王月嬌，趙 莉，徐蓮薇

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染可引起一系列良惡性疾病。作為一種DNA 病毒，根據(jù)其基因型別的不同，HPV 有高致病力和低致病力的區(qū)別。高危型HPV 主要型別包括HPV 16、HPV 18、HPV 26、HPV 31、HPV 33、HPV 35、HPV 39、HPV 45、HPV 51、HPV 52、HPV 53、HPV 56、HPV 58、HPV 59、HPV 66、HPV 68、HPV 73、HPV 82 等，持續(xù)性高危型HPV 感染可引起外生殖器癌、子宮頸癌及高度外陰或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變等；低危型HPV 主要型別包括HPV 6、HPV 11、HPV 40、HPV 42、HPV 43、HPV 44、HPV 54、HPV 61、HPV 70、HPV 72、HPV 81、HPV 83 等，低危型HPV 可誘發(fā)外生殖器及皮膚尖銳濕疣、低度外陰或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變等疾病[1]。HPV 感染，尤其是高危型的HPV 持續(xù)性感染是導(dǎo)致子宮頸癌及癌前病變的首要因素。宮頸癌在我國(guó)女性惡性腫瘤中發(fā)病率位居第二，并有發(fā)病年齡年輕化的趨勢(shì)[2-6]。宮頸上皮內(nèi)瘤變作為宮頸癌的癌前病變?cè)趯m頸癌的早期預(yù)防和篩查中有重要意義。根據(jù)子宮頸組織病理學(xué)診斷可將子宮頸上皮內(nèi)瘤變分為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別病變。對(duì)于低級(jí)別病變以隨訪觀察為主，高級(jí)別病變根據(jù)有無(wú)生育需求進(jìn)行隨訪或手術(shù)治療[7-9]。而對(duì)于HPV 感染及宮頸上皮內(nèi)瘤變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并無(wú)特效治療手段，因此本病的西醫(yī)學(xué)治療較為消積被動(dòng)。

宮頸上皮內(nèi)瘤變其臨床癥狀無(wú)特異性，可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，接觸性陰道出血、白帶量多、血性白帶、不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血是常見癥狀，患者也可伴有腰酸乏力。本病在中醫(yī)婦科學(xué)歸屬于“帶下、經(jīng)斷復(fù)來(lái)、癥瘕”等疾病范疇，一般認(rèn)為氣陰兩虛、濕熱下注、痰瘀搏結(jié)為其主要病機(jī)[10-12]，治療以滋陰益氣、活血消瘀、化濕理氣為主要治法[13-17]。中醫(yī)伏邪理論為發(fā)病學(xué)的重要組成部分，對(duì)于認(rèn)識(shí)疾病的病因病機(jī)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸有獨(dú)特思路，在外感內(nèi)傷等多種疾病的辨治中頗有發(fā)揮[18]。近年來(lái)通過(guò)伏邪理論對(duì)HPV感染及宮頸上皮內(nèi)瘤變的探討，學(xué)者有一定論述。有學(xué)者認(rèn)為體虛而邪氣伏為HPV 感染難愈的原因[19]，有學(xué)者認(rèn)為邪伏子門為宮頸上皮內(nèi)瘤變的根本所在[20]，但對(duì)于本病伏邪的性質(zhì)及其致病機(jī)制、治療方法的探討則寥寥無(wú)幾。本文僅根據(jù)宮頸上皮內(nèi)瘤變的特征，從中醫(yī)伏邪理論探討HPV 感染所致宮頸上皮內(nèi)瘤變的病因病機(jī)及治則治法。

1 伏邪內(nèi)涵

伏邪理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必溫病?！鄙訇幉鼐蛔阏?，凜冬易于感受寒邪，寒伏少陰，日久郁熱，至春升時(shí)節(jié)則為風(fēng)陽(yáng)引動(dòng)，隨肝膽之氣上升，發(fā)為溫?zé)嶂?。伏邪致病非感邪即刻而發(fā)，而是病邪潛伏于內(nèi)，等待時(shí)機(jī)，有非其時(shí)而發(fā)其病的特性，且感邪日久，邪氣內(nèi)郁，病邪性質(zhì)可發(fā)生寒熱改變。后世醫(yī)家以《內(nèi)經(jīng)》為圭臬，對(duì)伏邪內(nèi)涵和性質(zhì)有所發(fā)揮，并對(duì)邪氣所伏部位、致病機(jī)制有一定延伸。至清代劉吉人所著《伏邪新書》云“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者總謂之曰伏邪；已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪；有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作者亦謂之伏邪；有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪”，對(duì)于伏邪致病的機(jī)制作出了全面總結(jié)。書中指出感受六淫外邪未即刻而發(fā)，待適時(shí)而發(fā)者皆可稱之為伏邪；原有疾病失治誤治導(dǎo)致邪氣未祛，深伏于內(nèi)，伴有正氣虧損者亦可視作伏邪致病。今人對(duì)伏邪的概念和特點(diǎn)亦有探討，認(rèn)為飲食失節(jié)、勞逸失度、七情內(nèi)傷導(dǎo)致正氣虧損為邪氣伏而不能祛的重要原因，風(fēng)火、寒飲、痰濕、瘀血等為主要致病之邪，邪氣伏于體內(nèi)可致臟腑之氣受損，日久深入血絡(luò)及臟腑，可致疾病復(fù)雜難治。

