朱 珠，廖 海，蘇丹柯

(廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院影像中心，廣西 南寧 530021)

四肢淋巴水腫是淋巴引流功能障礙或回流障礙使淋巴液和非典型纖維脂肪組織在組織間隙堆積導致肢體慢性進行性腫脹的病理過程[1]。淋巴水腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性淋巴水腫由先天性淋巴管畸形或發(fā)育不全引起；繼發(fā)性淋巴水腫多由感染、惡性腫瘤本身及其手術損傷或阻塞淋巴管所致，絲蟲感染為最常見原因[2]。外周淋巴水腫為慢性進行性疾病，早期診斷困難[3]；而診治不及時可對身體造成不可逆損害，輕者導致局部疼痛、功能障礙，嚴重者可致殘甚至危及生命。MR淋巴造影(MR lymphography, MRL)的空間及時間分辨率高、且無輻射，可對淋巴系統(tǒng)疾病進行早期診斷及評價。本文對MRL在四肢淋巴水腫中的應用進展進行綜述。

1 MRL應用于診斷淋巴水腫的優(yōu)勢

目前用于診斷淋巴水腫的影像學技術包括生物阻抗譜、核素淋巴顯像、注射碘油法直接淋巴造影、吲哚菁綠(indocyanine gree, ICG)動態(tài)熒光成像及MRL[2]。生物電阻抗譜是一種新興技術，利用電阻測量肢體細胞外液量，敏感度高、重復性好，但假陰性率高，對其可否用于診斷淋巴水腫尚存質疑[4]。核素淋巴顯像有助于了解患肢(與健側肢體相比)淋巴系統(tǒng)功能，但空間和時間分辨率較低，不能準確評估淋巴系統(tǒng)解剖結構和功能，且存在電離輻射暴露等缺點[5-6]。注射碘油法直接淋巴造影對淋巴管和淋巴結有較高分辨率，但可能導致肺栓塞等嚴重并發(fā)癥和創(chuàng)口感染等，現已基本被棄用。ICG動態(tài)熒光成像是利用近紅外技術實時觀察表淺淋巴系統(tǒng)功能的成像技術，可輔助觀察對比劑吸收、皮膚回流模式及有無功能性淋巴通道存在及其位置，但存在不能量化淋巴顯影速度及深部淋巴管(結)難以顯影等問題[7]。與上述淋巴系統(tǒng)影像學檢查技術相比，MRL的最大優(yōu)勢在于可獲得高空間及時間分辨率圖像，并進行多平面重建，不僅能提供淋巴管和局部淋巴結的精確解剖結構、運輸功能、形態(tài)變化等信息，較敏感地識別異常淋巴管(結)，且可動態(tài)監(jiān)測淋巴回流功能[8]。MRL的安全性現已得到證實[5]，且在評價病變淋巴管方面顯示出巨大潛力，正逐漸用于早期診斷外周淋巴水腫及顯微外科手術治療。BAE等[9]采用MRL與核素淋巴顯像對比評估上肢淋巴水腫，發(fā)現MRL顯示淋巴引流異常、引流方式、淋巴管及淋巴結異常的敏感度均為100%，判斷引流異常的特異度為85.7%，判斷淋巴引流方式、淋巴管及淋巴結異常的特異度均為100%；核素淋巴顯像對淋巴管異常的敏感度為83.3%、對其他三類敏感度為100%，對淋巴引流方式的特異度為66.7%、對其他三類為100%。LIU等[10-11]經皮下注入釓貝葡胺后行MRL，并與核素淋巴顯像對比，同樣發(fā)現MRL顯示下肢淋巴水腫、淋巴結形態(tài)結構和淋巴循環(huán)動力學方面均較核素淋巴顯像更為敏感、準確。

2 MRL原理及技術特點

MRL檢查由2個主要序列組成：第1個是脂肪抑制三維快速自旋回波(3D turbo spin echo， 3D-TSE)T2W，主要描述淋巴水腫嚴重程度；第2種是動態(tài)脂肪抑制三維損毀梯度回波(3D spoiled gradient Echo，3D-SPGR)T1W，用于觀察注射對比劑前后淋巴管和真皮回流部位的增強情況[12]。目前注射對比劑常用2種方法：①靜脈注射小顆粒對比劑，待其穿過毛細血管壁進入組織間隙后利用MRI技術使淋巴系統(tǒng)顯影，既往文獻[13]報道，此種方法多用于惡性淋巴結分期或顯示淋巴引流模式；②皮下或皮內注射對比劑后，利用MRI技術使淋巴系統(tǒng)顯影[5,14]。常用MR對比劑可分為陽性對比劑和陰性對比劑，陽性對比劑是以釓(Gd)為基礎的順磁性物質，根據分子量大小可分為小分子對比劑和大分子對比劑；陰性對比劑是含氧化鐵的超順磁性物質[15]。近年來，關于MRL用于肢體淋巴水腫的研究[9-11]多采用經皮下或皮內注射陽性小分子對比劑方法。

