姚比分 李偉莉

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，中醫(yī)多稱之為“滑胎”。妊娠在12周內(nèi), 胎兒自然殞墮者, 稱為“墮胎”;妊娠在12～28周, 胎兒自然殞墮者, 稱為“小產(chǎn)”, 亦稱“半產(chǎn)”。凡是墮胎或者小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或者3次以上者, 稱為“滑胎”或稱“數(shù)墮胎”“屢孕屢墮”。中醫(yī)藥防治滑胎歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)頗豐?；ブ虏∫蛩仉m多,但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為腎、脾是關(guān)鍵，其中又以腎虛為主,兼以氣血虛瘀，歷代醫(yī)家對(duì)此病積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，“預(yù)賠其損”的思想沿用至今，指導(dǎo)臨床治療；胎元飲、泰山磐石散、壽胎丸等經(jīng)典方仍是現(xiàn)代保胎的基礎(chǔ)方。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)國(guó)內(nèi)外定義上稍有不同，但現(xiàn)公認(rèn)最新的標(biāo)準(zhǔn)是將2次或2次以上妊娠失敗稱為RSA。有研究表明既往已有1次自然流產(chǎn)史的育齡期婦女再次妊娠, 其流產(chǎn)的發(fā)生率為13%～17%;而既往有2次自然流產(chǎn)的育齡期婦女再次妊娠, 其流產(chǎn)的發(fā)生率約在38%;有4次及以上流產(chǎn)史的患者,得不到適當(dāng)?shù)闹委? 絕大多數(shù)將再次發(fā)生流產(chǎn)[1]。RSA通常都發(fā)生于同一月份, 而按照流產(chǎn)月份的大小, 又可分為早期習(xí)慣流產(chǎn) (孕12周之內(nèi)) 和晚期習(xí)慣流產(chǎn) (孕12周之后), 早期習(xí)慣流產(chǎn)主要與遺傳因素、母體解剖和內(nèi)分泌因素以及免疫學(xué)因素等有關(guān), 而發(fā)生晚期習(xí)慣流產(chǎn)的原因多為宮頸內(nèi)口松弛，刮宮、擴(kuò)張宮頸對(duì)子宮頸口造成損傷等[2]。現(xiàn)今，對(duì)于已知造成RSA的病因中，其治療的效果不是很理想, 比如染色體異常等遺傳因素所致的RSA,一般治療效果差，比較好的解決方案是接受供精或供卵后通過輔助生殖技術(shù)來解決生育問題，提高懷孕幾率以及胚胎成活率。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)不僅僅只意味著生育力下降，調(diào)查發(fā)現(xiàn)隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，女性患缺血性卒中、缺血性心臟病、冠心病等循環(huán)系統(tǒng)疾病、后代神經(jīng)系統(tǒng)疾病等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。RSA的治療是一大難題，也是一個(gè)焦點(diǎn)問題，需要去努力攻克。

李偉莉醫(yī)師，在鉆研古今中外對(duì)該病的研究成果，并結(jié)合臨床，認(rèn)為RSA的病因較為復(fù)雜，治療較困難，其防重于治，在妊娠前，應(yīng)詳細(xì)檢查，診察病因，針對(duì)治療，調(diào)整陰陽、氣血，為母體調(diào)理試孕的身體條件。妊娠后，即應(yīng)注重安胎，暢情志，慎起居，重在補(bǔ)腎健脾，調(diào)理氣血。同時(shí)整個(gè)孕期的檢查很重要，需定期復(fù)查孕酮、HCG、E2水平，B超檢查胚胎發(fā)育情況。整個(gè)孕期均應(yīng)注意安胎元，一般治療需超過既往流產(chǎn)的孕期，體現(xiàn)中醫(yī)“預(yù)培其損”的重要思想。古往今來，歷代醫(yī)家認(rèn)為滑胎多與腎虛、脾腎虛弱、氣血不足、血瘀、血熱等因素有關(guān)聯(lián);而其病機(jī)則可分為母體沖任損傷和胎元不健。證型分布主證中以虛證為主，可分為腎虛證、脾腎兩虛、氣血虛弱證，氣血虛多夾瘀，血瘀證亦多見。李醫(yī)師多年來致力于對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的研究，總結(jié)前人思想，結(jié)合臨床，中西醫(yī)結(jié)合，積累了自己豐富的經(jīng)驗(yàn)，取得了很好的臨床療效。特總結(jié)其治療經(jīng)驗(yàn)。

