顧佳輝 張培祥

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

腰椎間盤突出癥是引發(fā)腰及下肢疼痛的原因之一，其突出表現(xiàn)是腰部椎間盤髓核從分裂的纖維環(huán)膨出，壓迫神經(jīng)根，引起腰部及肢體疼痛[1]。張培祥主任中醫(yī)師認(rèn)為，該病應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”“筋傷”等范疇，其辨證有氣血瘀阻證、肝腎虧虛證、寒濕證、濕熱證，臨床以氣血瘀阻證及肝腎虧虛證較為常見(jiàn)。筆者有幸侍診左右，獲益良多，現(xiàn)將張師驗(yàn)案兩則介紹如下。

1 肝腎虧虛證案

鄭某，男，41歲。2020年9月初診?；颊咭颉胺磸?fù)腰部疼痛2年余”就診。2年前無(wú)顯著原因出現(xiàn)腰部酸痛，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)數(shù)分鐘，當(dāng)時(shí)未予重視，未系統(tǒng)診治?，F(xiàn)來(lái)我院就診，查腰椎MR提示：L4～L5、L5～S1腰椎間盤突出。近來(lái)患者腰部酸痛無(wú)力，綿綿不愈，動(dòng)輒更甚，脈細(xì)。張師根據(jù)患者的癥狀，四診合參，辨證為肝腎虧虛證，處方：杜仲、桑寄生、狗脊、豨薟草、枸杞、丹參、制何首烏、仙靈脾各15g，熟地12g，延胡索10g，獨(dú)活、川牛膝、秦艽、徐長(zhǎng)卿、天麻、威靈仙各9g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診：患者腰部酸痛較前減輕，感乏力。前方奏效，故在原方基礎(chǔ)上加減，去獨(dú)活、威靈仙、豨薟草，加山藥、黃芪各20g，甘草5g。繼服7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。三診：患者自訴腰痛好轉(zhuǎn)，無(wú)倦怠乏力感，腰痛偶有反復(fù)，繼續(xù)服用3周后，復(fù)診時(shí)患者告知腰痛癥狀改善明顯。

按：患者腰疼久已，素體虧虛，肝腎功能退減，肝疏泄藏血功能失調(diào)，腎不納氣，氣血運(yùn)行異常，久之氣血虧虛，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈以致疼痛，故辨證為肝腎虧虛證。治以補(bǔ)肝益腎之法。張師認(rèn)同清代醫(yī)家張錫純的觀點(diǎn)“腰者腎之府，腰痛則腎將憊矣”[2]。肝腎同源，肝主疏泄，治斯證，予補(bǔ)肝腎之品，如牛膝、枸杞、狗脊、桑寄生、杜仲、仙靈脾等。如若兼有氣虛者，可添黃芪、黨參等；兼有血虛者，可予以熟地、當(dāng)歸等；兼有血瘀者，可加沒(méi)藥、徐長(zhǎng)卿等，靈活運(yùn)用，隨癥加減，以達(dá)氣血通暢，濡養(yǎng)經(jīng)脈，腰痛自減。

2 氣血瘀阻證案

沈某，男，67歲。2020年12月初診?；颊咭颉把克嵬?周”就診。1周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰部脹痛，位置固定，呈陣發(fā)性，疼痛持續(xù)數(shù)分鐘，活動(dòng)后加重，無(wú)放射痛，無(wú)下肢麻木，脈細(xì)澀。張師根據(jù)患者的癥狀，四診合參，辨證為氣血瘀阻證，處方：杜仲、桑寄生、狗脊、雞血藤、豨薟草、酒地龍、丹參各15g，白芍、徐長(zhǎng)卿各12g，澤蘭、醋延胡索各10g，威靈仙、獨(dú)活各9g，沒(méi)藥、地鱉蟲(chóng)各6g，甘草5g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診：患者腰部脹痛好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后無(wú)疼痛。上方奏效，故在原方基礎(chǔ)上，去澤蘭、沒(méi)藥、地鱉蟲(chóng)、甘草，加山藥20g，茯苓15g，熟地黃12g，秦艽9g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。1周后隨訪，患者自訴腰痛未發(fā)作，3周后隨訪，疼痛皆除。

按：患者自言得病1周，病程短，腰部脹痛，脈澀細(xì)。張師認(rèn)為患者老年男性，素體虛弱，氣血不足，氣不足以推動(dòng)血行，乃致瘀，瘀不去則新血不生，瘀滯經(jīng)道，氣血不得暢流，不通則痛，其脈象澀細(xì)，故辨證為氣血瘀阻證。臨床上活血通絡(luò)，去瘀生新之法也是常用之法[3]。張師用藥，以沒(méi)藥、澤蘭、徐長(zhǎng)卿、地龍、丹參等活血化瘀，地鱉蟲(chóng)作為引經(jīng)藥將藥力引致腰部，患者老年男性，素體虛，熟地黃補(bǔ)精填髓，山藥養(yǎng)陰益氣，狗脊、寄生等補(bǔ)肝腎。張師所用諸藥，有流通氣血、調(diào)和氣血之力，不但流通經(jīng)絡(luò)之血，亦可流通臟腑之氣血，又可補(bǔ)肝腎，使氣得充，血得暢，則痛自退，諸癥得解。同時(shí),張師強(qiáng)調(diào)選方遣藥之門道，不可照搬舊籍，臨證調(diào)治需要正視病證結(jié)合、四診合參，用藥?kù)`活，對(duì)癥用藥。