萬文倩

（河南省漯河醫(yī)學高等?？茖W校，河南 漯河 462002）

隨著河南老齡化進程的加劇，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式難以為繼，截止到2018年7月底，全省運營的各級養(yǎng)老機構(gòu)3300多家，各類養(yǎng)老床位達到51萬多張，但每千名老人養(yǎng)老床位僅33.2張，低于全國每千名老人40張的平均數(shù)。為加快建設(shè)多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，筆者對全省各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的數(shù)量和床位數(shù)、城市老年人日間照料中心和農(nóng)村幸福院的數(shù)量和床位數(shù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合情況、服務(wù)人員構(gòu)成及培訓情況進行了深入調(diào)研[1]。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合課題組前期的考察情況，從政府政策協(xié)同推動、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機制和監(jiān)管服務(wù)等視角梳理出河南醫(yī)養(yǎng)結(jié)合亟待解決的問題，并提出基于問題導向的決策建議。

一、河南試點實踐的四種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式”

面對醫(yī)養(yǎng)需求與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給不充分、不平衡之間的矛盾，河南試點地市主動破解制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的體制機制障礙，探索出以下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式。

1.平頂山市試點：“養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)”模式

平頂山市萬年青老年公寓采取在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)增設(shè)衛(wèi)生室、康復室、藥房和病房等醫(yī)護服務(wù)機構(gòu)，引進主治醫(yī)生和護士等專業(yè)技術(shù)人員，為長期非自理老人提供醫(yī)療、康復、保健服務(wù)及常規(guī)輔助檢查與治療。這在一定程度上緩解了入住老人的醫(yī)養(yǎng)壓力，大大提高了醫(yī)養(yǎng)資源的服務(wù)效率，但這種醫(yī)養(yǎng)模式建設(shè)成本比較高。

2.南陽試點：“醫(yī)療機構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老功能或轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)融合型機構(gòu)”模式

南陽市第九人民醫(yī)院：在醫(yī)院開設(shè)老年病?？崎T診，特設(shè)老年病床，根據(jù)老年人需求，為入住患者提供不間斷的醫(yī)護、康復、保健、心理慰藉等服務(wù)。該模式能夠有效解決醫(yī)院的“壓床”現(xiàn)象，但存在運營負擔加重和醫(yī)療保險基金濫用風險。

3.鄭州市試點：“養(yǎng)老機構(gòu)+醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議合作”模式

鄭州市第九人民醫(yī)院依托老年病診療中心與省內(nèi)70多家醫(yī)療及養(yǎng)老機構(gòu)共同成立了“河南省老年醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟”，養(yǎng)老機構(gòu)按照就近或擇優(yōu)原則選擇醫(yī)療機構(gòu)建立合作關(guān)系，由聯(lián)盟內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議安排醫(yī)療、康復及護理人員定期到養(yǎng)老機構(gòu)進行醫(yī)護、康復等服務(wù)。這種模式能讓入住機構(gòu)老人及時獲得專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)，但其管理結(jié)構(gòu)相對松散，易受養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療資源分布等因素的影響。

二、河南推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的主要問題

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在體制障礙，簽約家庭醫(yī)生制度落實不力，醫(yī)療服務(wù)的供給不足，供給主體動力不強

1.1 養(yǎng)老機構(gòu)方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在體制機制障礙，醫(yī)療資源缺乏與養(yǎng)老機構(gòu)結(jié)合的主動性。首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制存在梗阻障礙。養(yǎng)老服務(wù)由民政、老齡辦等部門負責，醫(yī)療護理服務(wù)由衛(wèi)健委主管，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理體制碎片化，部門之間缺少高效的聯(lián)動和協(xié)作機制。其次，河南公辦醫(yī)療資源有限，協(xié)同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)在動力不強。最后，大部分民辦養(yǎng)老機構(gòu)僅靠收取入住老人繳納的較低服務(wù)費用來維持日常運營，各種政府類補貼不到位。

1.2 居家養(yǎng)老方面，簽約家庭醫(yī)生制度多停留在文件層面，“醫(yī)”與“養(yǎng)”未能有效結(jié)合。首先，居家老人的醫(yī)養(yǎng)理念跟不上，依然抱持無論大病小病均要到醫(yī)院進行檢查治療。其次，多數(shù)地市尚未真正設(shè)立家庭病床，簽約家庭醫(yī)生服務(wù)項目較少，在上門巡診服務(wù)中，老人如果發(fā)生意外情況時，事故的責任很難劃分。

1.3 社區(qū)養(yǎng)老方面，部分城市日間照料中心醫(yī)護人員配備少，個別的被異化成打牌娛樂的場所。部分城市日間照料中心個別不能自理的老人多由40～50歲的農(nóng)民工照看，照看者沒有接受過專業(yè)的醫(yī)療護理技能訓練，根本不能提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的專業(yè)化服務(wù)。

2.老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合潛在需求大，全省城鄉(xiāng)居民收入與月人均基礎(chǔ)養(yǎng)老金偏低導致老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)實需求不高

首先，隨生理機能的衰退，老年人相應(yīng)的醫(yī)療護理服務(wù)的潛在需求增大。其次，河南城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險的月人均基礎(chǔ)養(yǎng)老金偏低，截至2018年底，河南城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)養(yǎng)老金每人每月僅為98元，低于113元的全國人均水平，這就限制了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)實需求。最后，隨著退休后經(jīng)濟收入的銳減，老年人能夠用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的費用很少。河南多數(shù)地市入住普通養(yǎng)老機構(gòu)僅床位費就需2000元至3000元，40%以上的老年人承擔起來就比較困難。

3.全省長期護理保險制度尚未真正建立，對長期護理保險的定位不準確，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點地區(qū)的經(jīng)驗亟待推廣

