何莉莎，顧成娟，宋 攀

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 611137；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院＜福田＞仝小林學(xué)術(shù)傳承工作室，廣東 深圳 518034；3.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/成都醫(yī)學(xué)院附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，成都 610041）

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）的數(shù)據(jù)，2019 年中國(guó)糖尿病患病人數(shù)約為1.164 億，糖耐量異常人群約5 450 萬[1]。中醫(yī)學(xué)將糖尿病歸屬于“消渴”范疇。仝小林院士在中醫(yī)藥防治糖尿病的臨床實(shí)踐中，提出2型糖尿病的病程經(jīng)歷了由“脾癉”到“消渴”的轉(zhuǎn)變，以2 型糖尿病的自然病程為依據(jù)，將2 型糖尿病分為“郁-熱-虛-損”四個(gè)階段[2]。病至“虛、損”階段，患者往往出現(xiàn)糖尿病腎病、糖尿病眼底病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變等多種并發(fā)癥，此時(shí)期的核心病機(jī)為正氣不足、陰陽兩虛，兼有血瘀；在治療上，提出扶助正氣，陰陽雙補(bǔ)的“溫脺”大法。本文總結(jié)了仝小林臨證使用肉桂、山萸肉、生曬參組成的三味小方“溫脺飲”治療“虛、損”期糖尿病的經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 病至虛損，脺宜溫之

“膵”為胰臟的舊稱[3]。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中首次提出“消渴即西醫(yī)所謂糖尿病，忌食甜物”，并提出“消渴一證，古有上、中、下之分，謂其證皆起于中焦而極于上、下，究之無論上消、中消、下消，約皆渴而多飲、多尿，其尿有甜味”。張氏還提出消渴的發(fā)病部位在膵（即胰腺），謂之約“古人不名膵而名散膏……散膏即膵也，為膵之質(zhì)為胰子，形如膏，而時(shí)時(shí)散其膏之液于十二指腸之中……故曰散膏，為脾之副臟”[4]。張氏之論由此開啟了傳統(tǒng)消渴病與現(xiàn)代糖尿病的對(duì)接。在病機(jī)上，張氏以“壺?zé)岫蚝浴比∠蟊阮悂黻U釋“肺熱而至消渴”之病機(jī)，所創(chuàng)之“玉液湯”和“滋膵飲”，針對(duì)的仍是消渴陰虛內(nèi)熱的主要病機(jī)。

仝小林在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，以“核心病機(jī)-分類分期分證-糖絡(luò)并治”為框架，構(gòu)建糖尿病中醫(yī)診療新體系，提出中醫(yī)“糖絡(luò)病”理念?！端貑枴て娌≌摗酚涊d：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之所溢也，名曰脾癉?！收吡钊藘?nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”《內(nèi)經(jīng)》提出消渴經(jīng)歷了“肥胖-脾癉-消渴”發(fā)展過程，經(jīng)歷了由實(shí)至虛的過程，故此，仝小林提出將2 型糖尿病按照“郁-熱-虛-損”分成四期。

病至末期，此期多見正氣不足、陰陽兩虛及因血瘀導(dǎo)致的變證蜂起。如陳士鐸《石室秘錄》所論“消渴之證，雖分上中下，而腎虛而致，則無不同也。”可見消渴由于熱盛耗傷，初則氣津虧損，陰傷津虧，久則陰損及陽，甚則命火不足，病程由實(shí)轉(zhuǎn)虛，病久至損。仝小林指出，此時(shí)的重點(diǎn)是活血化瘀的同時(shí)注重溫補(bǔ)命門，以期微微生火，少火生氣，并針對(duì)各種并發(fā)癥隨證治之，故調(diào)補(bǔ)虛損是此階段的重要治則，并提出以“溫脺”為治療大法。

處方用藥上，借鑒張仲景《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”的寶貴經(jīng)驗(yàn)，自創(chuàng)以肉桂、山萸肉、生曬參組成三味小方“溫脺飲”，其臨床應(yīng)用要點(diǎn)以陰陽兩虛為主要表現(xiàn)的小便頻數(shù)，夜尿頻多，甚至飲一嗖一，尿渾濁如脂膏，五心煩熱，口干咽燥，神疲、耳輪干枯，面色黧黑，腰膝酸軟無力，畏寒肢冷，四肢欠溫，陽痿或下肢浮腫，甚至全身腫，舌淡苔白而干，舌下絡(luò)脈瘀閉，脈沉而無力。其中，小便頻數(shù)，五心煩熱，口干咽燥，腰膝酸軟無力，畏寒肢冷是辨證的關(guān)鍵。

2 三味小方，扶正補(bǔ)虛，陰陽雙補(bǔ)

肉桂，辛、甘、大熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，主要功效為補(bǔ)火助陽，引火歸元，散寒止痛，溫經(jīng)通脈。張?jiān)亍墩渲槟摇穂5]記載：“肉桂，氣熱，味大辛，補(bǔ)下焦（火熱）不足，治沉寒痼冷之病?！崩顤|垣[6]記載肉桂“補(bǔ)下焦相火不足，治陳寒之病及自汗?！惫侍悄虿『笃谔摀p階段，肉桂為補(bǔ)益下焦相火要藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，肉桂的主要成分肉桂酸可促進(jìn)β 細(xì)胞的胰島素分泌[7]。

山萸肉，酸、澀，微溫，歸肝、腎經(jīng)，主要功效為補(bǔ)益肝腎，收澀固脫。山萸肉的酸溫收澀之性有助于滋養(yǎng)肝腎，常用于治療糖尿病及其并發(fā)癥，其作用機(jī)制與保護(hù)肝腎功能有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)山茱萸乙醇提取液能增加非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）大鼠胰島素分泌，調(diào)節(jié)血糖[8]。

