邸 莎，沙 洪，樊璦晗，李修洋，李 敏，周毅德，林家冉，黃飛劍

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029；3.淄博岜山萬杰醫(yī)院，山東 淄博 255213；4.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；5.北京東城中醫(yī)醫(yī)院，北京 100013）

《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，中醫(yī)認為正邪的相互斗爭引起兩者之間關系平衡失調，若邪氣亢盛，正氣無力抗邪，則導致疾病的形成、發(fā)展。《說文解字·卷七》曰：“疫，民皆疾也”，《傷寒例》曰：“非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者。此則時行之病也”，進一步提出氣候異?？墒固斓亻g產生疫毒邪氣，損傷人體正氣，發(fā)病急驟，傳變迅速，甚至引起疫病大面積流行。武漢2019－2020 年之交的氣候異常變化是此次新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）傳播的關鍵因素之一，因此有必要探究兩者之間的內在關系，為臨床醫(yī)師正確認識該病的病性及辨證論治提供參考借鑒。

1 “寒濕疫”古今概述

1.1 “寒濕疫”的歷史沿革 傳統(tǒng)中醫(yī)雖無明確提出“寒濕疫”病名，但秦漢時期已有寒濕疫理論的描述，但歸于寒疫范疇?！秲冉洝诽岢霎惓：疂駳夂蚴菍е潞砸卟〉母驹颍疂裥皻鈸p傷人體陽氣為其主要病機，其中寒濕氣候可由歲運太過不及、歲運勝復、歲運郁發(fā)引起。魏晉隋唐時期提出治療寒濕疫的方藥，如孫思邈提出治療疫的茵陳丸、烏頭赤散、大麝香丸等，多為辛溫解表、溫陽散寒類藥物；《本草經集注》提出治療疫的藥物為木香、徐長卿、半夏、沉香、藿香等，大都為溫性香藥。宋金元明時期，百家爭鳴，多角度豐富寒濕疫概念、因機證治及其方藥，如概念上提出“運氣說”“瘟疫說”“溫疫說”“伏氣說”等；張景岳提出陽虛體質之人可感受寒疫，癥見身熱畏寒，或喜熱飲，或兼嘔惡泄瀉等；《證治準繩·傷寒》提出寒疫與寒濕邪氣侵襲有關，以先惡寒、后發(fā)熱為其臨床特點；治療方藥大多為辛溫解表、散寒除濕、溫陽化濕類。清民國時期，寒濕疫理論進一步成熟，如《傷寒大白·卷四》首先提出濕疫辨寒濕與濕熱，寒濕疫當根據(jù)太陽寒濕、陽明寒濕、少陽寒濕的不同，選擇羌獨敗毒散、羌活勝濕湯等；《成方切用》提出五德丸治療陽虛感受寒濕疫氣[1]?！稖夭l辨》：“寒濕傷陽，形寒脈緩，舌淡，或白滑不渴，經絡拘束，桂枝姜附湯主之?！碧岢鲆钥嘈翢岱ㄖ委熀疂駛黻栔薪浗j之證，方中干姜、熟附子溫中，白術燥溫，桂枝通行表陽。

1.2 新冠肺炎屬于“寒濕疫”的基本論述 仝小林院士在國內首先提出COVID-19歸屬于“寒濕（瘟）疫”。寒濕挾戾氣侵襲人體導致此疫病發(fā)生，損傷肺、脾、心、肝、腎，以寒濕傷陽為主線，核心是寒濕疫毒閉肺困脾，可有化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫五種變證。按臨床表現(xiàn)可分為四期，即初期、中期、重癥期、恢復期。治療原則為散寒除濕、避穢化濁、解毒通絡。并針對大面積發(fā)病的疫區(qū)以及疫情的不同階段分別提出通治方和分期辨證論治，通治方（“寒濕疫方”）以開通肺氣、祛濕化濁、解毒通絡為法，以麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、藿樸夏苓湯、神術散、達原飲等化裁而成，用于COVID-19 疑似病例、確診初期患者；分期辨證論治針對寒濕疫處于初期、中期、重癥期、恢復期階段，以開肺氣之閉為治療核心[2]。

