仕 麗 ，王 檀*，方雅坤，羅 威，胡少丹，仝小林

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100700）

新型冠狀病毒（novel coronavirus）目前仍在全球蔓延，蔓延速度快，傳播性強(qiáng)，傳播途徑多。研究[1-2]認(rèn)為COVID-19 屬于中醫(yī)“寒濕疫”范疇。2021 年1 月，吉林省通化市出現(xiàn)疫情，來勢急驟，老年患者多，基礎(chǔ)疾病多，病機(jī)復(fù)雜，證型多變，或伏而不去、或急轉(zhuǎn)直下。1 個月疫情得到控制，中醫(yī)藥在此次抗擊新冠肺炎疫情中發(fā)揮了重要作用，基于《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[3]，治療以同質(zhì)通治與個體辨治相結(jié)合。王檀教授根據(jù)吉林疫情再次修正《長春中醫(yī)藥大學(xué)新型冠狀病毒防治方案（第五版）》，實(shí)踐中治療經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)和推廣。

1 通化地區(qū)COVID-19 病因病機(jī)特征

COVID-19 發(fā)病與疫毒侵襲能力、地域環(huán)境，人群狀態(tài)密切相關(guān)。寒濕疫毒是其致病因素，人群普遍易感，而久居寒濕之地導(dǎo)致陽虛、虛寒體質(zhì)的患者為高危人群[4]；寒濕陽虛是通化疫情病因病機(jī)核心。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“北方生寒，寒生水”，《素問·異法方宜論》曰：“北方者，天地之閉藏之域也，其地高陵居，風(fēng)寒冰冽”，均指明我國北方地區(qū)在四域內(nèi)屬寒冷之地，在地域致病因素中易以寒邪為盛。寒，其正者為自然六氣之一，其不正者為外感六淫邪氣一種，既可襲傷于外為表寒，又可直中于內(nèi)為里寒，若其不即病，潛藏于體內(nèi)，久之成寒邪體態(tài)。“北方者，在天為寒，在地為水”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），自然中寒與水相應(yīng)，同為太陽之氣。無論寒傷陽氣，還是寒邪阻遏肺脾腎，均可影響水液轉(zhuǎn)化代謝不利而形成濕邪，而致北方人性格陽動，但體質(zhì)多虛寒[5]。因形體彪悍和為抵御寒冷常嗜食肥甘厚味而易蘊(yùn)生內(nèi)濕。由之，北方人群久居寒地，寒伏濕蘊(yùn)，易成寒濕體態(tài)。通化市位于北緯40°52’～43°3’，地處北回歸線以北、我國東北地區(qū)，1 月份平均氣溫-22 ℃以下，與武漢疫情發(fā)生暖冬，陰雨天氣，以濕為主不同[6]，可謂冬季寒冷地域，寒邪凜盛，而寒邪最易耗傷機(jī)體陽氣，彼時外有厲寒，衛(wèi)陽四布以抗寒，室內(nèi)取暖、喜酒、運(yùn)動等助陽動以抗寒，均可耗傷陽氣，以上種種均可導(dǎo)致陽氣虛衰、寒邪內(nèi)生內(nèi)伏而成虛寒狀態(tài)。故新疫毒之虛邪外襲，恰逢人群寒濕、虛寒狀態(tài)之虛，二虛相得，一則寒濕偏盛，寒盛陽虛，無力抗邪外出，疫毒趁虛而入；二則肺脾因濕困而委頓不振，無力通調(diào)及運(yùn)化水濕，疫毒得以依附有形之質(zhì)而難以祛除。因此，外有寒濕疫毒，內(nèi)有寒濕、虛寒之體，兼有氣化頓滯之態(tài)，是本病發(fā)生的重要原因。

2 中醫(yī)治療思路與經(jīng)驗(yàn)

首辨寒溫、表里，疾病基本仍沿由衛(wèi)表期至傷肺期，由輕至重，一臟累及其他臟腑的過程[7-8]。通化地區(qū)疫情同時具有表里同病，兩感而發(fā)特點(diǎn)。治療總以救治肺氣為原則。

