詹 倩 林怡冰 王敏龍 胡松峰 張夢嬌

紹興市中醫(yī)院 浙江 紹興 312000

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）歸屬于中醫(yī)學“膝痹病”范疇，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬、腫脹、畸形[1]。目前，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療晚期嚴重膝痹病的最佳方法，但是老年患者隨著年齡的增長而出現(xiàn)多種生理功能衰退，甚至還合并退行性脊柱相關(guān)疾病、骨質(zhì)疏松、糖尿病等，在術(shù)后容易出現(xiàn)食欲減退、全身乏力、注意力不集中、焦慮煩躁等術(shù)后疲勞綜合征（POFC），這給膝關(guān)節(jié)功能康復造成不利的影響，降低了手術(shù)最終療效。如何運用傳統(tǒng)中醫(yī)藥優(yōu)勢來改善POFC，沈欽榮主任中醫(yī)師有其獨到的經(jīng)驗。沈欽榮主任中醫(yī)師系第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，他著眼于人的整體功能狀態(tài)，將“五臟同補”思想融匯于膝痹的診療，并根據(jù)經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”的特點，運用內(nèi)外同調(diào)法扶正求復，促進圍手術(shù)期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者的康復。現(xiàn)將沈師臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 “五臟同補”思想淵源

五臟同補的理論基礎(chǔ)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“五行互藏”觀點，“五行互藏”是指五行中的任何一行又包含其他四行的屬性，“陰陽二十五人”即中醫(yī)特有的體質(zhì)類型學說，采用的就是此理論和方法，中醫(yī)眼科的五輪學說也是據(jù)此發(fā)展而來。但明確指出“五行互藏”這一概念的則是明代著名醫(yī)家張景岳。他在《類經(jīng)圖翼》中說“五行者，水火木金土也……五者之中，五五二十五，而復有互藏之妙焉”[2]。其在《景岳全書》中進一步用此觀點論述五臟間的功能關(guān)系，說“五臟五氣，無不相涉，故五臟中皆有神氣，皆有肺氣，皆有胃氣，皆有肝氣，皆有腎氣”[3]。為此還創(chuàng)制了五臟同補之方——五福飲。方中人參補心，熟地黃補腎，當歸補肝，白術(shù)補肺，炙甘草補脾，稱“凡五臟氣血虧損者，此能兼治之，足稱王道之最”[3]。沈師沿襲了張景岳這一思想，并通過對五福飲加減方的臨床應用和研究，發(fā)現(xiàn)此方不僅能對膝關(guān)節(jié)炎[4，5]和椎間盤突出引起的疼痛起到一定效果[6]，而且還具有抗運動性疲勞[7]、調(diào)節(jié)免疫功能的作用[8]，可以適用于老年人TKA圍手術(shù)期的治療。

2 從“五臟同補”論治老年人TKA后疲勞綜合征

2.1 中醫(yī)理論探究：有研究數(shù)據(jù)顯示近年我國TKA以25%～30%速度在遞增，且發(fā)病多以65～74歲老年人為主[9]。沈師認為老年人處于“五臟皆衰，筋骨皆墮”的狀態(tài)，手術(shù)雖然是治療晚期嚴重膝痹病最有效的方法，但術(shù)前禁食、術(shù)中創(chuàng)傷都會進一步引起人體氣血虧虛、損傷元氣，反而易生他變，不利于康復。比如術(shù)前禁食可致脾胃虛弱，氣血生化無源，術(shù)后可見食欲減退、全身乏力、面色萎黃、大便不調(diào)等癥狀；術(shù)中創(chuàng)傷則破血奪氣、氣血不足。氣不足則衛(wèi)外不固，易感外邪損傷肺臟，可見汗出、感冒等；血不足則肌肉筋脈失去濡養(yǎng)，不榮亦痛。當眾癥蜂起，則會誘發(fā)焦慮、失眠等情緒障礙，導致肝主疏泄功能失調(diào)，最終形成痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。因此，沈師治療圍手術(shù)期患者，五臟同補為先，調(diào)和五臟氣血為要，攻伐病邪適可而止。