首先，河南目前多數(shù)地市長期護理保險制度缺失，這使得醫(yī)療保險與護理保險在醫(yī)保基金中難以直接結(jié)算，增加了收入偏低老人在養(yǎng)老機構(gòu)的護理費用負擔。河南的鄭州、濮陽等長期護理保險試點具有老人家庭減少負擔，醫(yī)院資源減少浪費的好處，但河南省除國家試點外的其他地市沒有出臺長期護理保險制度的相關(guān)文件。其次，長期護理保險沒有覆蓋城鄉(xiāng)居民，試點地市僅針對城鎮(zhèn)職工，長期護理保險籌集困難。河南個別地市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金虧空嚴重，通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)的路徑去建立城鄉(xiāng)居民長期護理保險著實艱難。第三，對長期護理保險保障范圍的理解過于寬泛。長期護理保險的重點是解決因年老、疾病或因殘疾而喪失自理能力的人“堅持基本保障”的問題，但對于個別“過度醫(yī)療者”是否適用應(yīng)視情況予以區(qū)別對待，并應(yīng)制定出相應(yīng)的實施細則[2]。

4.全省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)類專業(yè)人才數(shù)量不足，從業(yè)人員流動性高，“三無”“40、50”護工多，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量難以保障

首先，目前河南尚未形成規(guī)范化的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才供給、準入和退出機制，按照國際標準失能老人與養(yǎng)老護理員3：1的配置標準測算，從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)人才類別和有從業(yè)資質(zhì)者數(shù)量嚴重不足。其次，由于從事醫(yī)養(yǎng)服務(wù)工作勞動強度高、照料時間長、工作壓力大、照護風險多，工資收入低，社會認可度不高，致使從業(yè)者不安心工作，職業(yè)流動性偏高。最后，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)專業(yè)人才發(fā)展相關(guān)制度設(shè)計欠完善，多數(shù)地市養(yǎng)老護理人員持證上崗率不足30%。

三、河南推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題的應(yīng)對策略

推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康發(fā)展，需要正確發(fā)揮政府的引導作用和市場在資源配置中的主體職能，以“整合”理念貫通醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機制，加強規(guī)范的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系標準化建設(shè)和政府監(jiān)管，建立健全長期護理保險制度，加強專業(yè)人才培養(yǎng)與培訓，厚植醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的“支撐力”[3]。

1.正確定位政府與市場在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的角色職能，健全制度保障體系，激發(fā)服務(wù)主體的供給能力

首先，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要明確醫(yī)養(yǎng)工作的屬性和不同主體的職責。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合既是事業(yè)也是產(chǎn)業(yè)，其本質(zhì)屬性決定了以事業(yè)屬性優(yōu)先。其次，建立健全制度保障體系和標準規(guī)范體系。進一步優(yōu)化土地供應(yīng)、建設(shè)經(jīng)費保障、稅費優(yōu)惠和信貸融資等有關(guān)政策，以滿足不同群體醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的需求。再次，鼓勵民辦養(yǎng)老機構(gòu)持續(xù)發(fā)展，提升日間照料中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的層次和水平。最后，推動公辦醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)功能的深度融合。

2.以“整合”理念貫通醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制，創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式與路徑，聚焦困難群體與重點人群

首先，系統(tǒng)整合醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的審批機構(gòu)，進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“大部制”改革。合并衛(wèi)生、民政、人社等部門中與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有關(guān)的業(yè)務(wù)職責，組建大部制的“老年人健康管理中心”，推行“一站式”服務(wù)辦理審批流程[4]。其次，設(shè)置老年人醫(yī)護服務(wù)支付部門，將預(yù)防保健經(jīng)費、家庭病床診療經(jīng)費、居家養(yǎng)老服務(wù)補貼等整合成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專項賬戶，形成統(tǒng)一、集中、獨立的醫(yī)養(yǎng)保障基金，列出權(quán)力清單和責任清單，促進信息流通與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)之間的共享。最后，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)建設(shè)標準、職業(yè)標準、服務(wù)標準。

3.建立健全長期護理保險制度，完善政府、單位和個人共同承擔的繳費機制，筑牢醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)費保障

首先，借鑒發(fā)達國家和國內(nèi)試點的成功經(jīng)驗，建立健全長期護理保險制度?？偨Y(jié)鄭州、洛陽、濮陽等地市長期護理保險的試點經(jīng)驗，投保者根據(jù)自身意愿與符合自身需求的養(yǎng)老機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，確定一定的支付標準，按照一定比例繳納醫(yī)?；穑瑥姆蓪用姘凑斩喾街Ц兜姆绞奖Ｕ祥L期護理保險制度推行的成效。其次，科學確定保障范圍，建立健全政府、用人單位和個人共同承擔的繳費機制。劃清長期照護與醫(yī)療服務(wù)的界限，健全繳費機制，鼓勵保險公司開發(fā)商業(yè)性護理保險新險種，加快制定覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的長期護理保險制度，通過制定分類的報銷條件進而減少過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生[5]。

4.加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才培養(yǎng)，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才培養(yǎng)體系，厚植醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的“支撐力”

首先，鼓勵現(xiàn)有醫(yī)護人員“多點執(zhí)業(yè)、兼職兼業(yè)”。完善醫(yī)養(yǎng)人員薪酬、職稱等激勵制度，盤活現(xiàn)有醫(yī)護資源，鼓勵醫(yī)護人才到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)，最大限度地激活現(xiàn)有醫(yī)護人才資源。其次，完善醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才培養(yǎng)體系，創(chuàng)新機制“放大增量”。通過單招、委培等形式，支持省內(nèi)大專院校開設(shè)“全科醫(yī)生”或“老年護理”專業(yè)[6]。