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        脾胃學(xué)說(shuō)在嶺南傷科中應(yīng)用驗(yàn)要
        ——王琴教授治痹經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

        2021-03-27 11:42:54區(qū)麗敏
        光明中醫(yī) 2021年9期
        關(guān)鍵詞:黨參桂枝甘草

        區(qū)麗敏 王 琴

        王琴教授,主任醫(yī)師,從事臨床工作36個(gè)春秋,具有豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn),從脾胃論治傷科病、內(nèi)科雜病療效顯著。廣州市荔灣區(qū)名中醫(yī),廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)授予“全國(guó)第二屆百名杰出青年中醫(yī)”的光榮稱號(hào);享受荔灣區(qū)政府津貼專家。筆者有幸拜師王教授,得其教誨,收獲匪淺,現(xiàn)將其治療骨傷科病的經(jīng)驗(yàn)歸納整理,介紹如下。

        1 濕熱下注證

        廣東地處亞熱帶地區(qū),氣候長(zhǎng)期溫?zé)釢駶?rùn),易感濕熱之邪,或過(guò)食肥甘油膩,或素體脾虛,脾失健運(yùn),釀濕生熱,濕熱之邪流注下焦,發(fā)為腰痛、膝痛,足踝以下關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等。就脾的生理功能而言,脾喜燥惡濕,主運(yùn)化,王教授則善用四妙丸加減清熱利濕。針對(duì)下半身疼痛,伴舌紅,舌根苔黃膩,脈滑數(shù)者,常予薏苡仁30 g,泡蒼術(shù)15 g,黃柏15 g,牛膝15 g,威靈仙30 g,桂枝10~15 g,路路通15 g;若兼見(jiàn)外感,則合予柴胡桂枝湯加減解表祛風(fēng),北柴胡12 g,熟黨參 10 g,黃芩片15 g,桂枝15 g,甘草6 g;兼見(jiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn),予蒲公英20~30 g,茵陳15 g;兼見(jiàn)疲勞乏力、納呆、胃腹脹滿,則合予四君子湯(黨參15 g~30 g,茯苓15~30 g,白術(shù)10~15 g,炙甘草6 g)健脾和胃,合布渣葉15 g,佛手15 g健胃消食;若大便稀薄,兼予廣藿香10~15 g,升麻15 g;若兼見(jiàn)便秘、腰痛,腹周腰際酸痛,此為腹周腰際為帶脈所在位置,濕滯下焦,腑氣不通,予萊菔子15 g,制枳殼30 g,熟地黃20 g,制何首烏20 g,厚樸15 g;兼見(jiàn)腰膝酸軟,則予獨(dú)活15 g,淫羊藿15 g,鹽巴戟天15 g。治療符合該證中的腰肌勞損、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)炎[1]及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎均有明顯效果。臨床經(jīng)驗(yàn)表明,清熱祛濕鎮(zhèn)痛是治療痛風(fēng)的關(guān)鍵,選擇四妙丸加減治療痛風(fēng)具有一定作用[2]。

