王佳佳，原曉風，劉彥晶，荊 薇，孫麗平*

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

泄瀉是以大便次數(shù)增多、糞質稀薄或如水樣為特征的小兒常見病[1-2]。本病一年四季均可發(fā)生，夏秋季發(fā)病率高，在1～59 月齡的兒童中，因腹瀉死亡的占10%，居于第二位[3]，是我國嬰幼兒最常見的疾病之一。臨床上小兒濕熱瀉多見于西醫(yī)學所言的急性腹瀉病，西醫(yī)對于急性腹瀉病的治療方法包括繼續(xù)飲食，預防脫水，糾正脫水與合理用藥[4]。5 歲以下兒童是細菌感染性腹瀉主要發(fā)病人群，占 80.74%[5-6]，尤其是 2 歲以下的嬰幼兒[7-8]。王烈教授認為小兒泄瀉以濕熱瀉最為常見，創(chuàng)立二白飲治療，療效顯著，總結如下。

1 脾傷為本，濕熱毒蘊為標

小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，故內(nèi)外因相合更易傷脾，脾傷失運生濕；且小兒為純陽之體，陽常有余，陰常不足，小兒熱病居多，故濕邪蘊久在小兒更易化熱；小兒肌膚弱，藩籬疏，寒溫不適，易于感受外邪，客邪至與內(nèi)濕相引，故病濕熱；濕熱下注，水谷清濁不分，可發(fā)為泄瀉；腸中有熱，熱邪似火，火性急迫，故可見瀉下如注。癥見：泄瀉，瀉下急迫或瀉而不爽或伴腹痛，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

2 和脾之陰陽，脾運濕化液自生，脾健藥運泄方止

李中梓《醫(yī)宗必讀》說：“統(tǒng)而論之，脾土強者，自能勝濕，無濕不成泄，故曰濕多成五泄，若土虛不能利濕。則風寒與熱皆得之而為病”[9]。薛生白說：“熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速”。王烈教授認為：“濕熱瀉為本虛標實之證，脾傷瀉，瀉亦傷脾，治瀉當治脾，治脾必顧其陰陽，脾運濕化液自生，以防傷津失液，脾健藥運泄方止，否則藥物不達病所隨泄瀉而出，藥效亦不達”?；诖死砟睿趿医淌趧?chuàng)立二白飲，方中白術溫補脾陽，白芍補益脾陰，二者共為君藥，即為二白散[10]共奏和脾、健脾之功，且補脾而不壅滯。劉完素曰 ：“以白術之甘，能入胃而除脾胃之濕，芍藥之酸澀，除胃中之濕熱，四肢困”[11]。然而藥達病所除須脾健之外，亦需引經(jīng)之藥，二白飲中使藥為蒼術，是足陽明經(jīng)的引經(jīng)之藥，氣味辛烈，強胃健脾，可發(fā)谷氣，可徑入諸經(jīng)，疏泄陽明之濕，通行斂澀，二術相合亦可健運脾胃，開胃增食；且二白飲味甘偏甜，甘甜亦入脾，既無苦寒傷脾敗胃之弊，患兒又更易于接受。

3 清熱利濕解毒，慎用大寒大熱之品

王烈教授認為“濕熱之邪，一分為二，濕屬陰，熱屬陽，相合則病進，兩孤則病易去”。治濕熱之毒，單純清熱則藥多苦寒，易礙濕邪濕不易去，單純燥濕則藥多苦溫，易于助熱熱難消，正如吳鞠通所言：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾[12]”，且濕熱無路外排，故治以清熱利濕毒，既清熱而不礙濕，又利水而不傷正，給濕熱之毒以出口。對于小兒濕熱瀉的治療強調慎用大寒大熱之品，如黃連、黃柏、附子、干姜等；善用溫藥，如白術，王烈教授常言“用白術必審大便爾”，認為“白術可治瀉亦可致瀉，辨證關鍵，大便辨證尤關鍵，注意用藥劑量的權衡”[13]；喜用白芍，王烈教授認為“白芍雖為酸收之品，但斂陰而不礙邪”；相伍避其太過而傷脾，意在使其津液通行，氣血流轉，但對于陰陽偏頗甚者則不避之。基于此理念，二白飲中黃芩為臣藥，味苦能降、能燥、能堅，寒能除熱，又擅清肺，肺與大腸相表里，可入大腸經(jīng)以發(fā)揮清熱燥濕、厚腸止痢之功；《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“黃芩主諸熱黃疸，腸澼，瀉痢……”。黃芩合白芍可清里熱、緩腹痛，對濕熱瀉具有顯著療效；二白飲中車前子、薏苡仁共為佐藥，車前子性寒、味甘，寒能清熱，甘淡滲濕邪，利小便以實大便；薏苡仁淡滲利濕，亦有健脾之功，且利水而不傷正，兼佐助白術健脾益氣。二者合用因勢利導，淡滲利尿使?jié)駸嶂緩陌螂锥撸鍧嶙苑帧?/p>