1 孕前治療

1.1 西醫(yī)治療RSA西醫(yī)針對(duì)病因干預(yù)治療，制定相應(yīng)方案。解剖因素所致RSA者,一般根據(jù)不同解剖畸形來選擇相應(yīng)的手術(shù)方式來進(jìn)行治療。由內(nèi)分泌因素導(dǎo)致的RSA,通過相應(yīng)的藥物，可得到有效治療, 預(yù)后最好。對(duì)于血栓前狀態(tài)的患者, 抗磷脂抗體陽性者，可在孕前服用不同劑量的阿司匹林、潑尼松、低分子肝素等藥物改善凝血功能[4]；甲狀腺功能減退的RSA患者需接受服用左甲狀腺素鈉等藥物來改善甲狀腺功能的治療，一般建議甲狀腺功能恢復(fù)正常3個(gè)月后再考慮妊娠, 并且孕期堅(jiān)持服用甲狀腺激素[5]，定期復(fù)查甲狀腺功能。針對(duì)黃體功能不足的患者，應(yīng)于孕前監(jiān)測(cè)排卵, 排卵后給予黃體支持；高泌乳素血癥的患者，主張?jiān)谠星坝桎咫[亭口服規(guī)范治療，等等。由免疫因素造成RSA的患者, 需要有針對(duì)免疫功能紊亂類型的治療，同種免疫性RSA患者，用白細(xì)胞免疫療法刺激患者產(chǎn)生足夠的封閉抗體;明確為自身免疫病型RSA患者，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室的化驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行對(duì)癥治療。

1.2 中醫(yī)治療RSA①補(bǔ)腎健脾。腎虛是RSA的主要病機(jī)。婦人沖任,本于腎氣之旺也,腎旺而藏精。且流產(chǎn)傷母體，腎為先天之本，脾為后天之本，脾、腎兩臟功能正常是人體生命活動(dòng)的根本保障。補(bǔ)腎健脾，則氣血調(diào)，正氣盛，為受孕和后續(xù)保胎做了很好的準(zhǔn)備。常用菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、白術(shù)、黨參、黃芪、山藥等補(bǔ)腎健脾之品調(diào)理全身。②活血化瘀，調(diào)理氣血。瘀血是導(dǎo)致RSA的原因之一，而多次的流產(chǎn)本身容易導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻于胞宮，情志不暢和氣機(jī)失調(diào)也會(huì)致氣滯血瘀，瘀血是其不可忽視的因素。古人認(rèn)為數(shù)次墮胎，氣血耗傷則腎氣受損、沖任虛衰，血溢脈外則奇恒留瘀。瘀血去則氣血調(diào)暢，氣血調(diào)暢則五臟安和，沖任通盛，經(jīng)孕正常。當(dāng)歸、丹參、赤芍、桃仁、莪術(shù)、紅花等活血化瘀藥，注重調(diào)理氣血，活血化瘀，氣行則血行，舊血去則新血生。③調(diào)暢情志，疏肝理氣?；セ颊咭?yàn)槎啻蔚娜焉锸。瑫?huì)有較重的心理負(fù)擔(dān)，多有情志易抑郁，會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮等情緒，擾亂氣機(jī)，使氣血沖任失調(diào)，不利于胎兒的孕育。女子以肝為先天，肝藏血，主疏泄。而肝有性喜條達(dá)，惡抑郁的生理特性。故在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者時(shí)李醫(yī)師注重調(diào)暢情志，梳理氣機(jī)。用藥如香附、芍藥、川芎、川楝子、柴胡等理氣疏肝中藥。