2.2 治療方法：具體如下。

2.2.1 中藥內(nèi)服補五臟重在防：《丹溪心法》曰：“與其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先；蓋疾成而后藥者，徒勞而已。”[10]沈師認為老年患者在TKA前，就需從固護正氣著手，采用未病先防的策略，以保障人體有足夠的自身儲備來應對術(shù)后強烈的應激反應。治療上，以平補五臟、強筋壯骨為原則，采用五福健膝方（五福飲加牛膝、木瓜）為基本方，稍加祛風通絡(luò)、行氣活血之品，如烏梢蛇、桃仁、紅花、枳殼等[11]。而對于術(shù)后患者，則在補足氣血的基礎(chǔ)上，溫經(jīng)通絡(luò)、涼血散瘀、消除腫脹。如果患者術(shù)后氣血虧虛癥狀輕微，可沿用五福健膝方為基本方合桂枝茯苓丸方加減[12]；若氣血虧虛明顯，則加重熟地、人參用量，再加山茱萸、山藥、枸杞、杜仲等救本培元、大補氣血。若患者出現(xiàn)口干喜冷飲、舌質(zhì)紅苔黃或黃膩脈數(shù)等實證表現(xiàn)時，則在扶正的基礎(chǔ)上予以驅(qū)邪。

2.2.2 腧穴刺激通氣血重在調(diào)：《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·經(jīng)脈連環(huán)》說：“人之虛實之氣，欲行補瀉，須通經(jīng)脈也。”[13]沈師以中藥補五臟的同時，也注重人體經(jīng)絡(luò)腧穴對氣血的調(diào)節(jié)，兩者相須為用。相較膝痹保守治療時，醫(yī)者多取用膝關(guān)節(jié)局部的穴位[14]，沈師認為對于圍手術(shù)期老年人，更需關(guān)注背俞穴的應用?！鹅`樞·背腧》曰“五臟之腧出于背”，背俞穴為臟腑精氣轉(zhuǎn)輸?shù)牡胤?，如果對相應穴位進行刺激，即可起到調(diào)節(jié)臟腑功能的作用。如患者脾胃功能虛弱，可取脾俞、胃俞等；術(shù)后焦慮、失眠，可取心俞、肺俞等；老年人因術(shù)后小便不暢者，可取腎俞、膀胱俞等；或因臥床時間久致腰背酸痛者用之，更可一舉兩得。至于選用針灸或拔罐等方法，則依據(jù)癥狀虛實和患者接受度靈活把握。例如以虛為主要偏向者，可用灸法以發(fā)揮行氣血、調(diào)節(jié)陰陽的作用[15]，但灸后需囑咐患者保暖，飲食清淡。正如張景岳所言：“治畢須好將護，忌生冷醋滑等物，若不知慎,必反生他疾。”若素來因脾虛濕盛而關(guān)節(jié)疼痛者，則可選用背俞穴排罐療法，祛濕通絡(luò)、平衡陰陽，達到祛邪扶正的目的。

3 典型病例

宋某，女，75歲。2021年5月14日初診：術(shù)后疼痛伴乏力、頭暈、易汗出，面色無華，舌紅、苔薄白，脈弦細。平素時有腰痛，口干，大便偏干，夜尿1次。2日前行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前衰弱表型定義（FFP）評估為衰弱前期。中醫(yī)診斷：虛勞，證屬五臟虛損、氣血不足。治宜五臟同補，活血化瘀，予五福飲合桂枝茯苓丸方加減：黨參、熟地黃各30g，麩炒白術(shù)、牛膝、木瓜各15g，當歸、桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、牡丹皮、延胡索各10g，蜜甘草5g。7劑，水煎服。二診：乏力、頭暈、汗出均減輕，唯訴腰痛。續(xù)用前方7劑配合背俞穴拔罐1次，取雙側(cè)肺俞、膈俞、脾俞、腎俞、大腸俞。三診：在助步器輔助下可行走，無明顯疲乏、汗出，腰痛減輕，大小便可。

患者年之古稀，五臟皆衰，加之禁食、創(chuàng)傷氣血損耗過度，出現(xiàn)乏力、頭暈、易汗出、面色無華等術(shù)后疲勞之象，故在活血化瘀消腫的基礎(chǔ)上，予以補虛而治痛，促進患者盡快進行功能康復鍛煉。方中黨參、熟地、炒白術(shù)、當歸、蜜甘草，補五臟之虛；牛膝、木瓜引藥下行，舒筋健骨；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，茯苓利水消腫，桃仁、赤芍、牡丹皮活血化瘀。二診患者氣血漸充，臟腑健旺，疲勞諸癥減輕。配合背俞穴拔罐，既可緩解局部腰痛，也為下病上治，腰膝同治。

4 小結(jié)

盡管TKA是終末期膝痹病挽救性的治療方法，但術(shù)后的乏力、失眠、焦慮等癥狀更易于在老年群體中出現(xiàn)，而這將會使術(shù)后恢復時間延長，甚至增加早期并發(fā)癥的發(fā)生風險。沈欽榮主任中醫(yī)師發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,將“五臟同補”思想融入圍手術(shù)期的治療，以未病先防、既病防變的策略，采用五福健膝方聯(lián)合背俞穴刺激，補五臟、調(diào)氣血，促進老年患者的術(shù)后康復，值得借鑒。