生曬參，甘、微苦，微溫，歸脾、肺、心、腎經(jīng)，主要功效為大補(bǔ)元?dú)猓瑥?fù)脈固脫，補(bǔ)脾益肺，生津養(yǎng)血，安神益智。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。久服輕身延年。”《珍珠囊》載其“養(yǎng)血，補(bǔ)胃氣，瀉心火?！薄侗静菥V目》曰：“治男女一切虛證，發(fā)熱自汗，眩暈頭痛，反胃吐食，痎瘧，滑泄久痢，小便頻數(shù)淋瀝，勞倦內(nèi)傷?！碧悄虿『笃?，陰陽兩虛，正氣不足，生曬參為不二之佳品。

3 合理用量是臨床起效的關(guān)鍵

《中國(guó)藥典》2015 版中肉桂用量范圍為1～5 g；山萸肉用量范圍為6～12 g；生曬參用量范圍為3～9 g，另煎兌服，也可研粉吞服，1 次2 g，每日2 次。吉紅玉等[9]總結(jié)肉桂的臨床用量范圍在1～75 g 之間，常用量為10～30 g，補(bǔ)火助陽用于治療沉寒痼冷之疾時(shí)用量最大。仝小林認(rèn)為在糖尿病“虛損”階段，肉桂常用劑量為3～30 g，肉桂配伍山茱萸時(shí)常用量15 g，若用于降糖劑量須至15 g 以上方能收效，若用于交通心腎則1 g 足以收效[10-11]。邸莎等[12]總結(jié)山萸肉當(dāng)代常用的劑量范圍為6～74.6 g。仝小林臨床治療肝腎陰虧虛型糖尿病合并足跟痛、腸上皮化生、強(qiáng)迫癥合并滑精等，山茱萸多為15 g，糖尿病腎病山萸肉的常用劑量為9～60 g。張進(jìn)進(jìn)等[13]總結(jié)人參臨床用量范圍3～55.2 g。仝小林臨床生曬參常用量為6～30 g，治療糖尿病合并心力衰竭，元?dú)庥撜邥r(shí)，生曬參用量為30 g，山茱萸30～60 g，急煎頻服，1 劑1 日內(nèi)可分?jǐn)?shù)次服用，直到病情緩解[14]。

4 病案舉例

任某，男，77 歲。2019 年4 月9 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高12 年，糖尿病視網(wǎng)膜病變3 年?，F(xiàn)病史：患者2007 年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，F(xiàn)BG 6.2 mmol/L，2 hPG 9.5 mmol/L，間斷服用糖適平，血糖控制不穩(wěn)定。2016 年因視物模糊進(jìn)行眼底檢查，診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變，未系統(tǒng)治療?？滔掳Y見：乏力，頭暈，怕冷，視物模糊，尿頻，納食差，眠可，大便干，2 日1 次，夜尿3～4 次。輔助檢查：FBG 8.2 mmol/L，2 hPG 10.8 mmol/L，BP 150/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。舌體胖大，舌淡暗，舌底絡(luò)脈瘀阻，苔少；脈弦硬，沉取無力。既往前列腺肥大病史8 年?，F(xiàn)口服諾和龍，1 mg，每日3 次。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變，前列腺肥大。中醫(yī)診斷：消渴，癃閉。中醫(yī)辨治：腎氣不足，陰陽兩虛，兼有血瘀。治法：益氣補(bǔ)腎，陰陽雙補(bǔ)，兼以活血。處方：右歸丸加減。方藥組成：生黃芪30 g，生曬參6 g，生白術(shù)30 g，熟地黃15 g，山萸肉15 g，肉桂6 g，鹿角珠9 g，枸杞子15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，阿膠珠9 g，龜板膠9 g，酒大黃6 g，五倍子9 g，五味子15 g，金櫻子30 g，蒲黃10 g 包煎。

二診，服藥14 劑，頭暈、乏力、怕冷減輕，大便1 日1 行，質(zhì)軟，夜尿次數(shù)減為每夜2 次左右。上方加生地黃30 g，減枸杞子、五倍子。

三診，服藥14 劑，乏力、怕冷明顯好轉(zhuǎn)，納食增加，生化檢查：FBG 7.2 mmol/L，2 hPG 9.6，HbA1c 6.6%，SBP 140/70 mm Hg?；颊卟∏榉€(wěn)定，持續(xù)好轉(zhuǎn)，可守方加減繼服。

按：2 型糖尿病后期，陰損及陽，陰陽兩虛，血行瘀滯，變證百出。此時(shí)控制血糖是治療基礎(chǔ)，而調(diào)補(bǔ)虛損的“溫脺”法是此階段的重要治則。仝小林臨床常用山萸肉補(bǔ)益肝腎之陰，肉桂溫補(bǔ)下焦虛寒，二藥配伍可稱為“地黃丸濃縮方”，陰陽雙補(bǔ)，用于糖尿病晚期。生曬參大補(bǔ)元?dú)猓瑥?fù)脈固脫，與山萸肉相配，增強(qiáng)收斂固脫之效，用于治療糖尿病合并多種并發(fā)癥，元?dú)庥撜?。方中生黃芪、生白術(shù)配伍生曬參共奏益氣扶正之功，熟地黃、枸杞子、阿膠珠、龜板膠調(diào)補(bǔ)腎精，鹿角珠、巴戟天、淫羊藿補(bǔ)益腎陽，酒大黃活血通便，五倍子、五味子、金櫻子縮尿固脫，蒲黃活血化瘀，為糖尿病視網(wǎng)膜病變之靶藥。此案以益氣補(bǔ)腎，填精固脫，兼以活血為治法。