2 孕后治療

2.1 西醫(yī)治療RSA西醫(yī)對(duì)于RSA的孕后安胎治療注意孕后即予保胎治療和治療期限應(yīng)超過既往墮胎、小產(chǎn)的孕期。西醫(yī)保胎主要予口服地屈孕酮和黃體酮，和 (或) 注射黃體酮、陰道塞黃體酮凝膠等治療，具體使用劑量依據(jù)患者的孕期激素檢查結(jié)果決定。而對(duì)于甲狀腺功能減退者應(yīng)該繼續(xù)服用甲狀腺素鈉，并密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，調(diào)整用藥，必要時(shí)行內(nèi)分泌科會(huì)議；同樣對(duì)于有血栓前狀態(tài)的患者，也應(yīng)繼予以阿司匹林、低分子肝素鈉等抗凝治療，并密切關(guān)注D-D。對(duì)于RSA患者密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)檢查指標(biāo)以及定期產(chǎn)檢尤為重要。主要包括激素水平、B超、甲狀腺功能、D-D等檢查；以及定期產(chǎn)檢，結(jié)合宮高、腹圍、B超、胎心監(jiān)測(cè)，血壓等，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況；以及唐篩、宮腔四維彩超(排畸檢查)、OGTT試驗(yàn)等孕期重要檢查。結(jié)合患者的臨床癥狀以及監(jiān)測(cè)指標(biāo)綜合評(píng)估胎兒情況，決定個(gè)體化的治療方案。直至胎兒順利分娩，治療結(jié)束。

2.2 中醫(yī)治療RSA腎虛是RSA的主要原因，故治療上以固腎安胎為治則。而氣盛則胎有所系, 血盈則胎有所養(yǎng)，故兼以健脾益氣養(yǎng)血。常予以補(bǔ)腎固沖，益氣養(yǎng)血中藥安胎飲加減(菟絲子、桑寄生、川斷續(xù)、阿膠、苧麻根、杜仲、黨參、黃芪、當(dāng)歸、白芍等)口服。該方是壽胎丸合泰山磐石散加減而成。中國(guó)清代名醫(yī)張錫純創(chuàng)建的壽胎丸是治療滑胎、防治先兆流產(chǎn)的經(jīng)典方，臨床中廣泛應(yīng)用，且進(jìn)行了大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，meta分析結(jié)果提示在先兆流產(chǎn)的治療中，壽胎丸的療效優(yōu)于單純西藥[6]。也有研究表明泰山磐石散能夠有效改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠早期血清中HCG、孕酮含量, 改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者各項(xiàng)臨床證候, 提高妊娠分娩率[7]。因此李醫(yī)師結(jié)合其多年從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，師從著名中醫(yī)大師徐志華，結(jié)合壽胎丸及泰山磐石散，并予以加減，得出經(jīng)驗(yàn)方安胎飲，取其益腎健脾，養(yǎng)血固沖之效。服藥時(shí)間應(yīng)超過上次流產(chǎn)孕周，這也是“預(yù)賠其損”的重要體現(xiàn)。我院(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)院內(nèi)制劑補(bǔ)腎安胎合劑以及補(bǔ)腎固沖丸(組成均以菟絲子、巴戟天、斷續(xù)、枸杞子、白術(shù)、熟地黃等為主)均是補(bǔ)腎安胎的中成藥，常配合中藥使用，療效更佳。整個(gè)孕期，孕婦保持良好的心情至關(guān)重要，治療周期長(zhǎng)，臨床醫(yī)師應(yīng)幫助其調(diào)整心情，使其對(duì)治療有信心。同時(shí)患者應(yīng)注音飲食營(yíng)養(yǎng)，忌辛辣刺激；注意休息，必要時(shí)保持臥床。

