趙廣然，于天洋，劉彥麟，孫遠征

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150036；2.黑龍江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，哈爾濱 150006）

疼痛作為癥狀在臨床上十分常見，長期以來一直困擾著人們，而且疼痛極易反復出現，難以徹底解決，現代醫(yī)學治療手段匱乏且多存在副作用[1-2]。針刺止痛以其操作簡單有效、方便易行及無明顯毒副作用被稱為“綠色療法”，在治療痛癥方面受到國內外廣泛認可[3-4]。

孫遠征教授從事針灸臨床工作四十余年，根據臨床治療痛癥四十余年的經驗將循經遠端取穴和運動療法相結合，創(chuàng)造性地提出了循經遠取動法且在臨床上治療痛癥屢試不爽、療效甚佳[5-6]，現總結介紹如下。

1 循經遠取動法

循經遠取動法是由循經遠端取穴和運動療法2 個部分組成的復合針刺方法，是一種在循經遠端取穴的基礎上配合主動運動或被動運動來緩解疼痛的方法。所謂“循經”即辨別疼痛部位所在的經絡；“遠取”即避開痛處及不便施針處，選擇疼痛部位所在經絡遠端取穴；“動法”即運動療法，分為主動運動或者被動運動，指針刺后配合患者主動或被動運動痛處部位。它根據疼痛部位特點和辨證歸經治療痛證，是傳統(tǒng)經絡循行學說和“標本根結”理論的現代應用。

2 作用機理

循經遠端取穴法以傳統(tǒng)經絡循行學說及“標本根結”理論為理論依據[7]，將“上病下治”“經脈所過，主治所及”運用于臨床實踐，《靈樞·始終》篇中“病在上者取之下”為本法理論雛形，同時又結合了《標幽賦》的“根結”理論[8]，及《靈樞·衛(wèi)氣》所載“足太陽之本，在跟以上五寸中，標在兩絡命門，命門者，目也……”的“標本”理論。一般來說，“根”指分布在四肢的井穴，“結”分布在頭胸腹三部，因此也稱“四根三結”，“標”指經氣彌漫的散布部位，一般在頭面胸背上部，“本”取根本之義，指經氣集中的本源部位，一般在四肢下部?！皹吮尽陛^之“根結”描述范圍更廣泛、籠統(tǒng)且抽象，而“根結”描述相對具體。“標本”“根結”說明了四肢經氣所起之處與經氣所歸之處的頭胸腹部之間的密切關系，更加強調了四肢與頭面、胸腹的縱向聯系[9]，如《標幽賦》所言：“更窮三根四結，依標本而刺無不痊。”這為循經遠端取穴提供了充足的理論依據。

循經遠取動法的另一重要組成部分就是運動療法，運動療法最早來源可追溯至《內經》，早在《素問·上古天真論》中就提倡動以養(yǎng)形，靜以養(yǎng)神，動靜結合，形神共養(yǎng)。其中的“動”指的就是運動，“導引”“五禽戲”“氣功”就是傳統(tǒng)醫(yī)學中運動療法的典型代表，流傳數千年依舊在廣泛運用[10]。何廣新提出針刺運動療法是指針刺的同時運動患部[11]，具體是指針刺期間主動或被動活動患處及相關部位，痛癥患者通過運動疼痛部位能夠加速血液循環(huán)、松解粘連進一步消除炎癥以達到緩解疼痛的作用[12]，不僅能夠充分調動患者自身潛能[13]，而且可以增強針刺的針感，伴隨著運動患部針感增強，疼痛感就會明顯減輕，針感增強的同時還會在患部產生熱感，運動至患部溫熱、出汗時也可感覺疼痛明顯減輕[14-15]。但是疼痛發(fā)作時患者往往由于疼痛劇烈難以進行自主運動，在這種情況下，導師孫遠征提出的循經遠取動法的優(yōu)勢便展現了出來，循經脈在患部的遠端先刺一針，由于針刺能夠起到即刻鎮(zhèn)痛作用，此時配合主動或被動運動，促進局部血液的運行進而起到行氣、松解粘連以達到緩解疼痛的目的，最大程度解決了疼痛發(fā)作時難以進行自主運動的問題，事半功倍。針刺后患者可根據疼痛程度主動調整疼痛部位的活動范圍，因此治療更加具有針對性，減少了患者因被動牽拉帶來的痛苦[16]。

3 適應癥、選穴原則及主要代表病癥治療方法

3.1 適應癥 適應癥以肩頸痛（肩關節(jié)周圍炎、肩手綜合征、落枕等）、腰痛（腰間盤突出疼痛、腰扭傷等）、踝關節(jié)扭傷等一系列軟組織痛癥為主，其他疾病也可辨病靈活運用。

3.2 選穴原則 選取針感強易得氣且方便患者活動的遠端穴位（一般為五腧穴），一般首選本經穴位，如果本經遠端穴位不便于進行帶針運動，可選擇同名經遠端穴位或者表里經遠端穴位。