        2 風(fēng)寒濕阻證

        臨床所見(jiàn)風(fēng)寒阻絡(luò)證在頸型頸椎病、頸肩綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等最為常見(jiàn),王教授指出柴胡桂枝湯治太陽(yáng)兼少陽(yáng)病,見(jiàn)“發(fā)熱微惡寒,肢節(jié)煩疼,心下支結(jié)”等,以此方治療太、少陽(yáng)經(jīng)脈為病,兼半表半里之證,符合該類病證的病機(jī);此外,取桂枝湯調(diào)營(yíng)衛(wèi)、和中之效,兼顧脾胃。運(yùn)用柴胡桂枝湯隨證加減,如病位上肢及頸部,則常予北柴胡10 g,白芍15 g,炙甘草6 g,熟黨參15 g,黃芩15 g 桂枝15 g,加羌活15 g,桑枝15~30 g,徐長(zhǎng)卿15 g,桑寄生15 g。舌質(zhì)暗者加雞血藤30 g,丹參30 g,醋三棱15 g;疼痛游走不定者,加鉤藤15 g,全蝎6 g;關(guān)節(jié)疼痛,加威靈仙30 g;若見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛重著,兼見(jiàn)腫脹,痛有定處,手足沉重,活動(dòng)不便,肌膚麻木,舌苔白膩,脈滑,則予薏苡仁湯合四君子湯加減,清熱健脾,祛濕通絡(luò):干姜10 g,肉桂6~10 g,薏苡仁30 g,熟黨參15 g,茯苓30 g,白術(shù)15 g,炙甘草6 g,桂枝10 g,桑枝15 g,川芎5 g,治療中為防風(fēng)藥之燥性,予墨旱蓮15~20 g,其味甘性寒,能補(bǔ)益肝腎之陰,涼血止血。見(jiàn)下半身關(guān)節(jié)疼痛或腰膝酸軟者,加獨(dú)活15~20 g;偏寒則予徐長(zhǎng)卿15 g;偏熱予豨薟草15 g;兼見(jiàn)氣虛濕重,則加黃芪10~30 g、五指毛桃30 g以健脾補(bǔ)肺、行氣利濕、舒筋活絡(luò);兼見(jiàn)咳嗽,則加鹿銜草15 g既止咳,可增強(qiáng)祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨的作用。近年的文獻(xiàn)中均有記錄柴胡桂枝湯治療痹證的效案[3-5]。

        3 脾腎陽(yáng)虛證

        其表現(xiàn)為:著痹日久,肢體關(guān)節(jié)酸痛腫大,屈伸不利,關(guān)節(jié)怕冷,畏寒喜暖,手足不溫,腰膝酸軟,口淡不渴,或面浮肢腫,納差腹脹,小便頻數(shù),大便稀溏,或男子陽(yáng)痿,女子帶下清稀,舌淡胖,苔白滑,脈沉遲無(wú)力。在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、頸肩綜合征、骨質(zhì)疏松癥[6]等中均可見(jiàn)。王教授針對(duì)該證予八珍湯合理中湯加減,溫補(bǔ)脾腎,通陽(yáng)蠲痹。茯苓30 g,熟黨參30 g,白術(shù)15 g,炙甘草6 g,全蝎6 g,黃芪30 g,干姜10 g,豨薟草15 g,鹽杜仲20 g,威靈仙30 g,羌活15 g,獨(dú)活20 g,酒川芎15 g,當(dāng)歸10 g,熟地黃20 g。其中黨參用量30 g,黃芪30 g大大增加健脾益氣之力,干姜、黨參、白術(shù)、炙甘草溫運(yùn)脾土,體現(xiàn)五行生克,土克水,培補(bǔ)脾土以運(yùn)化水濕;當(dāng)歸、熟地養(yǎng)血活血;川芎、桑枝、羌活行上肢之氣通絡(luò);獨(dú)活、豨薟草、威靈仙祛風(fēng)除濕;全蝎蟲類藥加強(qiáng)通絡(luò)止痛的效果;杜仲益腎除濕。全方共奏溫脾益腎、通陽(yáng)蠲痹之功。并常合用牛大力30 g既增加強(qiáng)筋活絡(luò),又可補(bǔ)腎助陽(yáng)。若寒濕重,可加薏苡仁;舌有瘀斑則酌情選用三棱、丹參、土鱉蟲等;難眠者,合酸棗仁30 g,首烏藤30 g,龍骨(先煎)30 g,牡蠣(先煎)30 g。取桂枝龍骨牡蠣湯溫通心陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神之意。