2 正氣虧耗、邪伏胞宮為宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)病之本

宮頸上皮內(nèi)瘤變可無(wú)明顯癥狀，常見表現(xiàn)多為白帶色、量、質(zhì)的異常，甚至出現(xiàn)血性白帶，患者可有接觸性陰道出血、不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血，根據(jù)其癥狀特點(diǎn)，歸類于中醫(yī)學(xué)“帶下病、癥瘕病、經(jīng)斷復(fù)來(lái)”等。傅山論及血性白帶言：“婦人有帶下而色者，似血非血，淋瀝不斷，所謂赤帶也。夫赤帶亦濕病……今不見黃白而見赤者，火熱故也。婦人憂思傷脾，又加郁怒傷肝，于是肝經(jīng)之郁火內(nèi)熾，下克脾土，脾土不能運(yùn)化，致濕熱之氣蘊(yùn)于帶脈之間……皆由脾氣受傷，運(yùn)化無(wú)力，濕熱之氣，隨氣下陷，同血俱下……治法須清肝火而扶脾氣，則幾可愈。方用清肝止淋湯?！闭J(rèn)為脾氣虧虛、運(yùn)化無(wú)力而導(dǎo)致濕熱郁結(jié)于帶脈；肝陰受損、甲木郁滯而致經(jīng)絡(luò)閉塞，氣郁成火；肝火與濕熱俱伏于內(nèi)，損傷脈絡(luò)導(dǎo)致血與濕同下而致帶中夾血。由此可見，血性白帶的發(fā)生與脾虛肝損、濕火伏內(nèi)密切相關(guān)。

對(duì)于年老經(jīng)水復(fù)行，傅山云：“然經(jīng)不宜行而行者，乃肝不藏脾不統(tǒng)之故也……即氣郁甚而發(fā)龍雷之炎，二火交發(fā)，而血乃奔矣，有似行經(jīng)而實(shí)非經(jīng)也。此等之癥，非大補(bǔ)肝脾之氣與血，而血安能驟止。方用安老湯?！备纹⑻澨摚匮皵z血功能失司可致血不能藏或血失統(tǒng)攝，因虛致實(shí)，有經(jīng)血非時(shí)而下的癥狀，此為宮頸上皮內(nèi)瘤變部分絕經(jīng)后患者出現(xiàn)陰道出血的重要機(jī)制。肝脾不足亦會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行失常。脾為中焦樞紐，脾氣不健則上下不通、氣機(jī)閉塞，肝調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，肝氣不舒可致臟腑氣機(jī)不利，周身氣機(jī)失常。氣機(jī)郁閉于內(nèi)，日久產(chǎn)生郁火，伏于胞宮，若兼有相火妄動(dòng)，則火邪熾盛，致沖任及胞絡(luò)灼傷，血溢脈外。對(duì)于臨床持續(xù)HPV 感染，病毒無(wú)法轉(zhuǎn)陰而無(wú)特殊臨床表現(xiàn)者，查其舌脈多有舌質(zhì)淡黯或紫黯、邊有瘀點(diǎn)，脈緊弦。此類患者多為HPV 無(wú)法轉(zhuǎn)陰而憂思慮結(jié)或緊張焦慮，甚者納食不馨、夜寐難安。此為肝氣郁結(jié)、血行郁滯之征象。葉天士云：“久病多瘀血。”宮頸上皮內(nèi)瘤變久治不愈者，臟腑精氣為邪氣所傷，沖任帶脈絡(luò)受損，則有正氣內(nèi)虛而致推動(dòng)乏力，血行無(wú)力而瘀滯于內(nèi)；且瘀閉之氣、內(nèi)伏之火、流注之濕、伏絡(luò)之瘀等病理產(chǎn)物可以閉塞經(jīng)脈及臟腑，致使氣血不通而血行受阻，產(chǎn)生瘀血內(nèi)伏之表現(xiàn)。

