高 強(qiáng)，趙佳琪，張?zhí)鞁龋瑓不鄯?

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001）

痛經(jīng)主要是由于經(jīng)期前后沖任氣血生理變化急驟，加之內(nèi)外致病因素的影響而發(fā)生的“不榮則痛”或“不通則痛”[1]。臨床中可見痛經(jīng)與痤瘡相伴而發(fā)，常見證型有氣郁化火、濕熱蘊(yùn)結(jié)、寒熱錯(cuò)雜等?，F(xiàn)代研究認(rèn)為經(jīng)期前后多種激素異常變化對(duì)痤瘡的發(fā)病具有重要影響，加之飲食、工作、生活、作息規(guī)律及情志因素，可導(dǎo)致雄激素分泌增加，促進(jìn)皮脂腺增生及皮脂分泌，毛囊皮脂腺導(dǎo)管異常角化甚至閉塞，痤瘡丙酸桿菌大量增殖激活TLRs 釋放脂酶、透明質(zhì)酸酶和蛋白酶等與Toll 受體結(jié)合，誘導(dǎo)白介素IL-6 在內(nèi)的多種炎癥因子釋放，加重痤瘡炎癥反應(yīng)與組織損傷[2-4]。因此，分析痛經(jīng)與痤瘡發(fā)病的內(nèi)在聯(lián)系具有重要的臨床意義。

1 氣郁化火，疏肝清熱

疾病的發(fā)生與個(gè)人體質(zhì)息息相關(guān)，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，而情志因素對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展具有重要影響?！秲?nèi)經(jīng)·陰陽別論》即有記載：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月。”由于女子有不得隱曲之事，郁之于心，難以排遣，以致情志不遂，妨礙氣機(jī)升降引發(fā)月經(jīng)疾病，正如《素問·舉痛論》所言“余知百病生于氣也”。而《血證論·吐血》進(jìn)一步概括中醫(yī)學(xué)中氣機(jī)與血液運(yùn)行的關(guān)系：“氣為血之帥，血為氣之母……氣結(jié)則血凝。”葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中認(rèn)為“女人以肝為先天也”“肝喜條達(dá)而惡抑郁”，若憂思不解，積念在心，致使全身氣機(jī)郁而不暢，肝失疏泄，氣結(jié)血滯，血瘀胞宮，經(jīng)脈閉阻，不通則痛。且肝郁日久化火，火性炎上，加之女性經(jīng)期陰血下注沖任，滿溢胞宮，陽浮于上，熏蒸顏面，郁阻毛竅，以致痛經(jīng)與痤瘡并見?，F(xiàn)代研究[5-6]表明，氣郁體質(zhì)與痤瘡發(fā)病呈正相關(guān)，長(zhǎng)期焦慮抑郁等負(fù)面情緒以及自身心理及社會(huì)工作學(xué)習(xí)的巨大壓力不僅導(dǎo)致痛經(jīng)的發(fā)生，也可加重痤瘡的嚴(yán)重程度。臨床中氣滯血瘀型痛經(jīng)伴發(fā)痤瘡的特點(diǎn)是痛經(jīng)以脹痛為主，伴有煩躁易怒、口苦咽干、乳房脹痛，胸悶善太息、得噯氣則舒，舌邊尖紅或有瘀點(diǎn)，脈弦數(shù)。而痤瘡常于經(jīng)前發(fā)作或加重，經(jīng)期熱邪瘀毒隨經(jīng)血而泄，經(jīng)后緩解，周期發(fā)作。根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》記載“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔。其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”，痤瘡丘疹、結(jié)節(jié)分布多見于口周、頦下及前額左側(cè)，色紅且腫痛明顯。治則予以疏肝清熱，行氣活血，方用丹梔逍遙散加減，由《太平惠民和劑局方》中逍遙散加牡丹皮、梔子而成。方中梔子走里而清內(nèi)熱，牡丹皮、赤芍清熱涼血散瘀，當(dāng)歸行血補(bǔ)血，柴胡入肝經(jīng)疏肝理氣，白術(shù)、茯苓、甘草健脾，乃據(jù)“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意。酌加女貞子滋腎養(yǎng)肝，旱蓮草養(yǎng)陰益精，兩藥相合，滋水涵木，調(diào)和沖任；酌加桃仁、紅花以活血化瘀止痛，酌加白芷可消腫排膿生肌，常用于中醫(yī)美容領(lǐng)域[7-8]。