阮永隊等[3]以寒濕疫辨治COVID-19，認為其病機為寒濕疫毒損傷肺脾陽氣，寒飲阻肺、困脾，以全程護陽、提前溫陽、扶正解毒為治則，以溫陽扶正化飲、散寒祛濕解毒為具體治法，如針對輕癥、普通型可用小青龍湯合四逆湯加味，重癥用破格救心湯合小青龍湯加味，危重癥用破格救心湯加味。柴瑞靄[4]根據(jù)COVID-19 發(fā)病的氣候、地域以及感邪特點，提出此疫情符合“寒濕疫”，分為初期、中期、危重期、恢復期。初期為寒濕束衛(wèi)/表、疫毒犯肺/咽喉、濕郁中焦脾胃，病位在衛(wèi)分、咽肺、氣分、中焦，以藿香正氣散、三仁湯、藿樸夏苓湯等治療；中期為寒濕郁化熱、中焦?jié)駸岱x濁阻滯，病位在陽明、營分、心包、少陰，以宣白承氣湯、梔子豉湯、升降散合方、《千金》葦莖湯、小陷胸加枳實湯、保和丸合方等治療；危重期為邪熱入營或熱陷心包，以及疫毒濕穢阻閉，以清營湯、安宮牛黃丸或至寶丹、紫雪散等治療；恢復期為脾胃氣（陽）虛、余濕未凈，以竹葉石膏湯、薛氏五葉蘆根湯等治療。鄭榕等[5]認為“寒濕疫毒”是COVID-19 的重要病因，提出治疫先辨“毒”性、三因（因時、因地、因人）辨“毒”多屬寒濕，分為初期、中期、重癥期、恢復期。初期為寒濕郁肺，以化濕解毒、宣肺透邪為治法，用藿香正氣散、達原飲、神術散等治療；中期為疫毒閉肺，以宣肺解毒、通腑瀉熱為治法，用宣白承氣湯、藿樸夏苓湯等治療，重癥期為內閉外脫，以開閉固脫、解毒救逆為治法，用參附湯、四逆湯、安宮牛黃丸等治療；恢復期為肺脾氣虛，以補肺益氣、健脾化濕為治法，用參苓白術散、六君子湯等治療。薛伯壽[6]認為此次寒濕疫病位主要在肺，病性重在寒濕；分為寒濕襲肺、肺氣不宣（初期），寒濕束表、升降失司（初或中期），肺氣郁閉、濕熱化毒（中期），寒濕閉肺、化生濁毒（中期），寒濕閉肺、邪毒熾盛（重癥），危重型，并依據(jù)以上類型采用相應方藥，如寒濕襲肺、肺氣不宣（初期）出現(xiàn)疫邪寒濕外襲、郁遏陽氣，可用三拗湯、消毒犀角飲、不換金正氣散、神術散合方等。

2 武漢2019－2020 年之交的氣候變化是寒濕疫傳播的關鍵因素

古人很早就已經認識到氣候與疾病密不可分，如中醫(yī)整體觀念中的“天人合一”，《普濟方》中“人居天地之間，稟氣于陰陽，氣和則安，氣戾則病。古一歲之內，節(jié)氣不和，寒暑乖候，皆為疫癘之氣。感而為病，其狀無問長少，率皆相似，欲名天行?！薄秲冉洝分小俺笪粗o……二之氣，大火正，物承化，民乃和，其病溫癘大行，遠近咸若。”王叔和進一步提出：“非其時而有其氣……此則時行之病也”等?？梢妭鹘y(tǒng)醫(yī)學已經意識到氣候的異常變化可以導致疾病的產生、發(fā)展，甚至引起疫病（即傳染?。┑陌l(fā)生和流行。國外專家同樣意識到氣候與傳染病之間有著密切關系。2013 年美國國家科學基金會（NSF）項目主管山姆·斯蓋納說：“地球上氣候變化與傳染病在全球范圍的傳播正威脅著人類健康、農業(yè)和野生動物?！币粋€由疾病生態(tài)學家領導的國際小組進一步提出，“氣候變化正在影響著世界傳染病的傳播，并對人類健康產生嚴重影響?！泵绹鴨讨蝸喆髮W索尼亞·奧爾蒂澤明確提出：“氣候出現(xiàn)了一定程度的變暖，某種宿主—寄生蟲系統(tǒng)的傳播周期可能從每年一輪增加到兩輪?！?/p>

