周歆晨 鄧奕輝

1 基于絡病理論論述經(jīng)絡病的歷史溯源

絡病學說是構建中醫(yī)理論體系的一部分，而其中的經(jīng)絡一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]，如《靈樞·邪氣藏府病形》有言：“經(jīng)絡之相貫，如環(huán)無端”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出了經(jīng)絡的定義、分布、流注規(guī)律和經(jīng)絡病的辨證論治，初步闡述了經(jīng)絡具有滲注流通、通達表里、津血互生的生理功能，一定程度上為絡病理論的發(fā)展打下了基礎。如《靈樞·脈度》中記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”[1]。至東漢時期，張仲景認為邪入臟腑，襲入經(jīng)絡是經(jīng)絡病發(fā)病內(nèi)在原因，其在疾病的起始階段及轉(zhuǎn)歸變化過程中起著舉足輕重的作用(《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》)，故而他在臨證診治中以疏通經(jīng)絡、流暢氣血為旨要，創(chuàng)立了活血祛瘀通絡法和蟲類搜風通絡法，為絡病理論的發(fā)展及臨證應用提供了更多可貴的思路和經(jīng)驗。清朝喻昌力主外治與內(nèi)治配合并用，外用砭射刺絡，內(nèi)服引經(jīng)通絡藥來治療邪入經(jīng)絡之病，此外，王清任則在《醫(yī)林改錯》中針對氣虛血瘀所致絡病創(chuàng)立益氣活血通絡法[2]，要論及清代醫(yī)家對經(jīng)絡病治療有較大建樹當為葉天士，他指出疾病最初病變在經(jīng)，久則入絡，原因則是“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”(《臨證指南醫(yī)案》)，首創(chuàng)“久病入絡”“久痛入絡”的理論，一方面使中醫(yī)學對“絡”在生理方面的認識更深入，另一方面在內(nèi)科雜病的臨床病理中亦得到了多重驗證。隨著現(xiàn)代醫(yī)家對絡病的認識逐步系統(tǒng)化，大家認識到絡病并非孤立存在的單病種，而是存在于各種慢性、疑難疾病起始及發(fā)展的不同階段[3]，因此“久病入絡”思想在慢性疾病及各科疑難雜病的應用得到了極大的拓展，概括起來可分為以下3類：①血管性疾?。虎谒闹宰C;③各種慢性難治性疾病。依據(jù)目前文獻報道，這一思想指導著內(nèi)科脅痛、胸痹心痛、癌病、痹證、血管性癡呆、肺纖維化等疾病的治療，例如某些學者提出將器官纖維化歸屬于中醫(yī)絡病范疇，并在治療上作出異病同治的辨證論治建議[4]。有些學者則從久病入絡的角度對胃癌癌前病變進行研究分析，提出其治療不僅要益氣健脾、滋陰養(yǎng)胃，更應以潤降散瘀通絡為法[5]，具有重要的理論意義和很高的臨床實用價值。

2 基于絡脈的結構、生理功能論述久病入絡的病機

關于絡脈的概念、結構組成及其生理功能《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有著詳細的記載。絡脈可分為廣義之絡與狹義之絡，廣義之絡泛指從經(jīng)脈支橫旁出運行氣血的所有絡脈，包括浮絡、孫絡等最細小的分支；狹義之絡又將絡脈細分為氣絡、血絡，氣絡運行經(jīng)氣以溫煦機體，血絡運行氣血以濡養(yǎng)百骸，共同發(fā)揮絡脈的正常生理功能[6]。這與葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出的“經(jīng)主氣，絡主血”的觀點有異曲同工之妙。人體內(nèi)的絡脈既布于體表，亦存于體內(nèi)，其縱橫交錯，交織如網(wǎng)，構成層次多變、循環(huán)交替的廣泛網(wǎng)絡系統(tǒng)，發(fā)揮著滋養(yǎng)周身的功用。張景岳在《類經(jīng)》中說到“表里之氣，由絡以通，故以通營衛(wèi)者”，可見絡脈是全身氣血津液灌注的通道，故當病邪侵襲時，絡脈常成為病邪稽留之所。因此我們可認為絡病的形成是由多種病邪侵襲絡脈所致氣血津液運行、輸布和排泄障礙，久則出現(xiàn)絡虛氣滯、絡脈瘀阻等主要病理變化的病癥。且由于絡脈呈網(wǎng)狀擴散，具有逐層細分、氣血行緩、面性彌散的功能結構特征，這就決定了絡病病程日久邪傷脈絡時易于瘀滯，漸而由氣及血易入難出、易積成形的病理特點，也是絡病纏綿反復、經(jīng)久不愈的主要原因[6]。

