描述，故提出恢復期的治要為“寬猛相濟”，當以“補腎生腦，益氣化瘀”為治療原則?！端貑枴分赋觯骸熬蛔阏撸a之以味”，故方用補陽還五湯加蘇木、土鱉蟲、豨薟草；邪消者，予劉河間地黃飲子。通過加強補腎藥物的運用，從而達到補益腦髓及腦中營衛(wèi)不足的目的。

4 病案舉例

謝某，男，42 歲。2004 年5 月20 日初診。主訴：右側肢體活動不利5 h?；颊? 小時前因劇烈籃球運動后，突然出現右側肢體活動不利，頭昏，視物旋轉，繼而出現右側肢體癱，言語不能。于我院急診行頭部CT，診斷為腦出血。現：右側肢體活動不利，意識模糊，言語不能，鼻飼飲食，急躁易怒，眠差，大便秘結，小便黃赤。既往高血壓病史3 年，最高血壓達170/110 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），平時血壓波動在135～150/90～110 mm Hg 之間，未規(guī)律服用降壓藥。飲酒史15 年。神經系統查體：血壓165/108 mm Hg，神志模糊，言語不能，右側肢體肌力I 級，肌張力降低，右側巴賓斯基征（+）。舌質紅，有瘀點，苔黃厚膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：出血性中風，中臟腑，絡破血溢證。西醫(yī)診斷：腦出血。治以破血化瘀，瀉熱醒神，重鎮(zhèn)降逆。方用抵當湯合升降散加減：桃仁15 g，酒大黃10 g，虻蟲5 g，炒水蛭5 g，琥珀10 g，僵蠶10 g，蟬蛻15 g，片姜黃10 g，上方2 劑，水煎，100 mL，每3 小時鼻飼1 次。醒腦靜注射液20 mL，加入0.9%氯化鈉250 mL 中，日1 次靜脈滴注；期間靜點20%甘露醇注射液250 mL，每6 h 1 次。

二診（2004 年5 月22 日）：服上藥后患者解大便3 次，偏溏，之后患者神志陡轉漸清，可進行簡單對答，右側肢體活動仍不利，急躁易怒明顯緩解，睡眠質量改善，小便偏黃。舌脈如前。查：血壓139/90 mm Hg，意識清楚，不完全運動性失語，余查體同前。方以活絡化瘀散（自擬）加減，藏紅花5 g，三七粉10 g，丹參15 g，赤芍20 g，地龍15 g，川芎10 g，茄根15 g，膽南星5 g，橘絡20 g，生槐花15 g，葛根15 g，豨薟草20 g，日1 劑，水煎取汁，日3 次口服以化痰祛瘀。停用甘露醇注射液，繼續(xù)配合醒腦靜注射液靜脈滴注。經以上救治，患者病情日趨平穩(wěn)，繼以中藥湯劑調治4 周后，患者恢復較好而出院。

按：出血性中風起病迅猛，數分鐘或數小時可達高峰期，病情極為兇險。該患者發(fā)病出現上述癥狀，根本原因不外乎以下2 點：一者氣血上犯沖腦，脈絡破損，成為離經之血，瘀滯氣血運行，筋脈失于潤澤，發(fā)為四肢痿廢不用，急躁易怒，言語不能；二者腦之精質體亦遭破壞，精髓失充，元神不足，髓海失養(yǎng)，發(fā)為頭暈、神志模糊。初診之時，肝火、毒邪郁塞腦之絡脈，正氣束邪乏力，邪熱毒邪內竄腦膜及脈管，血液外溢乃為瘀血?！端貑枴り庩枒蟠笳摗匪^“血實宜決之”及“凡血者……總以祛瘀為要”，皆在強調出血性中風急性期當以祛除瘀血、通利經脈、促進氣血運行、清瀉瘀熱為主。投以抵當湯合升降散破血化瘀、瀉熱醒神。大黃苦寒，清熱涼血，瀉下逐瘀，是謂釜底抽薪，使內在之風火痰瘀頓為之挫，酒制則下行之性緩，可清上焦之火熱；水蛭破瘀通絡，張錫純謂其“破瘀血而不傷新血”，正如任繼學論述該藥之義；姜黃辛溫，最消瘀熱，助抵擋湯通經化瘀；琥珀、全蝎、僵蠶、蟬蛻合用，共奏熄風潛陽，重鎮(zhèn)降逆之功。二診時，腑氣雖通，仍有小便偏黃，舌質紅，有瘀斑，急躁易怒等瘀熱膠結之態(tài)，以活絡化瘀散（自擬）化裁，藥用：藏紅花、三七粉、丹參共奏通經破瘕、瀉熱化瘀之功效；赤芍、地龍化瘀通絡，茄根瀉熱散結，以助除熱破瘀之力；川芎理氣活血，使氣暢則血行；輔以橘絡理氣化痰，膽南星熄風化痰，防止痰隨氣逆；配合槐花、葛根、豨薟草苦寒，清瀉濕熱，防止?jié)駸崮蹫樘担斒夭C，諸藥合用，配伍嚴謹，故能奏效如斯。

可見，治療出血性中風病，病處急性期，治其急，須力挽狂瀾，著重以祛邪為主，以破血化瘀、豁痰開竅為基本法則，用藥不離“通、破、瀉”3 點特性。病情兇險期已過，則要同時注重補益腦髓。人之髓要依賴腎精源源不斷的上奉、滋養(yǎng)，才能發(fā)揮其精微布散、細微動覺之氣的功能，若腦髓外溢虧虛，勢必造成腎精的衰少。血瘀與髓虛并存，方藥上便要加以相應的調整，以活血化瘀與補腎生髓之品相合而用，從而達到祛實與補虛并進的良好效果。