        4 氣郁(虛)血瘀證

        多數(shù)傳統(tǒng)及現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)于腰腿痛的認(rèn)知,更多停留在從寒、濕、瘀的層面。即使定性為氣滯血瘀,也是以血瘀為主,氣滯僅是因?yàn)椤皻鉃檠畮洝?,凡有血瘀必有氣病而為之言。而確立的治法用藥,多以活血化瘀為主[7]。王教授指出疼痛病癥的發(fā)生,多因氣血運(yùn)行不暢或四肢末端失于氣血濡養(yǎng)所致。所謂“不通則痛,痛則不通” 或“不榮則痛”,是本癥的病機(jī)要點(diǎn),其治療大法為疏肝解郁、調(diào)氣舒達(dá)。針對(duì)氣郁(虛)血瘀型的頸肩綜合征、腰椎間盤突出癥、膝痹、骨質(zhì)疏松癥以及絕經(jīng)期綜合征等,多先以四逆散合四君子湯為基礎(chǔ)方作加減(白芍15 g,炙甘草6 g,北柴胡10 g,制枳殼15 g,熟黨參15 g,茯苓30 g,白術(shù)15 g),四逆散證以氣機(jī)瘀滯為病機(jī),以氣郁致厥為主證,因而氣郁所致諸癥均腰腿疼痛,因肝經(jīng)氣機(jī)不利致煩亂不適,結(jié)而不伸,四逆散能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī),通則不痛,疼痛則愈[7]。若郁證重者,倍用白芍至30 g;氣滯重者倍用枳殼至30 g;若兼見(jiàn)氣虛乏力者,則加黃芪10~15 g,黨參倍用至30 g;骨折術(shù)后則加骨碎補(bǔ)15 g;四肢疼痛,加桂枝10~15 g溫通經(jīng)絡(luò);血瘀兼便秘者,加萊菔子15 g,桃仁15 g,當(dāng)歸6~10 g;若見(jiàn)雙下肢酸軟,全身關(guān)節(jié)疼痛則合四物湯養(yǎng)血活血;腰痛及下肢疼痛,則加黑老虎30 g,牛膝15 g,雞血藤30 g;兼風(fēng)濕痹痛則加徐長(zhǎng)卿15 g;兼見(jiàn)腰膝酸軟,則予墨旱蓮15 g,淫羊藿15 g,杜仲15~20 g;食滯納呆則加山楂20 g,雞內(nèi)金10 g。

        5 醫(yī)案

        醫(yī)案1 林某,女,75歲,2019年7月31日來(lái)社區(qū)門診就醫(yī)。訴關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛2年,就診時(shí)未觸及腫脹發(fā)熱,原發(fā)性高血壓病史,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史,面色黧黑,眼圈發(fā)黑,自覺(jué)疲乏,肢體困重,平日大便稀爛,眠可,舌淡暗,苔薄白,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:①痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;②原發(fā)性高血壓。中醫(yī)診斷:痹病。證候診斷:脾腎陽(yáng)虛。治法:健脾溫腎除濕,養(yǎng)血化瘀通痹。處方:廣藿香10 g,干姜10 g,肉桂(焗服)5 g,熟黨參30 g,茯苓20 g,白術(shù)10 g,桂枝10 g,墨旱蓮15 g,炙甘草6 g,川芎10 g,雞血藤30 g,丹參30 g,當(dāng)歸20 g,熟地黃15 g,赤芍15 g,廣升麻15 g。水煎服,共14劑,每日1劑。服藥3周后復(fù)診,大便依然稀爛,3次/d,舌淡紅苔薄白,脈沉細(xì)。原方去雞血藤加炮附片(先煎)15 g水煎服,共8劑,每日1劑。同年9月11日復(fù)診可見(jiàn)面色較前白皙,眼圈漸淡,自覺(jué)身體輕松,關(guān)節(jié)疼痛未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

        按:西醫(yī)中的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,多為嘌呤代謝紊亂引起的高尿酸血癥所致,從中醫(yī)考慮近似于“痛風(fēng)痹證”“歷節(jié)病”等,從病因來(lái)看,受寒受濕雖為誘因之一,但不是主要方面,內(nèi)在臟腑失調(diào)所致濕瘀互結(jié),其本在脾腎,標(biāo)為濕瘀互結(jié),《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》:“元?dú)庵渥?,皆由脾胃之氣無(wú)所傷,而后能滋養(yǎng)元?dú)猓蝗粑笟庵救?,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?,而諸病之所由生也”[8]。面色黧黑,大便稀爛,脈沉等腎陽(yáng)虛的表現(xiàn),而王教授從脾論治,脾主運(yùn)化水液,脾氣健則運(yùn)化力強(qiáng),有利于水液代謝,且脾為土臟,土克水,溫陽(yáng)健脾以制腎水。以八珍湯裁方,黨參加倍、改白芍為赤芍,增強(qiáng)活血化瘀之力;加肉桂、藿香以溫里化濕;干姜、炮附片增強(qiáng)溫腎陽(yáng)之力;升麻升陽(yáng)舉陷;丹參活血養(yǎng)血;佑以墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎,防諸藥過(guò)燥。由醫(yī)案驗(yàn)證,諸藥合用,共奏溫補(bǔ)脾腎、除濕通痹之功。