2.1 內(nèi)外通達(dá)，宣開腠理，溫散寒濕 《傷寒翼·商瘟疫感而遂發(fā)之治》曰：“疫之法也不一，……但治之大法，始終宜于疏利，通解表里為主。”COVID-19發(fā)病基礎(chǔ)是肺脾氣虛，導(dǎo)致衛(wèi)陽不足，腠理不固，疫毒乘虛而入?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“腠者，一身氣隙，血?dú)馔鶃碇?，三焦通會元真之道路也；理者，皮膚、臟腑內(nèi)外井然不亂之調(diào)理也。”腠理是存在于皮膚、臟器、五官的表面或空隙之處，為臟腑所主，為氣機(jī)升降出入的末端；對氣化起著重要的調(diào)節(jié)作用，對外又有防御功能；以表皮或黏膜的形式存在，故皮膚、黏膜、肺泡上皮、間質(zhì)同屬于腠理范疇。腠理為“門戶、途徑、屏障”，既是疫毒邪氣入侵的途徑，亦為祛邪外出的途徑。腠理遍布全身臟器表面，具有傳輸津液的作用，腠理的通達(dá)反映全身上下臟腑之氣通調(diào)情況。腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒亦隨之消，機(jī)體氣化功能逐漸恢復(fù)[9]。

COVID-19部分病人初始無發(fā)熱，病程中出現(xiàn)發(fā)熱，病情進(jìn)展，證情復(fù)雜，表里互兼，往往在外感病之初即可見心、腎之病癥。早期需辨識兩感于寒，及時救治，防治進(jìn)入危重癥。《內(nèi)經(jīng)》云：“兩感于寒而病者，必不免于死”“兩感于寒者，病一日則巨陽與少陰俱病，則頭痛口干而煩滿；二日則陽明與太陰俱病，則腹?jié)M身熱，不欲食譫言，三日則少陽與厥陰俱病，則耳聾囊縮而厥?！薄秱摗穼Υ瞬捎帽砝镫p解的治法，外解太陽表邪，內(nèi)溫少陰里虛。“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無里證，故微發(fā)汗也?！?/p>

2.2 宣暢氣機(jī)，以通為用，審慎攻下 “傷寒下不嫌遲，溫病下不厭早”，病即為“寒濕疫”，審慎攻下。鑒于傷寒與溫病二者受邪的性質(zhì)不同，注意下法應(yīng)用時機(jī)及中病即止。本病以低熱為主，或無發(fā)熱，或過程中發(fā)熱，病程長，病毒轉(zhuǎn)陰時間長，邪氣留而不去，無溫邪化熱之速。王孟英曰：“傷寒為陰邪，未曾傳腑化熱，最慮邪氣下陷，治必升提溫散，而有早下之戒?！薄稄V瘟疫論》曰：“夫腎虛者，更難治。因時疫必待汗、下、清而后解，腎陽虛者，一經(jīng)汗、下、清，則脫絕之癥隨見，腎陰虛者，一經(jīng)汗下則枯竭之癥隨見”[10]。

通化疫情老年患者居多，尤其重癥及危重癥者平均年齡為70 歲以上，腎虛者多見，加之此病的發(fā)病基礎(chǔ)是肺脾氣虛，陽氣不足，在老年患者中陽虛更明顯，因此在使用攻下之法宣暢氣機(jī)時，需以通為用，氣機(jī)通達(dá)后立即停用，以免進(jìn)一步損傷陽氣，審慎攻下，避免出現(xiàn)脫絕之癥。然確有陽明三急下證和少陰三急下證，辨證要點(diǎn)是“實(shí)”，皆用承氣湯攻下積滯，蕩滌實(shí)熱，急下存陰保津液[11]。