3 基于久病入絡論述絡病與DPN生理病理的相關性

3.1 DPN的臨床癥狀與絡病相似根據(jù)古代中醫(yī)藥文獻的記載，DPN雖無明確的與之相對應的中醫(yī)病名，但其臨床癥狀與絡病十分相似，DPN主要臨床癥狀為四肢遠端對稱多發(fā)性神經(jīng)病，早期表現(xiàn)為患肢皮膚麻木、疼痛、酸脹、異常燒灼感或針刺感，后期隨著病情逐步進展出現(xiàn)肌肉無力和萎縮。其典型的四肢麻木疼痛與絡病“久、瘀、頑、雜”的病癥特點相仿。

3.2 DPN病理生理過程與絡病病機相吻合從DPN的生理病理過程來看，現(xiàn)代醫(yī)學認為DPN的發(fā)病主要受兩方面因素影響，即血管因素和代謝因素，血管因素責之于血液供應受損，而因處于高血糖狀態(tài)下的神經(jīng)元或神經(jīng)纖維內(nèi)部產(chǎn)生的病理生理改變則為代謝因素[7]。近年來，眾多專家在研究過程中更為重視采用外周循環(huán)觀察、血液流變性和血液凝固性檢測，且在檢測過程中發(fā)現(xiàn)DPN患者普遍存在血液流變學改變及末梢循環(huán)障礙[8，9]。絡脈作為人體經(jīng)絡系統(tǒng)中獨立運行氣血的功能單元，其與現(xiàn)代醫(yī)學中的血管微循環(huán)有很多相同之處，從結構上看，其如同樹枝樣纏絆交互的獨特結構與人體內(nèi)微循環(huán)極為相似；從功用而論，微循環(huán)內(nèi)的血液、淋巴細胞包含大量具有吞噬作用的細胞，其能完成吞噬及消滅入侵人體的病原微生物等一系列工作，發(fā)揮絡脈“溢奇邪”的功用[10]。一方面，絡脈是人體氣血運行的通道，而脾為后天之本，氣血生化之源，消渴病日久不愈，脾失健運，氣血不足，生化乏源，脈道失充，則四末濡養(yǎng)不得，絡虛而痛。糖尿病日久，肝腎津虧液耗，陰虛內(nèi)熱，內(nèi)灼津液，久而成瘀，絡因邪閉，終致肢體麻木疼痛，痿廢不用。正如葉天士所提到的病程日久氣血運行不暢，血絡之中瘀血凝滯，故而病氣纏綿難去。另一方面，久病入絡恰恰體現(xiàn)了DPN的形成具有時間性、空間性與節(jié)律性，這一理論的焦點在于病變是一個慢性進展的過程，即氣血皆病，且患者常常會出現(xiàn)局部或全身性的器質(zhì)性病變。因此，后世醫(yī)家認為DPN是在糖尿病遷延不愈的基礎上，逐漸出現(xiàn)肢體經(jīng)絡受損的臨床癥狀，這與“久病入絡”及“久痛入絡”之病理特性不謀而合，應將其歸為絡病之屬，對應的中醫(yī)病名為消渴痹證。

4 基于久病入絡論治DPN

DPN作為糖尿病最普遍存在的一種并發(fā)癥，患者往往是以雙下肢麻木乏力伴異常燒灼感就診，就診完善相關檢查后發(fā)現(xiàn)血糖升高，而實際上患者的糖尿病病史已經(jīng)長達數(shù)十年。結合葉天士久病必虛、久病必瘀、久病入絡的理論來看，DPN的病機主要在于氣血不足與瘀血阻絡。因此治療上可確立以下幾條治則。

4.1 通補為宜DPN的主要病機為久病入絡，絡脈不通，不通則痛?；诮j脈空間結構的特殊性與氣血運行的獨特性，DPN患者病情常反復，日久難愈，漸而形成易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特點，其病理實質(zhì)為“不通”，故在治療DPN時應遵循“絡以通為用”的原則；而經(jīng)絡通暢的前提應以氣血通暢為保障，氣血通暢又基于氣血充足這一前提，故治療上應注重補益氣血，總體而言治療應遵循通補為宜、通補并用的治則。葉天士有言“經(jīng)主氣，絡主血”，消渴日久，病初在氣，氣虛所致氣機郁滯則絡脈瘀阻，不通則痛；絡中氣血陰陽失和，絡脈不得滋養(yǎng)，絡虛不榮，不榮則痛，因此在DPN的治療中應以益氣活血、養(yǎng)陰通絡為要。只有絡脈通暢，才能發(fā)揮“氣主煦之，血主濡之”的生理功能，氣血得以循經(jīng)滲灌，臟腑功能調(diào)和，發(fā)揮瘀去絡通痛止之效[11]。