3 MRL用于診斷淋巴水腫

局部注射的順磁性對比劑通過組織間隙進入淋巴管，再運輸至區(qū)域淋巴結，故MRL可在一定時間內連續(xù)、實時觀察淋巴系統(tǒng)和淋巴結的運輸功能，定量評估淋巴液流動動力學異常，且能獲得淋巴管和區(qū)域淋巴結形態(tài)變化信息；出現淋巴引流功能障礙時，MRL可見患肢淋巴管形態(tài)不規(guī)則、直徑不均勻、呈扭曲樣或串珠樣擴張；動態(tài)監(jiān)測淋巴結增強時間及信號強度可見患側淋巴液流動速度較對側減慢，區(qū)域淋巴結對比劑增強峰值時間延遲，且強度較對側降低[8]。

NOTOHAMIPRODJO等[16]對淋巴水腫患者皮內注射小分子順磁性對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，之后行MRL，結果顯示淋巴管和淋巴結SNR高于靜脈和背景組織，通過顯影形態(tài)、增強時間差異可區(qū)分淋巴管與小靜脈：淋巴管呈串珠樣外觀、顯影明顯、保持時間較長，而靜脈輪廓筆直、平滑，顯影不明顯或輕微顯影，增強衰減更快，提示MRL能對外周淋巴系統(tǒng)進行高分辨率成像，清晰顯示淋巴管和淋巴結形態(tài)學結構，可用于診斷淋巴水腫。LOHRMANN等[5]亦取得了類似結果。劉寧飛等[17]對四肢淋巴水腫患者經皮下注入莫迪司后行MRL，發(fā)現原發(fā)性淋巴水腫患者對比劑增強成像后淋巴管形態(tài)學改變呈現出多樣性，如分布異常、管徑及數目變化等。以上研究結果表明，MRL可實時觀察淋巴液流動，注射對比劑后不僅可凸顯淋巴管和淋巴結的形態(tài)結構，還可通過跟蹤對比劑實時觀察淋巴管、淋巴結及淋巴液輸送功能，為臨床診斷淋巴系統(tǒng)疾病提供依據。

4 MRL用于治療淋巴水腫

目前對于淋巴水腫主要有2種治療方法，即非手術治療和外科手術治療。傳統(tǒng)治療仍以保守治療為核心，但對于保守治療效果不佳者建議及時進行手術治療。有多種手術方式可用于治療淋巴水腫，如淋巴靜脈吻合術(lymphatic venous anastomosis， LVA)、帶血運的淋巴結移植術(vascularized lymph node transfer， VLNT)和減容手術(包括直接切除術和吸脂術)等[18]。MRL具有高空間分辨率，可進行三維成像，適用于術前評估、術式選擇及精確定位手術切口等。NELIGAN等[19]認為選擇術式(切除手術或重建手術)必須建立在充分評估現有淋巴管功能的基礎上，并建議根據MRL顯示有無功能性淋巴管及既往是否接受淋巴結清掃術來決定選擇VLNT、LV或減容手術。SEN等[20]提出利用MRL定量測量淋巴水腫處脂肪和纖維組織，存在大量脂肪和纖維沉積時應考慮減容手術或減容手術聯合其他術式。LVA是世界范圍內廣泛用于治療外周淋巴水腫的顯微外科手術，其療效已得到證實[1]；手術目的是通過吻合淋巴管(結)與鄰近小靜脈而將被阻塞的淋巴液引流至靜脈循環(huán)，以減輕和消除淋巴水腫[12]。術前識別和定位淋巴管、選擇合適的吻合靜脈及吻合術后檢測其通暢性均為手術成功的關鍵因素。既往研究[18]建議于LVA術前常規(guī)進行IGG動態(tài)成像，但該技術不能提供深部淋巴管(結)、靜脈形態(tài)或脂肪組織等信息[21]。ZELTZER等[22]認為MRL相較于其他影像學檢查有以下優(yōu)勢：①可三維定位與評價空間結構的深度 (與平面淋巴造影術形成對比)；②能對直徑>10 mm的潛在淋巴管顯像(10 mm是ICG淋巴造影的最大顯像深度)；③顯示與鄰近靜脈的關系并評估其口徑；④精確定位LVA切口；⑤可獲取更多組織信息。MRL能為臨床治療外周淋巴水腫提供重要且詳細的解剖學和形態(tài)學信息，為選擇手術適應證、手術方式及切口定位提供客觀依據。

5 不足與展望

靜脈污染是影響MRL成像效果的最主要和最常見原因，雖可通過形態(tài)學差異和增強時間區(qū)分淋巴管與淺表靜脈，但過程冗長、繁瑣。延遲性MR靜脈造影可顯示淺表靜脈位置和走向，經靜脈注射氧化鐵血池對比劑可抑制靜脈信號[23]。

總之，亞臨床期淋巴水腫常難以檢測，而MRL為診治淋巴水腫帶來了新突破，在評估四肢淋巴水腫嚴重程度、淺表淋巴通道解剖結構、輔助確定水腫肢體軟組織狀態(tài)、早期診斷及制定個體化治療方案等方面均顯示出明顯優(yōu)勢，具有廣闊應用前景。