2.3 心肺同治，固護(hù)心臟，輕重有序 “先安未受邪之地”，既病防變，首要為固護(hù)心臟，心為君主之官，主全身血脈，重癥及危重癥患者，同時存在肺衰與心衰，心失于守護(hù)，君主勢危，一則肺氣不佐于心，心勞而衰，二則疫毒痹阻肺絡(luò)，氣機(jī)壅滯，遷延則化火成毒，傷陰耗液，心神失養(yǎng)[2]。治療上需治“肺”與護(hù)“心”聯(lián)合用藥，包括老年人有基礎(chǔ)疾病的心臟預(yù)防用藥及出現(xiàn)累及心臟癥狀時用藥。按疫毒傷陰耗液的輕重程度，決定口服藥物順序，傷陰耗液重，心陽浮動者，先給予養(yǎng)陰增液，斂陽寧心藥物如天王補(bǔ)心湯加減。傷陰耗液輕，則先予治“肺”用藥，間隔2 h后予護(hù)“心”用藥。

2.4 溫陽解毒，藥必有應(yīng)，疏通重劑 寒濕疫毒，寒、濕傷陽，且陽氣是正氣的重要組成部分，故治療宜始終“顧護(hù)陽氣”，既重視陽氣量之充足，又注重陽氣運(yùn)行之宣通扶陽[12]，以抵御癘氣。本病寒濕重者宜溫陽散寒、宣肺通痹；傷陽者宜溫肺助陽，除濕通痹，扶正祛邪，對于重型或危重型患者，若喘促，憋悶，呼吸困難進(jìn)行性加重，大便排出困難，氣化功能下降，痰，飲，瘀等病理產(chǎn)物堆積，氣化頓滯，在溫陽之時，加以疏通重劑，腸間水氣則瀉熱逐水，通利二便；積滯內(nèi)阻則消積導(dǎo)滯，祛濕清熱；使氣化功能恢復(fù)，陽氣功能來復(fù)。危重期真陽厥脫，需回陽救逆，陽亡陰脫危候，若不“急溫之”，則有“死，不治”之危?；謴?fù)期注重瘥后防護(hù)，滋補(bǔ)陽氣、陽復(fù)則陰生、清除余邪。核酸長期不轉(zhuǎn)陰的部分患者，多為無癥狀或癥狀輕微?；颊咚幒笤邪Y狀好轉(zhuǎn)疾病向愈，或出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、汗出等反應(yīng)，多為排病反應(yīng)，通常有反應(yīng)的患者核酸轉(zhuǎn)陰快。無反應(yīng)者或慢反應(yīng)者，疫毒伏于腠理，不出不入，膠結(jié)難愈。臨證時注意，藥必有應(yīng)，無應(yīng)答則需“有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”。北方人腠理固密堅實(shí)，溫陽扶正的同時，加以重劑疏通，以宣通腠理，祛邪外出。

2.5 繼發(fā)變證，清熱解毒，涼血瀉火 疫毒挾痰飲，因肌腠不解，繼發(fā)變證，郁熱內(nèi)生化火，火毒傷絡(luò)，同時火邪耗氣傷陰，或火邪挾疫毒痹肺，氣陰兩傷，毒熱成癰，治則當(dāng)以清肺解毒、化瘀消癰、益氣養(yǎng)陰。熱毒傷陰，瘀熱入營，氣血兩燔，治以清熱解毒，涼血瀉火，痰熱閉阻心包絡(luò)，高熱、神昏，加服安宮牛黃丸，臨床效果較好。通化疫情變證相對較多，但整體仍以寒濕為主。尤其應(yīng)該注意癥狀表現(xiàn)雖與濕熱病類似，但其病因?yàn)楦惺芎疂褚叨荆C(jī)演變特點(diǎn)為“由寒到熱”[13]，演變?yōu)椤坝蔁岬桨b”，病程中亦可出現(xiàn)咯血，“癰消寒顯”的過程。因此清熱解毒藥物不可早用，不可過用。

3 中西結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)與思考

重癥及危重癥患者面臨俯臥位通氣，機(jī)械通氣、CRRT、ECMO 等進(jìn)一步生命支持治療，伴隨顏面水腫、腹脹、胃潴留、壓瘡、便秘等多種問題。多是體內(nèi)寒濕極盛，肺為飲邪所困，疫毒犯肺導(dǎo)致血中津液因拒邪外泄。肺氣重困，不得主氣，濁不出，清不入，濁氣內(nèi)盛害于清竅可見神昏，害于五臟則五臟損。

