王智杭 王慶來

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

跟腱炎又稱跟腱周圍炎，屬中醫(yī)“筋痹”范疇，病機(jī)常為肝腎不足、筋傷絡(luò)損、血瘀氣滯。王師認(rèn)為“肝主筋”“脾主肉”，脾虛肝郁是跟腱炎的重要病機(jī)之一，脾在體合肉而主四肢，若脾失健運(yùn)，水谷精微生成和轉(zhuǎn)輸障礙，四肢肌肉失養(yǎng)則倦怠無力。若肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失濡，可致肢節(jié)酸楚疼痛。脾虛肝郁，土虛木旺，筋肉生變，實(shí)可為筋痹之病。王師選用痛瀉要方加味治療，現(xiàn)舉驗(yàn)案二則，以饗同道。

案1：吳某，29歲，女。2020年5月6日初診?；颊咴V半年前久蹲后出現(xiàn)雙足跟后部疼痛，久行后癥狀明顯，時有雙側(cè)小腿下部酸痛感，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查雙足X線未見異常，予金黃膏外用、雙足跟部沖擊波治療后癥狀仍反復(fù)發(fā)作?；颊呙嫔S，平素胃納一般，大便稀軟，情緒易緊張，寐尚安，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。查體：雙足跟部皮膚無紅腫發(fā)熱，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)屈伸活動利，雙側(cè)跟骨跟腱附著部輕壓痛。西醫(yī)診斷：跟腱炎，中醫(yī)診斷：筋痹，脾腎氣虛型，治以益腎健骨、補(bǔ)氣健脾，方擬益腎健骨湯加減。杜仲、補(bǔ)骨脂各15g，牛膝、女貞子、菟絲子、香附、郁金各10g，黃芪、山藥、茯苓各20g，陳皮6g，合歡皮9g。7劑，水煎，早晚分服。5月13日二診：服藥后未明顯好轉(zhuǎn)，雙小腿下部酸痛仍存，近來因工作情緒焦慮，緊張時可伴有腹痛，大便溏薄，次數(shù)增多，胃納差。舌淡紅、邊有齒痕、苔薄白，脈弦細(xì)?；颊叻幒蟀Y狀未明顯緩解，近來伴痛瀉明顯，予改方換藥，治以抑肝扶脾為法，方擬痛瀉要方加味。炒白術(shù)、黨參、茯苓、薏苡仁20g，生白芍、防風(fēng)、柴胡、香附、牛膝各10g，陳皮6g，川芎9g，伸筋草、路路通各15g。7劑，水煎，早晚分服。5月20日三診：患者訴服藥后癥狀明顯減輕，腹痛及大便泄瀉好轉(zhuǎn)，無訴其他明顯不適。繼服原方7劑后，患者雙足跟痛及雙小腿酸軟感基本消失，納可，二便調(diào)。后門診隨訪，偶有雙側(cè)跟部酸痛，伴大便稀軟，予服用原方而愈。

按語：患者首診治以益腎健骨、補(bǔ)氣健脾，兼顧疏肝解郁，然見效不明顯。二診時，患者雙足跟后部疼痛及雙小腿酸痛未解，痛瀉之癥隨情志郁結(jié)加重而突顯，王師覺此患者腎虛不著，乃為脾虛肝郁之證，遂治以痛瀉要方加味，加黨參甘溫益氣、健脾和胃，茯苓、薏苡仁淡滲利濕，柴胡、香附疏肝解郁，川芎行氣活血，牛膝強(qiáng)壯筋骨，伸筋草、路路通通利經(jīng)絡(luò)。諸藥合用，共奏健脾滲濕止瀉、抑肝解郁止痛之效。

案2：張某，32歲，男。2020年7月8日初診?；颊?月余前久行后出現(xiàn)左足跟腱部酸痛不適，久行后癥狀明顯，伴左下肢無力感，曾予氟比洛芬凝膠貼膏外用后酸痛可緩解，平素胃納欠佳，既往消化科診斷腸易激綜合征，常大便溏薄，遇事緊張時可有腸鳴明顯，伴中下腹疼痛，寐欠安，舌淡胖、苔薄白，脈弦細(xì)。查體：左踝關(guān)節(jié)未見明顯腫脹畸形，左踝關(guān)節(jié)屈伸活動利，左側(cè)跟腱及跟骨結(jié)節(jié)無壓痛。左足X線、腰椎CT未見異常。西醫(yī)診斷跟腱炎，中醫(yī)診斷筋痹，脾虛肝郁型，治以抑肝扶脾為法，方擬痛瀉要方合四君子湯加減。炒白術(shù)、黨參、茯苓、薏苡仁、生白芍各10g，防風(fēng)、柴胡、醋香附、酸棗仁10g，合歡皮9g，陳皮、炙甘草各6g。7劑，水煎，早晚分服。另予氟比洛芬巴布膏局部外用。1周后復(fù)診，患者訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胃納可，二便調(diào)，夜寐較前改善，自覺身心舒暢，予服用原方7劑后病愈。

按語：本案患者診斷跟腱炎明確，并伴有腸易激綜合征，其脾虛、肝郁之候明顯。《素問·五臟生成》云“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉”，脾氣虛弱，失于健運(yùn)，肌肉失養(yǎng)，則見納少，便溏，腹痛，肢體乏力；肝主疏泄，在體合筋，肝氣郁結(jié)，致周身氣血津液運(yùn)行不暢，則見筋節(jié)酸楚不適；肝失調(diào)達(dá)，肝之陰陽失于協(xié)調(diào)而見少寐。肝屬木，脾屬土，脾土虛弱，引肝木之氣相乘，虛弱之脾土不耐肝氣之克伐，而致癥狀日久反復(fù)。舌淡胖、苔薄白、脈弦細(xì)亦為脾虛肝郁之征。方中以痛瀉要方合四君子湯補(bǔ)脾柔肝、祛濕止瀉，加薏苡仁淡滲利濕，加柴胡、香附疏肝解郁，合歡皮、酸棗仁解郁悅心，安神助眠。