4.2 善用蟲類藥及藤類藥“久病入絡”“久痛入絡”的重點在于“久”，“久”則說明疾病病程具有遷延不愈、纏綿而又極易反復的特點。故葉天士治療絡病時側(cè)重選用柔、潤、溫、通之類，即用血肉有情或性溫而質(zhì)潤，兼可通達奇經(jīng)之品。換言之，血肉有情之品與人身之精血同氣相求，非草木可替，精血虧損之奇絡虛證用之最宜[12]，如水蛭、地龍、蜈蚣、全蝎、土鱉蟲等。同時諸多文獻中記載藤類藥因其枝葉纏繞，蔓延交錯形同絡脈，故善作通絡散結之用。如《本草便讀》云:“凡藤類之屬皆可通經(jīng)入絡”。《本草綱目拾遺》謂雞血藤:“壯筋骨……治老人氣血虛弱，手足麻木，癱瘓等癥”，亦可說明諸如雞血藤這類藤類藥物對于所致的麻木疼痛具有良效。另外，葉氏治療絡病擅用藥對，重視入八脈藥，臨證中隨證化裁得心應手且效如桴鼓。

5 鄧奕輝教授驗案1則

患者，女，75歲。2020年9月14日就診，主訴“發(fā)現(xiàn)血糖升高24年，雙下肢麻木疼痛10余年，加重1周”?？滔掳Y見：無明顯口干、多飲、多尿癥狀，小便有泡沫，雙下肢麻木疼痛，伴乏力行走不穩(wěn)，有踩棉花感，有異常燒灼感，視物模糊、重影、畏光、流淚，間有胸悶胸痛，無頭暈頭痛，無咳嗽咳痰，大便干結，2～3d/次，夜寐欠佳。舌質(zhì)淡黯，苔白滑，脈沉澀。西醫(yī)診斷：2型糖尿病；DPN。中醫(yī)診斷：消渴痹證(氣虛血瘀證)。結合脈證，治當以益氣活血、通絡止痛為法。處方：補陽還五湯合四藤一仙湯加減，具體藥物組成如下：赤芍10 g，川芎10 g，當歸尾15 g，黃芪30 g，紅花6 g，海風藤10 g，絡石藤10 g，雞血藤15 g，鉤藤10 g，威靈仙10 g，炒桃仁10 g，地龍10 g。14劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。

按：因脾胃主四肢百骸，故方中重用黃芪大補脾胃元氣，令氣行則血行，達到瘀去通絡之效；當歸尾善活血，且祛瘀而不傷正；地龍是血肉有情之物，婉轉(zhuǎn)如蛇行，逶迤而蜷曲，故善搜風通絡；桃仁、紅花、赤芍、川芎則助當歸尾活血化瘀。四藤一仙湯為祝湛予先生所擬方，方中選用藤蔓纏繞的四藤疏經(jīng)通絡，而通達十二經(jīng)脈的威靈仙則祛濕行經(jīng)?？v觀全方，萬變不離其宗，皆是益氣活血、通絡止痛之品。患者服用至第3劑即電話來訪訴雙下肢麻木疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，異常燒灼感仍存。服用完14劑后雙下肢麻木疼痛幾近消失，大便亦通暢。囑其繼續(xù)服藥治療。

6 結語

筆者師從鄧奕輝教授，見其臨證治療DPN患者常以補陽還五湯、黃芪桂枝五物湯、四藤一仙湯等加減治療，探其宗旨，與葉天士治療絡病的久病入絡思想如出一轍，旨在益氣活血通絡。根據(jù)患者體質(zhì)及病情的不同，配伍養(yǎng)陰、理氣、化痰、祛濕、溫通、散寒等藥物進行治療。同時鄧奕輝教授關注到糖尿病及其并發(fā)癥其實是一種典型的心身同病，而“生物-心理-社會醫(yī)學模式”這一理念的形成則使心身同病有了合理的理論依據(jù)。鄧奕輝教授認為糖尿病患者疾病的形成、發(fā)展及預后在一定程度上深受患者本人心理特點及社會環(huán)境等因素的影響，正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·三消》中提到：“心境愁郁，內(nèi)心自然，乃消渴大病”[13]。說明情志不暢可導致五臟六腑氣機升降失常，尤其是肝的疏泄失職可引起氣血津液輸布障礙，日久則陰虛燥熱，發(fā)為消渴[14]。因此治療時應心身同治，使其恐懼、憤懣等負面情緒得到適當?shù)氖娼?，以達到最佳的治療效果。

綜上所述，在治療DPN時應把握好核心病機，即久病入絡、絡脈閉阻；辨證時應“審察病機，無失其宜”；論治時應“謹守病機，各司其屬”，更加深入地探析其病機特點及傳變規(guī)律，更好地把握預后轉(zhuǎn)歸，為DPN的辨證論治提供新的思路。