4 留心兼癥，靈活加減

王烈教授基于二白散擬方二白飲治療小兒濕熱瀉，辨證上思路樸素，臨床應用數(shù)十載收效顯著。若乳食減少，食納差，可加佛手、山楂開胃進食，消食化滯，常言：“佛手上可進食，中可止痛，下可除脹，為進食除脹良藥”；如徐大椿所言：“夾宿食而病者，先降其食，則敵之資糧已焚”。若體溫高，可重用黃芩以增清內(nèi)熱之力或加柴胡疏散邪熱以助熱解，常言“柴胡退外熱居長，黃芩清里熱為專，二者相伍，內(nèi)熱外熱皆可除”；若惡心、嘔吐，可加竹茹、蘆根降逆止嘔；若腹脹痛，可加枳殼、木香以行氣寬中、除脹止痛；若口渴，可加葛根、生地黃以清熱生津；腹痛加白芍、延胡索。

5 病案舉例

患兒，男，2 歲，初診時間為2018 年8 月20 日。主訴：大便稀溏2 d。2 d 前無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，日4～6 次，大便為水樣，臭穢味明顯，便中無黏液及膿血，體溫不高，伴惡心、食納差，家長自行給與益生菌口服（具體用藥用量不詳），病情未見好轉遂就診于我院。查體：體溫36.3 ℃，形體發(fā)育正常，面色萎黃，眼窩無凹陷，哭時有淚，口唇干，心音有力，節(jié)律規(guī)整，心率116 次/min，腹部膨隆，叩診呈鼓音，腹部皮膚彈性尚可，腸鳴音亢進，約8 次/min，舌質紅、苔黃膩，指紋紫。輔助檢查：糞便常規(guī)未見異常。中醫(yī)診斷：小兒泄瀉（濕熱瀉），西醫(yī)診斷：小兒腹瀉病。治則：和脾之陰陽，清熱利濕解毒。處方：二白飲（組成：白術10 g，白芍10 g，黃芩10 g，車前子10 g，蒼術5 g，薏苡仁10 g）加蘆根10 g，佛手10 g，共1 劑，2 d 1 劑，水煎服，早、中、晚空腹溫服。囑適寒溫，節(jié)飲食。

2018 年8 月22 日二診：腹瀉痊愈，無惡心，食納欠佳，舌質淡紅、苔薄白，指紋淡紫，隱于風關。初診方減黃芩、車前子，加山楂10 g，共2 劑，2 d 1 劑，水煎服，早、中、晚空腹溫服。囑適寒溫，節(jié)飲食。隨訪1 周未見反復。

按：《景岳全書·泄瀉論證篇》載：“泄瀉之本，無不由于脾胃,蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐熟而化氣化血，以行營衛(wèi)，若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣”[14]。對于濕熱下利，葉天士和薛雪均認為是由濕熱邪氣阻遏氣機，致脾胃傳導失常所致，治療上多使用溫藥、寒藥，少用涼性和熱性藥，較多使用苦、辛、甘味藥；葉天士較多使用黃芩、白芍、黃連、豬苓、茯苓、澤瀉；薛生白常用的藥物有茯苓、陳皮、厚樸、藿香、甘草、當歸、白芍、白扁豆、葛根、烏梅、草果、砂仁以及黃連、黃柏[15]。當代醫(yī)家見解也有所不同，賈六金認為泄瀉病因雖為多種，但無不離濕邪。治療上提出治濕五法，包括利水滲濕法、清熱利濕法、健脾燥濕法、芳香化濕法、溫陽化濕法，其中清熱利濕法多用于小兒濕熱瀉，臨床上合用葛根芩連湯、四苓散之藥物治療濕熱瀉療效顯著[16]。李新民善用清腸解熱，祛濕止瀉治療小兒濕熱瀉，方選葛根芩連湯加減[17]。對于濕邪較重的泄瀉，繆希雍認為當“專以風藥”，用藥如羌活、防風、升麻、柴胡、白芷之類，必二三劑，緣“除風能勝濕”故也[18]。原曉風基于“三因為綱，五臟為目”及“五臟一體論”治療小兒泄瀉[19]。

中醫(yī)認為脾為后天之本，氣血生化之源，亦有“四季脾旺不受邪”之說，均強調了護脾的重要性，小兒脾本虛弱，乳食不知自節(jié)，過食肥甘厚味，易于傷脾生濕，久而蘊熱?；純壕驮\時腹瀉2 d，日4～6 次，大便為水樣，臭穢味明顯，無黏液及膿血便，查體見面色萎黃，眼窩無凹陷，哭時有淚，舌質紅、苔黃膩，指紋紫，證屬濕熱證，治以“和脾之陰陽，清熱利濕毒”為主，予二白飲加減。方中以白術、白芍和脾之陰陽；《本經(jīng)逢原》謂白術為補脾陽之要藥；《本草崇原》言白芍乃斂陰之品。黃芩清脾濕熱；車前子、薏苡仁淡滲利濕；蒼術為點睛之筆，引藥入諸經(jīng)疏泄陽明之濕，全方共奏運脾、解熱、利濕、解毒之功，初診兼見惡心，加蘆根生津止嘔；兼見食納差，加佛手以開胃竅、消積滯、增食欲。1 劑后復診，腹瀉痊愈，納差，濕去熱散，脾虛未恢復健運，去車前子和黃芩。全方以健運脾胃為主，兼見食納差，如王肯堂《醫(yī)學津梁》所言“酸氣入鼻，最能開胃”，故加味酸之山楂以開胃進食。