        醫(yī)案2 徐某,女,66歲,2019年10月10日因雙膝關(guān)節(jié)疼痛2周就診,活動(dòng)可,屈伸欠靈活,未見(jiàn)局部腫脹,舌淡紅苔薄,脈細(xì)。西醫(yī)診斷:退行性膝關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痹證(病)。證候診斷:肝郁氣滯。治法:疏肝健脾,益氣養(yǎng)血,通絡(luò)祛濕。處方:北柴胡10 g,熟黨參20 g,姜厚樸15 g,炙甘草6 g,桂枝 15 g,石菖蒲12 g,蒸陳皮10 g,酒川芎6 g,白芍 20 g,威靈仙30 g,雞血藤30 g,茯苓 20 g,白術(shù) 15 g,黃芪 15 g,生地黃20 g,當(dāng)歸 6 g。水煎服,共7劑,每日1劑。1周后患者自述癥狀緩解,且覺(jué)心情舒暢。

        按:王教授以四逆散和四君子湯治膝骨性關(guān)節(jié)炎,從生理上,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“膝為筋之府”,指的是膝為諸筋會(huì)聚之處。而“肝主筋”,肝主身之筋膜,筋束骨,系于關(guān)節(jié),維持正常的屈伸運(yùn)動(dòng),須賴肝血的濡養(yǎng)。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋”[9],以及《素問(wèn)·平人氣象論》云:“臟真散于肝,肝藏筋膜之氣”[9],均強(qiáng)調(diào)肝之精氣,布散至筋,以充養(yǎng)筋膜。病理上,肝病不愈,易傳及筋。如肝之氣血不足,筋膜失養(yǎng),可致動(dòng)作遲鈍,屈伸不利?!端貑?wèn)·上古天真論》所說(shuō)的“男子七八,肝氣衰,筋不能動(dòng)”[9],即屬此類病癥。而脾屬土,肝屬木,木克土,《傷寒雜病論》云:“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”[10],柴胡、白芍疏肝、柔肝止痙;配黨參、黃芪益氣行氣;加上茯苓、白術(shù)、炙甘草、生地黃、當(dāng)歸、川芎形成八珍湯氣血雙補(bǔ);祛濕通絡(luò)予厚樸、石菖蒲、雞血藤、威靈仙;補(bǔ)中帶攻,從而增強(qiáng)體質(zhì),疼痛自消。