3 典型驗(yàn)案

李某，女，35歲。2019年8月25日初診。

初診：主訴：自然流產(chǎn)4次。訴15歲初潮，3/30 d，量少，色偏暗，伴腰酸，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2019年8月12日,期量如常。0-0-4-0，自然流產(chǎn)4次，均發(fā)生在孕50+天，末孕2018年2月2日，孕57 d自然流產(chǎn)。夫妻雙方染色體正常，男方各項(xiàng)檢查正常。患者面色萎黃，精神不振，現(xiàn)要求調(diào)理。舌淡，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷:滑胎(腎虛證);西醫(yī)診斷:復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。病癥分析：凡妊娠數(shù)墮胎者，必氣脈虧損。患者面色萎黃，為氣血兩虛，沖任不足，不能載養(yǎng)胎元，故屢孕屢墮；精神疲倦，舌淡，苔薄白，脈細(xì)均為氣血不足之象。孕前，宜調(diào)補(bǔ)，采用健脾益氣、養(yǎng)血活血調(diào)沖之法，處理：①方：調(diào)經(jīng)八珍加減；藥：牡丹皮10 g，丹參10 g，香附10 g，茺蔚子10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，川芎10 g，生地黃10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草5 g。水煎服，日1劑，連服14 d；②十一味參芪顆粒1袋，每天3次口服；③隨訪。

二診(2019年9月20日)末次月經(jīng)2019年9月10日,量較前稍多，睡眠差。處理：①原方+酸棗仁10 g，蓮子心5 g,水煎服，日1劑，連服14 d;②十一味參芪顆粒1袋，每天3次口服。③隨訪。

三診(2019年11月24日):主訴:停經(jīng)44 d，陰道出血伴腰酸1 d。末次月經(jīng)2019年10月11日。近1 d出現(xiàn)少量陰道流血，色黯紅伴腰酸，無明顯腰痛，自測(cè)尿HCG (+)，查HCG 5357IU/L;P:36 nmol/L。要求保胎治療。病癥分析：腎為沖任之本，腎氣虧虛，沖任不固，胎失所系，故屢孕屢墮，反復(fù)隕墮，則損傷腎氣，腎主骨，為腰府，故腎虛則腰酸。舌暗紅、脈細(xì)滑尺弱均屬腎虛之象。治以補(bǔ)腎健脾，固沖安胎。處理：①方：安胎飲加減：黨參10 g，黃芪10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，生地黃10 g，白術(shù)10 g，黃芩10 g,菟絲子10 g,川續(xù)斷10 g，桑寄生10 g，狗脊10 g,苧麻根10 g，杜仲10 g，墨旱蓮10 g水煎服，日1劑，連服21 d；②黃體酮40 mg 肌注，每天2次;③補(bǔ)腎安胎合劑40 ml，每日3次；④黃體酮 20 mg 口服，每天1次；⑤囑患者注意臥床休息，清淡飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；調(diào)暢情志，禁性生活；⑥陰道出血量多或腹痛明顯，立即就診；⑦隨訪。

四診(2019年12月25日):服藥后現(xiàn)孕75 d，無腹痛，無腰酸，無陰道流血。查HCG 97321IU/L;P:103 nmol/L。處理：①上方去止血藥旱蓮草，水煎服，日1劑，連服21 d;②補(bǔ)腎安胎合劑40 ml，每天3次；③黃體酮20 mg 口服，每天2次；④產(chǎn)科NT；⑤囑患者注意臥床休息，清淡飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；調(diào)暢情志，禁性生活；⑥隨訪。

隨訪患者于2020年7月8日外院行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)1健康男胎。

4 結(jié)語

李醫(yī)師認(rèn)為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)會(huì)為患者及其家庭帶來沉重的心理負(fù)擔(dān),影響到家庭的和諧,困擾患者及家屬，是臨床疑難之癥，需要臨床醫(yī)師鉆研攻克。李醫(yī)師認(rèn)真總結(jié)臨床病案，并研究復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治，總結(jié)了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),既繼承前人經(jīng)典思想理論，從腎虛和氣血虛弱入手，來治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，又能提煉出自己的治療心得，具體病情具體分析，中西醫(yī)結(jié)合，以其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)給患者帶來了福音，幫助其解決痛苦。