3.3 治療方法及操作方法 選取最常見且最具代表性的3種適應癥介紹選穴及治療方法，分別為肩痛、腰痛、踝扭傷。

3.3.1 肩痛 肩痛以肩關節(jié)周圍炎和肩手綜合征為主。孫遠征認為若疼痛以肩前部肩前穴附近為主，屬手太陰肺經型，治療取手太陰肺經滎穴魚際穴；若疼痛以肩前部肩髃穴附近為主，屬手陽明大腸經型，治療取手陽明大腸經原穴合谷穴；若疼痛以肩外側肩髎穴附近為主，屬手少陽三焦經型，治療取手少陽三焦經輸穴中渚穴；若疼痛以肩后部臑俞穴附近為主，屬手太陽小腸經型，治療取手太陽小腸經輸穴后溪穴；混合型兼而取之[17]。

3.3.2 腰痛 孫遠征認為若疼痛以脊柱正中為主，屬督脈型，治療取督脈走行于面部的水溝穴[18]；若疼痛以脊柱兩側為主，屬足太陽膀胱型，治療取疼痛側的膀胱經走行于面部的攢竹穴，以及膀胱經的同名經手太陽小腸經走行于手部的養(yǎng)老穴、后溪穴[5-6]。

3.3.3 踝扭傷 孫遠征認為若疼痛以外踝丘墟穴附近為主，屬足少陽膽經型，治療取本經遠端瞳子髎穴[19]；若疼痛以內踝照海穴附近為主，屬足少陰腎經型，治療取其表里經的足太陽膀胱經的攢竹穴[20]。

3.3.4 操作方法 針具選用規(guī)格0.4 mm×40 mm 針灸針，患者取端坐位，針刺局部，醫(yī)生雙手及針具常規(guī)消毒后垂直刺入皮膚25～30 mm 左右（根據具體穴位而異），提插捻轉瀉法至得氣后，由另一名醫(yī)師指導并協(xié)助患者活動患部（如患側肩關節(jié)，包括前屈、外展、后伸、內收、等動作，針對活動受限的動作可加強活動），活動以患者耐受為度。每隔10 min 捻轉1 次，捻轉完再次活動患部，活動與留針時間共20 min。具體疾病操作方法詳見病案舉例。

4 病案舉例

4.1 肩關節(jié)周圍炎 王某，男，52 歲，2017 年9 月7日就診。主訴：右肩關節(jié)疼痛活動受限3 個月，加重1 周。該患者3 個月前于夜間睡覺時肩部感受風寒后出現右肩冷痛不適，漸致關節(jié)疼痛，伴活動受限，上舉及背伸時疼痛，難以忍受。行右肩部X 線：未見明顯異常。診斷為肩關節(jié)周圍炎，給予中藥離子導入、TDP 照射治療及局部封閉治療，疼痛癥狀略有緩解，近1 周因勞累后疼痛及活動受限加重。現患者主要表現為右肩關節(jié)活動受限，肩部自覺疼痛拘急不適，患側手臂上舉不能過頭，背伸手僅到腰部。若被動活動患肢則有撕裂樣疼痛，疼痛向上臂外側、后側放散。舌淡苔薄白，脈緊。中醫(yī)診斷為肩痹，手陽明、手太陽經型；西醫(yī)診斷為肩關節(jié)周圍炎。治療：針刺患側合谷穴、后溪穴。囑患者取端坐位，經嚴格消毒后選合谷、后溪穴刺入0.5 寸深，行提插捻轉，得氣后留針，同時囑患者活動患側肩部（以上舉和背伸運動為主），每次治療20 min。前后針刺治療6 次，患者肩部疼痛明顯減輕，上舉幅度明顯增大，背屈時手基本可達肩胛骨下角。囑患者平時要增加主動運動，例如練習爬格、背伸等訓練。繼續(xù)上述針刺治療10 次后，患者肩關節(jié)活動受限明顯改善，疼痛消失。

按：本例患者在肩貞及上臂外后側等部位疼痛，通過辨經絡可知病在手陽明及手太陽經。因此，選取陽明經合谷穴、太陽經后溪穴為主穴進行治療。陽明經為多氣多血之經，合谷是陽明經之原穴，具有行氣活血，通經止痛之效。后溪為手太陽經輸穴。孫遠征認為兩穴并用同時配合活動患側肢體，可以疏通陽明經、太陽經氣血，增強通絡止痛之效。