        6 討論

        “痹證”“骨痹”“痿證”是中醫(yī)骨傷科常見(jiàn)病,首次記載于《素問(wèn)·痹論》,并于其中提出“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”的觀點(diǎn),后世醫(yī)家多從此進(jìn)行闡發(fā)論治痹病。至漢代,張仲景于《金匱要略》中詳細(xì)記載了濕痹、歷節(jié)等疾病的證治,此為痹病辨證論治的發(fā)端。后李杲提出了以脾胃內(nèi)傷論治痹病,其認(rèn)為脾胃內(nèi)傷,陽(yáng)氣不升化火是導(dǎo)致痹病產(chǎn)生的主要原因。經(jīng)過(guò)金元的發(fā)展,至明清之際,由御醫(yī)吳謙所編寫的《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》提出內(nèi)傷五證,即:“熱中、濕熱、暑熱、火郁、寒中”。曹正同指出“內(nèi)傷熱中為脾胃虛、陰火旺而導(dǎo)致脾胃熱病;濕熱為濕熱之邪,遏制春升清氣,使清陽(yáng)不升導(dǎo)致種種濕熱之證。暑熱為陽(yáng)氣郁蒸而不得發(fā)散所致。火郁則為脾胃虛弱,陰火郁于肌腠、筋骨而為病。寒中之證是為水來(lái)侮土,為寒濕之病”[11]。王教授因應(yīng)嶺南地區(qū)的氣候濕熱與體質(zhì)多濕、脾胃虛弱等特點(diǎn),因濕、熱(暑)、(風(fēng))寒而病,謹(jǐn)守病機(jī),責(zé)之于脾,脾虛則生濕,濕盛則傷脾,脾虛與濕盛是一種因果關(guān)系。病理表現(xiàn)上,痹證多伴有關(guān)節(jié)腫脹、積液、關(guān)節(jié)黏滯、晨僵,病情纏綿,經(jīng)久不愈,遇陰雨天氣加重,均符合濕邪致病特點(diǎn)。孫閔等[12]指出脾臟功能失常在骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起著重要作用,生理上脾與筋、肉、骨的功能發(fā)揮有著直接關(guān)系,病理中整個(gè)關(guān)節(jié)病變環(huán)節(jié)均應(yīng)有脾臟功能失常參與。結(jié)合文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐,認(rèn)為脾臟功能失常是導(dǎo)致本病的重要原因及先決因素,遠(yuǎn)早于肝腎虧虛階段,故而提出本病雖病在腎,但關(guān)乎于脾[12]。有學(xué)者指出吳謙在《雜病心法要訣》中針對(duì)內(nèi)傷痹病以補(bǔ)益中焦脾胃入手,治法方面以脾胃入手對(duì)五臟虛勞進(jìn)行分別論治,其中有歌訣:“腎肝心肺治在后,脾損之法同內(nèi)傷”[11]。國(guó)醫(yī)大師路志正教授指出凡是遇見(jiàn)筋脈、關(guān)節(jié)、四肢等部位的病變首先要想到脾胃,其學(xué)術(shù)思想“持中央,運(yùn)四旁”,持中央以生長(zhǎng)肌肉、以束利機(jī)關(guān)[13],“脾主肌肉四肢”,“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng),必因于脾,乃得稟也”[9]。“陽(yáng)明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”[9]。

        雖然從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究中仍未找出脾與軟組織修復(fù)機(jī)制所在,但能從許多實(shí)驗(yàn)及臨床研究中得出證明健脾對(duì)于創(chuàng)傷的修復(fù)、馮起國(guó)等[14]研究發(fā)現(xiàn)艾灸足三里可提高脾氣虛證、脾陽(yáng)虛證大白鼠骨骼肌細(xì)胞中線粒體Na+、K+-ATP酶的活性,并以此改善脾氣虛證、脾陽(yáng)虛證大白鼠的癥狀、體征及機(jī)能狀態(tài)。曹永清等[15]研究發(fā)現(xiàn)溫腎健脾方有促進(jìn)大鼠慢性難愈創(chuàng)面修復(fù)的作用,其機(jī)制與調(diào)節(jié)細(xì)胞周期,上調(diào)、細(xì)胞因子蛋白表達(dá)水平,促進(jìn)間質(zhì)的表達(dá)有關(guān)。同時(shí)證實(shí)了脾與線粒體的相關(guān)性,因此提出“脾-線粒體相關(guān)”理論[16,17]。

        王教授同時(shí)注重脾胃與其他臟腑的關(guān)系之于痹病的關(guān)系。脾主肌肉四肢,腎主骨生髓,互為后天之本與先天之本的關(guān)系,相互滋養(yǎng),相互轉(zhuǎn)化,注意調(diào)理脾胃功能則往往能加快修復(fù)人體受傷的骨、筋、肉[18];脾與肝則為木疏土,脾主運(yùn)化主升清,肝主疏泄,脾的升清需要肝的疏泄調(diào)達(dá),是人體氣機(jī)調(diào)暢的關(guān)鍵所在。選以四逆散的柴芍以治肝,枳殼、甘草以治脾,藥雖四味,相得益彰,升降調(diào)而氣血和,肝氣疏而脾氣健,運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī),宣暢氣機(jī),疼痛遂除[7]。因而治病范圍得以擴(kuò)大,起到一方治多病、內(nèi)外兼治的效果,體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的治療原則以及五行生克的治法。

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