由HPV 感染的臨床特點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)發(fā)病學(xué)理論，可認(rèn)為宮頸上皮內(nèi)瘤變由肝脾虧虛、氣火伏絡(luò)，沖任不暢、濕火內(nèi)伏所致。正氣虧損一方面會(huì)導(dǎo)致氣、火、痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物的生成，一方面又無(wú)力祛除邪氣，導(dǎo)致氣火搏結(jié)或濕與火伏或血瘀于絡(luò)，若失治誤治，可致正氣愈虧而邪氣深潛，致使病情纏綿難愈。持續(xù)性HPV 感染導(dǎo)致的宮頸上皮內(nèi)瘤變，一則難以消除HPV，二則其組織學(xué)病理改變難以逆轉(zhuǎn)，三則控制病情防止癌前病變進(jìn)一步發(fā)展較為棘手。其病情反復(fù)，病勢(shì)纏綿，以正虛邪伏為根本原因。經(jīng)云：“邪之所湊，其氣必虛。”正氣不足為疾病發(fā)生的基本條件，而脾氣不健、清陽(yáng)不升，肝陰不足、血虛氣郁為致病之本，陰火下注、濕熱下陷、氣郁火伏又是導(dǎo)致病情發(fā)生的關(guān)鍵邪氣。而氣、火、痰、濕、瘀等實(shí)邪又能久藏胞絡(luò)，深伏難祛。由此可知，肝脾臟腑功能不足為本病產(chǎn)生的主要原因，伏火、伏痰、伏瘀、伏郁為主要致病邪氣，日久肝脾虧損牽累至腎，可致精元愈衰，郁火、伏痰、內(nèi)瘀并存致疾病愈加頑固難解，甚至導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生。

3 鼓舞正氣、祛邪而出為宮頸上皮內(nèi)瘤變治療大法

宮頸上皮內(nèi)瘤變以正氣不足、邪伏胞宮為發(fā)病基礎(chǔ)，因而治療當(dāng)以鼓舞正氣、祛邪而出為基本原則。正氣虧虛以脾虛不健、肝陰血虛為主，久則可有腎虛甚至陰陽(yáng)兩虧，因此扶正以健脾升清、養(yǎng)肝滋陰為主，兼固腎培元、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)。對(duì)于脾虛而證見面色萎黃、神疲乏力、納差便溏者當(dāng)補(bǔ)益中焦，臨床多運(yùn)用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓等補(bǔ)益之品健脾益氣以助祛邪外出；清陽(yáng)不升者加升麻、柴胡等升少陽(yáng)之氣以助脾胃升降；肝陰血虛見面色無(wú)華、爪甲脆弱、形體瘦削、骨蒸潮熱者當(dāng)滋養(yǎng)肝中陰血，多用白芍、沙參、麥冬、玉竹、枸杞子、桑葚子等滋陰養(yǎng)血；若有腰膝酸軟、小便不利、頭暈耳鳴等腎氣虧損癥狀者當(dāng)以補(bǔ)益腎氣、固本培元，其中偏于陽(yáng)虛者加淫羊藿、巴戟天、菟絲子、杜仲、桑寄生等益腎溫陽(yáng)，偏于陰虛者以熟地黃、石斛、旱蓮草、女貞子、山茱萸等填精滋陰；若有絕經(jīng)后突然陰道出血或接觸性出血血色較淡者當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)血，以人參、大棗、阿膠、熟地黃、桂圓、核桃肉等益氣養(yǎng)血，若出血而兼有四肢寒涼者可加肉桂、炮姜、附子等溫陽(yáng)并引火歸元，并以艾葉、血余炭、棕櫚炭、白及等收澀止血。

