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        小柴胡之力全在人參體悟

        2021-03-27 10:18:17
        光明中醫(yī) 2021年6期
        關(guān)鍵詞:外邪邪氣中焦

        張 華

        “小柴胡之力全在人參。”語(yǔ)出自徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論·古方加減論》,原文為:“……不知小柴胡之力,全在人參也?!币馑际切〔窈鷾C的發(fā)生主要由于機(jī)體正氣不足,不能抵御外邪,正虛邪入所致,故用人參補(bǔ)中滋液,固護(hù)脾胃,恢復(fù)正氣以達(dá)到祛邪外出的目的。說(shuō)明張仲景在防治疾病的過(guò)程中始終堅(jiān)持顧護(hù)胃氣以扶助正氣的原則,提示我們防病治病必重視脾胃,以提高機(jī)體防御疾病及驅(qū)邪外出的能力。

        1 邪正相爭(zhēng)與小柴胡湯證

        中醫(yī)認(rèn)為,疾病的過(guò)程即是人體的正氣不斷與病邪作斗爭(zhēng)的過(guò)程,即“邪正相爭(zhēng)”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“正氣存內(nèi),邪不可干。”就是說(shuō),如果人體正氣旺盛的話,人就不會(huì)生病,即便是生病了也容易痊愈或是往好的方向發(fā)展。反之,當(dāng)人體正氣不足,或正氣相對(duì)虛弱時(shí),邪氣容易乘虛而入,導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào),臟腑經(jīng)絡(luò)功能紊亂,從而發(fā)生疾病,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言:“邪之所湊,其氣必虛”。

        外邪一般首先侵犯人體肌表,正氣與外邪在體表斗爭(zhēng),即太陽(yáng)病階段,這是人體的第一道防線,這時(shí)候相當(dāng)于外圍作戰(zhàn),此階段邪正斗爭(zhēng)的形式就是出汗,就是要通過(guò)發(fā)汗的方法來(lái)解除病邪,這時(shí)候汗(津液)就是正氣。而人體本身就有出汗的機(jī)能,可以把病邪排除體外,如果出汗的本能超出了一定的限度,達(dá)不到排除病邪的要求,就發(fā)生太陽(yáng)病,表現(xiàn)為欲出汗而汗不出或汗出不徹的病理狀態(tài),這時(shí)的治療就要幫助發(fā)汗以順其勢(shì),選用麻黃湯、桂枝湯或姜湯之類來(lái)扶正祛邪,以達(dá)到發(fā)汗治愈疾病的目的,正如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》言:“今邪氣交爭(zhēng)于骨肉而得汗者,是邪卻而精勝也。”反之,如果人體精氣不足,不能作汗而祛除病邪,既是正不勝邪,疾病就要進(jìn)一步深入發(fā)展進(jìn)入第二道防線,即發(fā)展到少陽(yáng)病階段,如《傷寒論》第97條言:“血弱氣盡,腠理開(kāi),邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng),往來(lái)寒熱,休作有時(shí),嘿嘿不欲飲食。臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之?!?此條文闡明了小柴胡湯證邪正相搏,正氣不足的病機(jī)?!把鯕獗M”就是氣血虛弱,正氣不足,腠理不固,機(jī)體抵抗外邪的能力下降,病邪往機(jī)體縱深侵入至胸脅部位,邪正在該部位相爭(zhēng)而發(fā)為少陽(yáng)病。就像打仗,如果兵力不足以抵擋來(lái)犯之?dāng)常笓]者??紤]撤退至第二道防線作戰(zhàn),調(diào)整兵力部署后再進(jìn)行戰(zhàn)斗。再如《傷寒論》第144條:“婦人中風(fēng),七八日續(xù)得寒熱,發(fā)作有時(shí),經(jīng)水適斷者,此為熱入血室。其血必結(jié),故使如瘧狀,發(fā)作有時(shí),小柴胡湯主之?!彼^熱入血室,就是婦女在感冒期間剛好又來(lái)月經(jīng),外邪趁胞宮之虛而侵入血室,這時(shí)就用小柴胡湯扶正祛邪。

        2 扶正祛邪與顧護(hù)脾胃

        中醫(yī)治療疾病的原則就是扶正祛邪,即通過(guò)改變體內(nèi)正邪的勢(shì)力對(duì)比,想辦法幫助加強(qiáng)正氣,減弱或消除邪氣。而扶正祛邪有賴于正常的脾胃功能,因?yàn)槠⑽笧楹筇熘荆瑲庋?,脾胃之氣旺盛,氣血生化有源,則正氣充足,可以祛邪外出,因此疾病的發(fā)生發(fā)展與脾胃功能的盛衰關(guān)系極為密切,張仲景《金匱要略》言:“四季脾旺不受邪”,說(shuō)明預(yù)防疾病重在調(diào)理脾胃。如《傷寒論》在治療太陽(yáng)表虛證用桂枝湯時(shí)以生姜、大棗和炙甘草顧護(hù)脾胃,并囑咐患者“服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力”,即是用飲熱稀粥的方法來(lái)養(yǎng)胃氣以加強(qiáng)正氣,以達(dá)到抗邪外出之目的。正如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》言:“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。”意思是汗液的生成有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微,機(jī)體要通過(guò)發(fā)汗來(lái)祛除外邪需要有健旺的脾胃功能作為后盾。脾胃的作用好比是軍隊(duì)的后勤保障,保障有力的話,軍隊(duì)就有底氣,打仗時(shí)士氣旺盛,勝算就大。反之,如果脾胃虛弱不能消化水谷,則精氣乏源,導(dǎo)致正不勝邪,而出現(xiàn)“不能食者,精無(wú)俾也,病而留者,其壽可立而傾也。”的局面。胡希恕認(rèn)為,桂枝湯既是發(fā)汗解熱藥,同時(shí)也是安中養(yǎng)液藥[1]。陳修園《金匱方歌括》亦言:“ 桂枝湯立意非專在解表祛風(fēng),實(shí)在調(diào)中焦,暢化源,盛谷氣,祛邪氣之功能。”[2]