2 濕熱蘊(yùn)結(jié)，清熱利濕

歷代醫(yī)家認(rèn)為“肥人多痰多濕”。隨著人們生活水平的提高，由于攝入過多的肉制品等高脂肪、高熱量的食物以及不健康的飲食生活習(xí)慣易導(dǎo)致形體肥胖，加之吸煙、酗酒等因素的影響，若體內(nèi)濕邪日久不去，不僅可以聚濕成痰，也可釀濕成熱，正如《外科正宗》載：“又有好飲者，胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成?！倍鴧蔷贤ㄔ凇稖夭l辨》中對(duì)濕熱致病的嚴(yán)重性進(jìn)行了探討：“夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速?！敝荛w輝[9]觀察391 例痤瘡患者發(fā)現(xiàn)濕熱體質(zhì)所占比例為最高，達(dá)37.1%。其病機(jī)在于平素嗜食肥甘厚味，損礙脾陽，內(nèi)生濕熱，聚濕成痰，痰瘀互結(jié)，阻滯胞宮脈絡(luò)，不通則痛，而致痛經(jīng)；濕熱循經(jīng)上蒸于面，郁聚皮毛，生成痤瘡。故濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛經(jīng)伴發(fā)痤瘡的臨床特點(diǎn)是痛經(jīng)多為灼痛、悶痛，兼見患者體型肥胖、疲乏倦怠，帶下量多、黃稠臭穢，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)；而痤瘡以膿包，炎性丘疹為主，可有囊性波動(dòng)感，常見基底部色紅而尖端有黃色膿點(diǎn)，皮膚油膩，紅腫癢痛反復(fù)發(fā)作。治療濕熱時(shí)不應(yīng)有失偏頗，正如《溫病條辨》所言：“徒清熱則熱不退，徒去濕則熱愈熾。”故應(yīng)用分消走泄法清利濕熱，此法由葉天士在《外感溫?zé)崞分惺讋?chuàng)：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦……此則分消上下之勢(shì)，隨證變法如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄?！狈旨捶珠_、分別之意，消與泄是指消除濕邪，泄出體外，分消即因勢(shì)利導(dǎo)從人體內(nèi)不同層次、不同部位祛除病邪的方法，如表里分消、上下分消、三焦分消等法；走即是行走之意，走泄是指應(yīng)用行氣之品宣通氣機(jī)，取氣行濕走之意，祛邪氣之依附，則病邪勢(shì)孤易于消解[10]，即葉天士所云“濕去則熱勢(shì)孤矣”。方選溫膽湯加減，方中甘寒之竹茹清上，辛溫之半夏、陳皮和中，辛苦微寒之枳實(shí)泄下，具分消三焦之功；甘淡之茯苓淡滲利濕、健脾升清，甘草、大棗健脾和中，加入辛苦之厚樸，乃取半夏厚樸湯之意，辛開苦降、行氣化痰。據(jù)《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，故以干姜易生姜，溫化痰飲。臨證時(shí)若濕熱較重可酌加牛膝、薏苡仁以清熱除濕，紅藤、敗醬草清熱解毒；若痛經(jīng)甚者酌加桃仁、紅花、牡丹皮祛瘀通經(jīng)，帶下黃濁臭穢可酌加黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕。

3 寒熱錯(cuò)雜，清上溫下

人體周身氣血運(yùn)行及正常的生理活動(dòng)全賴陽氣推動(dòng)，所謂“血得熱則行，得寒則凝”。若感受寒邪，經(jīng)期冒雨涉水，或陽虛寒自內(nèi)生，均可導(dǎo)致寒凝血瘀，經(jīng)脈不暢，引發(fā)疼痛。然而，寒熱既對(duì)立制約，又可在病理情況下相互轉(zhuǎn)化。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載“寒極生熱，熱極生寒”，即寒邪在體內(nèi)積聚日久，導(dǎo)致寒熱轉(zhuǎn)變，郁而化熱，而“火性炎上”，熏蒸于顏面，以致痤瘡始生。故寒熱錯(cuò)雜型痛經(jīng)伴發(fā)痤瘡的臨床特點(diǎn)是痛經(jīng)以冷痛、刺痛為主，遇寒加重，得熱則減，兼有畏寒肢冷，大便溏泄，帶下清稀，舌黯，脈弦澀；而痤瘡基底部色黑或尖端黑頭，以粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)常見，疼痛較輕但遷延難愈。其治療難點(diǎn)在于寒熱錯(cuò)雜，若單純以涼藥清熱恐痛經(jīng)加重，若僅以溫藥驅(qū)寒，又慮上焦火熱更甚，痤瘡加重，故應(yīng)清上溫下，寒熱同調(diào)。烏梅丸出自《傷寒論》，雖主治“蛔厥”“久痢”，然其寒熱并用、清上溫下、辛開苦降的組方特點(diǎn)一直被后世醫(yī)家推崇。方中烏梅斂肝陰，當(dāng)歸補(bǔ)肝體，二者合用制約上亢之肝陽；以烏梅之酸合黃連、黃柏之苦寒清上焦相火，以黨參溫運(yùn)脾陽，以附子、干姜溫腎助陽，驅(qū)下焦虛寒，培元固本；因慮細(xì)辛、蜀椒之不良反應(yīng)故舍去二藥。若面部痤瘡較重可酌加金銀花、連翹等清揚(yáng)之品清解頭面熱毒；若病程較長(zhǎng)日久不愈可加用維生素A 類藥物改善毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化，溶解粉刺，改善色素沉著及瘢痕，也可聯(lián)合抗菌藥物首選過氧化苯甲酰殺滅痤瘡丙酸桿菌，應(yīng)用抗生素如紅霉素、林可霉素外用抗炎[11-13]。

4 火針刺瘡，消腫散結(jié)

《靈樞·官針》云“淬刺者，刺燔針則取痹也”，《千金翼方》亦有“處癤癰疽，針惟令極熱”[14]。火針治療優(yōu)勢(shì)在于：1）熱刺可清除皮脂炎性物，加速炎癥消退；2）針尖高溫直接殺滅毛囊微生物并破壞其生存環(huán)境，減少皮脂分泌；3）刺破囊壁，去腐生新，促進(jìn)皮膚恢復(fù)，改善皮損程度[15]。目前火針治療痤瘡被廣泛應(yīng)用于臨床，可聯(lián)合中藥及現(xiàn)代診療技術(shù)如紅藍(lán)光治療、耳穴壓豆治療、果酸治療等[16]。

總之，針對(duì)痛經(jīng)伴發(fā)痤瘡的治療臨證時(shí)應(yīng)“整體審查，辨證論治”，分析二者內(nèi)在聯(lián)系，著眼于病機(jī)關(guān)鍵，異病同治。