3.1 俯臥位通氣下四診合參，胸部CT 中醫(yī)望診的延伸 重癥及危重癥的救治中，俯臥位通氣為西醫(yī)重要的治療措施，但同時給查看舌脈帶來困難，患者多表現(xiàn)為顏面水腫，喘憋、呼吸困難癥狀重。需要醫(yī)生快速準(zhǔn)確辨識用藥，COVID-19 危重癥呼吸困難，肺內(nèi)主要表現(xiàn)為DAD，典型表現(xiàn)為肺部毛細(xì)血管廣泛微血栓形成、肺泡塌陷、肺泡上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、肺泡內(nèi)外的出血或水腫，同時伴有透明膜形成，與“肺水”相關(guān)[14]。這與寒濕疫，肺為飲邪所困，繼而導(dǎo)致的一系列癥狀相符合。王檀教授認(rèn)為此時可在四診基礎(chǔ)上結(jié)合檢查，作為望診延伸，如肺CT 示炎癥滲出影偏重，可辨證處方小青龍湯合己椒藶黃丸，肺腸同治，前后分消，水飲去，喘憋減。

胃腸功能障礙，胃潴留、腹脹、便秘等情況，不僅影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收，還可導(dǎo)致菌群移位，出現(xiàn)感染等情況。中藥在胃腸道管理中作用獨(dú)特，解決癥狀同時可推陳出新、祛邪解毒，協(xié)同西醫(yī)抗炎。

3.2 抗凝治療與中藥活血止血雙重調(diào)節(jié)作用 鑒于COVID-19 重癥患者的高凝狀態(tài)，以及血栓形成風(fēng)險的潛在增加[15]，預(yù)防性抗凝治療在通化COVID-19 無禁忌證患者中已規(guī)范使用。王檀認(rèn)為本病機(jī)特點(diǎn)為“寒、濕、瘀、虛、痹”，因此犯肺期及恢復(fù)期的方案用藥中，“散寒、除濕、化瘀、補(bǔ)虛、宣痹”各司其職，病情分期不同各有側(cè)重。未用抗凝藥物患者，中藥化瘀宣痹，無出血之弊。應(yīng)用抗凝藥物者，臨證可選擇活血解毒、活血止血雙重功效藥物。

3.3 謹(jǐn)守病機(jī)，ECOM 與呼吸機(jī)治療對中醫(yī)辨證的影響 呼吸機(jī)治療后，多數(shù)患者出現(xiàn)舌紅苔燥，注意辨別機(jī)械通氣導(dǎo)致的口腔局部津液丟失，或陽虛津液不能上承，或熱盛傷陰化燥。正壓通氣，從一開始就基本違反了“氣來血來，氣走血走”的原則[16]。ECOM支持生命，為患者心肺功能恢復(fù)爭取時間，但體外循環(huán)設(shè)備的應(yīng)用，改變了患者的脈象，同時應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物消除了癥狀反應(yīng)，患者在此時多為復(fù)雜病因病機(jī)，此時尤其要注意四診合參，取舍，去偽存真，謹(jǐn)守病機(jī)，必要時1 日1 方，隨證治之。

4 結(jié)語

目前對COVID-19 的認(rèn)識并不全面，治療尚無有效措施。中醫(yī)治療總以救治肺氣為基本原則，全程注重內(nèi)外通達(dá)，宣暢氣機(jī)，心肺同治，溫陽解毒。治療策略上在國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》同質(zhì)通治基礎(chǔ)上與個體辨治相結(jié)合；在重癥與危重癥的救治中，思辨西醫(yī)救治方法之影響，去偽存真，謹(jǐn)守病機(jī)，切實(shí)發(fā)揮中西結(jié)合的優(yōu)勢。在治療節(jié)點(diǎn)上，逆其病勢，關(guān)口前移，先安未受邪之地，既病防變。以上總結(jié)的僅為通化地區(qū)中醫(yī)藥治療初步經(jīng)驗(yàn)，隨著對新型冠狀病毒認(rèn)識的不斷深入和治療經(jīng)驗(yàn)的積累，國家方案不斷更新，不斷提煉救治經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)藥將為取得抗疫的最終勝利做出更大貢獻(xiàn)。