邪氣內(nèi)伏以濕熱搏結(jié)、氣火郁滯、痰瘀入絡(luò)為主，當(dāng)治以化濕清熱、清火行氣、化痰消瘀，又久病多瘀血，因此病程日久者酌加活血化瘀之品，以助氣血運(yùn)行。對(duì)于濕熱潛伏證見白帶量多、色黃、有腥臭之味者當(dāng)以清熱化濕為主，多用金銀花、土茯苓、黃芩、黃柏、浙貝母、桑白皮；對(duì)于氣火伏內(nèi)見性情急躁、帶下黃濃或有血性白帶、接觸性出血血色鮮艷者以龍膽草、梔子、金銀花、連翹、知母等清氣火，并以柴胡、郁金、玫瑰花、木香等開郁結(jié)；痰瘀伏絡(luò)見舌厚膩、色紫黯者以瓜蔞仁、厚樸、蒼術(shù)、半夏等化痰，以桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、雞血藤等活血消瘀；臨床部分患者有腰腹疼痛，可用延胡索、川楝子、五靈脂等行氣止痛。當(dāng)歸、川芎、香附等理氣活血兼能養(yǎng)血，為婦科圣藥，可無(wú)論伏邪種類，皆運(yùn)用以調(diào)氣活血。又因邪伏于絡(luò)，日久病位較深，尋常藥物難以觸及，當(dāng)酌加蟲類藥如地龍、僵蠶、全蝎等搜邪通絡(luò)以引伏邪由里而出，宣暢氣機(jī)，助氣血運(yùn)行。祛邪藥一般藥性猛烈，易損正氣，因此臨證當(dāng)祛邪而不傷正，扶正不礙邪。總之，本病治療應(yīng)以鼓舞正氣、祛邪而出為治療原則，辨證施治、隨癥加減。

4 結(jié)語(yǔ)

宮頸上皮內(nèi)瘤變?yōu)榕R床常見婦科疾病，本病由HPV 感染所致，以子宮頸組織病理學(xué)改變?yōu)樘卣?，臨床可無(wú)特異性表現(xiàn)。作為宮頸癌的癌前病變，本病治療以臨床隨訪觀察或手術(shù)為主，西醫(yī)尚無(wú)特異性藥物治療。中醫(yī)伏邪理論內(nèi)涵豐富，對(duì)于內(nèi)傷雜病的治療頗有見解。通過(guò)探討宮頸上皮內(nèi)瘤變與伏邪理論的關(guān)系可認(rèn)為正氣虧虛、邪伏胞宮為其發(fā)生發(fā)展的根本原因，其中脾氣不健、肝失所養(yǎng)為主要虛損之處，臨床可兼有腎虛精虧、陰陽(yáng)失衡，濕熱內(nèi)伏、氣火郁滯、痰瘀入絡(luò)為主要潛伏邪氣。補(bǔ)益正氣、透邪而出為其治療的基本原則，臨床用藥應(yīng)隨證選擇健脾升陽(yáng)、養(yǎng)肝滋陰、固腎培元之品并配伍清化濕熱、行氣清火、理氣開郁、化瘀消痰、活血行滯之藥，以恢復(fù)胞宮及沖任功能。以中醫(yī)伏邪理論治療本病，或可通過(guò)祛除深伏之邪，補(bǔ)益虧損之氣而控制本病進(jìn)一步發(fā)展，防止宮頸癌的發(fā)生。這與中醫(yī)學(xué)“未病先防、已病防變”的治未病思想相應(yīng)，或可為臨床治療宮頸上皮內(nèi)瘤變提供新的思路與方法。

此外，宮頸上皮內(nèi)瘤變因失治、誤治或患者自身正氣匱乏可有邪氣深入、病情進(jìn)展的可能，此時(shí)正氣虛而邪氣亢盛，可產(chǎn)生高度上皮內(nèi)瘤變或子宮頸癌等變證。治療方面除以相關(guān)手術(shù)進(jìn)行宮頸病變部位切除，還應(yīng)配合中醫(yī)藥整體施治，以補(bǔ)虧耗之正氣，祛亢盛之實(shí)邪。中醫(yī)伏邪理論在宮頸上皮內(nèi)瘤變的變證階段亦可有所作為。伏邪理論認(rèn)為，本病變證階段正氣虧損而邪氣深入，邪盛而變，有成邪毒之機(jī)。邪毒伏郁于胞宮可致癌變，若隨胞絡(luò)播散則邪毒蔓延可致轉(zhuǎn)移。此時(shí)伏滯之邪毒以痰毒、濕毒、火毒、瘀毒為主，可使正氣極虧而邪毒愈深，因而當(dāng)攻其毒邪，祛其伏滯，治療以清、消為主，并注意顧護(hù)元?dú)?，以截?cái)嗉膊“l(fā)展，挽救衰敗之正氣。若已進(jìn)行子宮頸病變部位的切除而處于正氣虛損的恢復(fù)階段則當(dāng)以伏邪理論為依據(jù)，補(bǔ)正為主，兼顧活血行氣，以防正虛邪戀?？傊琀PV感染具有隱匿性、潛伏性、反復(fù)性，與自身免疫密切相關(guān)。通過(guò)伏邪理論對(duì)正與邪進(jìn)行辨識(shí)，并扶助正氣，祛除伏邪，對(duì)于HPV 感染及宮頸上皮內(nèi)瘤變有重要的意義，對(duì)病變部位切除后的調(diào)治和恢復(fù)亦有一定的作用。