        《傷寒論》第37條云:“太陽(yáng)病,十日已去,脈浮細(xì)而嗜臥者,外已解也。設(shè)胸滿脅痛者,與小柴胡湯。脈但浮者,與麻黃湯”,脈細(xì)主氣血不足,脈浮細(xì)說(shuō)明體表的氣血虧虛,甚至正氣不足以抵御外邪,嗜臥就是特別困倦想睡覺(jué)的意思,中醫(yī)有“脾主困”的說(shuō)法,臨床很多患者主訴倦怠乏力、嗜睡或肢體沉重感多提示脾胃虛弱或氣血虧虛。說(shuō)明小柴胡湯的病機(jī)存在脾胃虛弱,存在氣血不足,所以治療需要健脾胃,需要補(bǔ)中益氣。小柴胡湯共有柴胡、人參、黃芩、半夏、生姜、大棗和甘草七味藥,可以分為2組:一組是柴胡、黃芩、半夏和生姜,以攘外祛邪為主;另一組是人參、甘草和大棗,以安中扶正為主?!毒霸廊珪るs證門·脾胃》云:“漢張仲景著《傷寒論》,專以外傷為法,其中顧盼脾胃元?dú)庵兀泪t(yī)鮮有知之者。觀其少陽(yáng)證,小柴胡湯用人參,則防邪氣之入三陰,或恐脾胃稍虛,邪乘而入,必用人參、甘草,固脾胃以充中氣……可見(jiàn)仲景公之立方,神化莫測(cè)?!盵3]因此胡希恕認(rèn)為:“小柴胡湯既是個(gè)解熱劑,同時(shí)也是個(gè)健胃劑。”[1]

        人參益脾扶正祛邪的功效在《傷寒雜病論》中廣有體現(xiàn),如小柴胡湯及其類方柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡加芒硝湯等。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載:“人參主補(bǔ)五臟,安精神,止驚悸,除邪氣,明目,開(kāi)心益智?!逼渲小俺皻狻本褪欠稣_(dá)邪的意思,說(shuō)明人參“除邪氣”之功主要是通過(guò)扶助正氣來(lái)實(shí)現(xiàn)的,而正氣的加強(qiáng)有賴于脾胃功能的健旺?!侗窘?jīng)疏證》亦言:“如桂枝新加湯、小柴胡湯、小柴胡諸加減湯、侯氏黑散、澤漆湯,終不可不謂之除邪氣耳?!?/p>

        3 樞機(jī)不利與脾胃轉(zhuǎn)樞

        少陽(yáng)病存在少陽(yáng)樞機(jī)不利,木郁乘土的病理變化,臨床可見(jiàn)胸脅苦滿、脅下痞硬、默默不欲飲食、心煩喜嘔、或腹中痛、脈弦細(xì)等肝郁脾虛證候,此時(shí)用小柴胡湯可治少陽(yáng)樞機(jī)不利,調(diào)和肝脾,其中人參、甘草、大棗、生姜健脾胃益中氣而扶持脾土。此正如《金匱要略》所言:“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾,四季脾旺不受邪?!弊阋?jiàn)張仲景重視固護(hù)脾胃,也體現(xiàn)其未病先防的“治未病”思想。

        少陽(yáng)樞機(jī)不利也可導(dǎo)致三焦氣化失司的病理變化,如三焦通調(diào)水道功能失司則致水飲內(nèi)停,可出現(xiàn)小便不利,若水氣凌心則出現(xiàn)心下悸。使用小柴胡湯可使三焦氣機(jī)通暢,以達(dá)到“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”(《傷寒論》第230條)的效果。說(shuō)明小柴胡湯具有調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的作用,可用于上、中、下三焦病證的辨治。而小柴胡湯調(diào)節(jié)三焦的作用與脾胃的轉(zhuǎn)樞功能密不可分,轉(zhuǎn)樞即是強(qiáng)調(diào)中焦脾土的升降樞紐作用,正如黃元御《四圣心源》言:“中氣升降,是生陰陽(yáng),陰陽(yáng)二氣,上下回周”以及“中氣者,和濟(jì)水火之機(jī),升降金木之軸”。說(shuō)明中焦脾胃是上焦心肺之氣下降,下焦肝腎之氣上升的樞軸。仲景用人參、大棗、甘草健脾扶正即是恢復(fù)中焦的轉(zhuǎn)樞功能,正如張志聰在分析小柴胡湯時(shí)所說(shuō):“人參、甘草、生姜、大棗滋補(bǔ)中焦之氣而橫達(dá)于四旁……正氣內(nèi)出,邪熱外清。”[4]其在解釋旋覆代赭湯條文時(shí)也指出:“中焦之氣并胃中,中焦不和,上下皆痞……人參、甘草、大棗補(bǔ)中焦之正氣,生姜、半夏宣中胃之逆氣,中焦和則上、下通矣”[4]。

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