武漢處于江漢平原東部、長江中游，是多個河流（如長江及其最大支流漢江）的交匯處，市內江河縱橫、湖港交織，水域面積占全市總面積四分之一。武漢常年雨量豐沛、冬冷夏熱、雨熱同季，年平均溫度為15.8～17.5 ℃[7]。武漢冬季平均氣溫為1～3 ℃，寒潮或雨雪時氣溫可達0 ℃以下，氣候陰冷[8]。已有文獻報道武漢氣候與疫病傳播有著密切關系。通過對武漢1951～2016 年地面氣象觀測，得出武漢1 月份平均氣溫為3.5 ℃，冬季（上年12 月至當年2 月）46%的天數(shù)為陰天，40%為晴天；并且1990 年以來，陰天出現(xiàn)的時間日益增加，晴天天數(shù)減少[9]。1963－2012年武漢年降水量呈逐年增加趨勢，其中冬季降水量亦逐年增加，為50～200 mm[10]。可見，多年來武漢冬季一直維持潮濕陰冷的特點。陳佩等[11]運用五運六氣推算2001－2010 年武漢地區(qū)的氣候特點及疫病的高發(fā)年份，得出2003 年上半年氣候偏濕，下半年氣候寒雨偏多，整年的氣候特點是寒冷陰郁，病原微生物易滋生，易損傷人體陽氣，導致疫病發(fā)生，與實際武漢兒童肺炎支原體感染率為2001－2010年間最高相符。

武漢2019－2020 年之交的異常氣候——寒濕環(huán)境，正是此次寒濕疫傳播的關鍵因素所在。根據(jù)國家氣象局報道的武漢2019 年12 月份－2020 年1 月30日的氣象資料顯示，武漢正值冬季，85%的天數(shù)為陰雨、雨夾雪天氣，15%為晴天；氣溫-1～18 ℃，居住環(huán)境陰冷潮濕。根據(jù)此時期的氣象資料，氣溫較往年較高，此冬季為暖冬，雪天天數(shù)較少，但陰雨天氣較多、相對濕度大，氣候整體呈現(xiàn)為陰冷潮濕的異常特點，即寒濕環(huán)境，“寒濕”之邪顯而易見，此環(huán)境利于病毒傳播，恰逢時行戾氣，二者合而為患，侵害人體。

3 從寒濕疫毒致病特性看“寒濕疫”的傳播

中醫(yī)認為疾病是正氣與邪氣相互斗爭的結果，當邪氣亢盛、正氣難以戰(zhàn)勝邪氣時，則引起疾病的產生。此次“寒濕疫”的傳播正是寒濕邪氣毒力、體質、機體狀態(tài)相互作用的結果。正如《素問·調經論》云：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅緊，營血泣，衛(wèi)氣去?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸案杏诤疂?，胸腹?jié)M?！薄鹅`樞·口問》云：“寒濕客于皮膚，陰氣盛，陽氣虛?！薄稖夭l辨·中焦篇》云：“寒濕者，濕與寒水之氣相搏也……最損人之陽氣?！薄镀⑽刚摗吩疲骸叭麸L、寒、暑、濕、燥一氣偏勝，亦能傷脾損胃。”均提示六淫外感病邪中寒、濕邪氣屬性為陰邪，均易損傷人體之陽氣；肺主皮毛、開竅于鼻，寒濕邪氣通過皮膚黏膜、呼吸道黏膜侵入，進而損傷肺衛(wèi)之陽氣，寒、濕邪氣侵襲胃腸道黏膜，脾喜燥惡濕，容易郁遏脾陽，脾失健運。加之武漢人久居潮濕（寒濕、濕熱）環(huán)境，體質多為脾陽虛弱，《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，可見寒濕邪氣更易侵襲脾陽不足體質的人。部分臨床試驗佐證了以上觀點，如李會敏等[12]收集了湖北省中醫(yī)院188 例COVID-19患者，初期常見以發(fā)熱、咳嗽、乏力、膩苔、無痰、舌淡紅、白苔為主的濕邪致病的臨床表現(xiàn)，結合武漢天氣濕冷的氣候特點，內外濕相結合，濕邪更突出。楊家耀等[13]納入了武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院（武漢市第一醫(yī)院）90 例普通型COVID-19 患者，其中寒濕襲肺型34 例（37.8%）、濕阻中焦型48 例（53.3%），為普通型COVID-19 患者的主要證型。夏方妹等[14]收集了湖北省中醫(yī)院60 例普通型COVID-19 患者，得出其中醫(yī)證型主要為濕毒郁肺證、寒濕阻肺證，主要病機為寒濕阻遏，病位主在肺、脾。