4.2 肩手綜合征 孟某，女，54 歲，2017 年9 月20日就診。主訴：左側肩關節(jié)疼痛伴左手腫脹3 天。患者于40 天前出現頭暈、視物旋轉、左側肢體麻木、行走不穩(wěn)等癥狀，查頭部MRI 示腦梗死。入院后給予改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經等藥物治療。3 天前因活動過度出現左側肩關節(jié)疼痛伴左手腫脹。現患者左側肢體麻木，左肩關節(jié)疼痛，左手腫脹，多夢，納差，二便尚可。神清語利，左肩關節(jié)肩髃穴、肩貞穴附近疼痛明顯，并向上臂外側、后側放散，左手腫脹，左側上肢肌力減弱，左側腱反射亢進，左側巴氏征（+）。舌淡苔薄，脈沉。中醫(yī)診斷為肩痹，手陽明、手太陽經型；西醫(yī)診斷為肩手綜合征。治療：經嚴格消毒后針刺患側合谷穴、后溪穴。合谷、后溪進針后行提插捻轉瀉法，同時囑患者家屬協(xié)助患者帶針活動左側上肢20 分鐘。針刺3 次后，患者左肩關節(jié)疼痛緩解，但患者自述左手仍有腫脹不適。針刺治療5 次后，患者左肩關節(jié)疼痛基本消失，左手腫脹基本消除。

按：孫遠征認為肩手綜合征是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，常發(fā)生于腦梗后1～3 個月內，該病是由于反射性交感神經出現營養(yǎng)不良等原因而出現患側上肢疼痛、活動受限和手部腫脹，嚴重阻礙其上肢運動功能的恢復。孫遠征結合現代解剖學，認為合谷穴和后溪穴其下有尺、橈神經的分布，刺激這些穴位可能通過激活高位中樞發(fā)放下行抑制沖動或是針刺信號與疼痛信號在脊髓水平整合時針刺信號產生抑制作用來實現鎮(zhèn)痛效應[21]。

4.3 踝關節(jié)扭傷 金某，男，27 歲，2018 年9 月15日就診。主訴：左踝關節(jié)扭傷1 日?；颊? 天前因打籃球奔跑跳躍，左踝關節(jié)扭挫，疼痛難忍，不能站立及行走，伴踝關節(jié)腫脹。自行冰塊冷敷。患者被人背入診室。診見痛苦貌，左踝關節(jié)腫脹拒按，丘墟穴附近疼痛劇烈，略作活動則大呼疼痛，左踝關節(jié)正側位X 線片未見明顯異常，形體適中，面色少華。舌質暗，苔薄黃，脈澀。中醫(yī)診斷為踝扭傷，瘀血阻滯型；西醫(yī)診斷為踝關節(jié)軟組織損傷。治療：經嚴格消毒后針刺左側瞳子髎?；颊呷《俗?，進針得氣后行捻轉瀉法，囑患者活動患側踝關節(jié)，行針1 次/10 min，共留針30 min 以增強針刺感應。針入瞳子髎行手法后，患者左踝關節(jié)疼痛立止，喜笑顏開，自行試探活動左踝關節(jié)，10 min 后再行捻轉催氣手法時，患者即可站立，試探緩慢行走。30 min 后，可正常行走，余左踝關節(jié)略微腫脹，鞏固治療2 次即痊愈。

按：孫遠征認為此例是循經遠取動法治療急性痛癥最具有代表性的病例?；颊咦篚钻P節(jié)扭傷，關節(jié)腫脹活動不利，且具有丘墟穴附近疼痛之特點，經絡辨證當屬跌仆損傷后足少陽經氣血瘀滯不通，不通則痛，故依據循經遠取動法辨經絡選取足少陽膽經遠端瞳子髎穴行較強手法刺激。孫遠征認為踝關節(jié)扭傷取瞳子髎，符合循經遠取的基本理論，并且認為瞳子髎治療本病具有良好的療效。針刺同時囑患者活動患處，以增強疏通經絡之功，故疼痛立止。

5 結語

疼痛是一種常見的病癥，往往容易被人們所忽視，使得疼痛得不到及時有效的治療，遷延反復而演變?yōu)殡y以治療的病癥，最后常影響人們的身心健康?，F代醫(yī)學將疼痛分為傷害性疼痛、炎癥性疼痛和神經性疼痛，認為其發(fā)病機制復雜，而臨床尚無特效藥物，治療效果有限，且長期應用不良反應較大[22-23]。中醫(yī)針刺止痛療法在國內外獲得了越來越多的關注。孫遠征教授從事臨床工作四十余年，認為疼痛的病因病機多與外感六淫、情志內傷、瘀血阻滯、氣血虧虛等因素有關，在治療上結合傳統(tǒng)經絡循行學說、“標本根結”等理論，根據疼痛部位特點及多年的臨床經驗總結出的循經遠取動法，成為針刺止痛中典型方法的代表。尤其肩關節(jié)周圍炎、肩手綜合征、踝扭傷等軟組織痛癥都是循經遠取動法治療的優(yōu)勢病種，臨床上運用數十年，取穴精少、操作簡便、效果反饋好且持續(xù)時間久，臨床上深受廣大患者好評[24-26]。