寒濕疫毒在“寒濕疫”發(fā)展、演變過程中發(fā)揮至關重要的作用。此次“寒濕疫”分為早期、中期、晚期、恢復期。早期為寒濕襲肺礙脾，中期為寒濕阻肺困脾，晚期為寒濕閉肺傷脾（內閉外脫），恢復期為肺脾氣虛。因肺為嬌臟、主皮毛、開竅于鼻，寒濕邪氣最易侵襲肺臟，又因武漢人多為脾陽虛、虛寒體質，濕邪易損傷脾胃，因此，寒濕疫早期表現(xiàn)出肺系兼脾胃系癥狀，如惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，舌淡或淡紅，苔白膩，脈濡。寒濕疫毒進一步損傷肺、脾二臟，肺主氣司呼吸、脾主運化功能進一步失常，則進入中期寒濕阻肺困脾階段，癥見咳嗽喘憋，胸悶氣促，腹脹便秘，舌紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)等。如若失治、誤治，寒濕疫毒嚴重損傷肺、脾二臟，肺、脾功能嚴重受損，則進入晚期寒濕閉肺傷脾（內閉外脫）階段，癥見呼吸困難，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。待寒濕疫毒長時間侵襲、損傷肺脾二臟，導致肺脾二臟出現(xiàn)虛弱之象，則進入恢復期肺脾氣虛階段，癥見氣短，疲倦乏力，納差嘔惡，大便無力，舌淡胖，苔白膩等。其中，在“寒濕疫”發(fā)展過程中，因體質、年齡、基礎性疾病不同，以及寒濕毒力之強弱不同，證候可有所差異，如偏于陽性體質之人，寒濕邪氣侵襲機體，可化熱、化燥，乃至出現(xiàn)傷陰的癥狀。

4 小結

綜上所述，古今之醫(yī)家均認識到異常寒濕氣候與“寒濕疫”傳播與發(fā)展有著密切關系。古之醫(yī)家認為寒濕邪氣易損傷人體陽氣，病位多為肺、脾胃、心，表現(xiàn)為相應臟腑損傷的臨床征象，以辛溫解表、散寒除濕、溫陽化濕類方藥予以治療。今之醫(yī)家認為COVID-19 歸于“寒濕疫”，武漢市2019－2020 年之交的異常陰冷潮濕氣候是導致此次“寒濕疫”傳播關鍵因素；寒濕疫毒是其致病因素，人群普遍易感，而久居寒濕之地導致陽虛、虛寒體質的患者更為高危人群；主要病機為寒濕疫毒閉肺困脾，損傷肺脾陽氣，可兼有變證；以散寒祛濕解毒為主要治法，隨癥加減?；诤疂裥皻庵∫蚣捌渲虏√攸c，應采取相應的防治措施，如改善陰冷潮濕的居室環(huán)境，避寒取暖；飲食、中藥防治，禁用苦寒涼、生冷、濕阻，可服用散寒除濕、芳香化濁類藥食，保護人體陽氣等。