張 華

“小柴胡之力全在人參。”語(yǔ)出自徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論·古方加減論》，原文為：“……不知小柴胡之力，全在人參也?！币馑际切〔窈鷾C的發(fā)生主要由于機(jī)體正氣不足，不能抵御外邪，正虛邪入所致，故用人參補(bǔ)中滋液，固護(hù)脾胃，恢復(fù)正氣以達(dá)到祛邪外出的目的。說(shuō)明張仲景在防治疾病的過(guò)程中始終堅(jiān)持顧護(hù)胃氣以扶助正氣的原則，提示我們防病治病必重視脾胃，以提高機(jī)體防御疾病及驅(qū)邪外出的能力。

1 邪正相爭(zhēng)與小柴胡湯證

中醫(yī)認(rèn)為，疾病的過(guò)程即是人體的正氣不斷與病邪作斗爭(zhēng)的過(guò)程，即“邪正相爭(zhēng)”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”就是說(shuō)，如果人體正氣旺盛的話，人就不會(huì)生病，即便是生病了也容易痊愈或是往好的方向發(fā)展。反之，當(dāng)人體正氣不足，或正氣相對(duì)虛弱時(shí)，邪氣容易乘虛而入，導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑經(jīng)絡(luò)功能紊亂，從而發(fā)生疾病，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“邪之所湊，其氣必虛”。

外邪一般首先侵犯人體肌表，正氣與外邪在體表斗爭(zhēng)，即太陽(yáng)病階段，這是人體的第一道防線，這時(shí)候相當(dāng)于外圍作戰(zhàn)，此階段邪正斗爭(zhēng)的形式就是出汗，就是要通過(guò)發(fā)汗的方法來(lái)解除病邪，這時(shí)候汗(津液)就是正氣。而人體本身就有出汗的機(jī)能，可以把病邪排除體外，如果出汗的本能超出了一定的限度，達(dá)不到排除病邪的要求，就發(fā)生太陽(yáng)病，表現(xiàn)為欲出汗而汗不出或汗出不徹的病理狀態(tài)，這時(shí)的治療就要幫助發(fā)汗以順其勢(shì)，選用麻黃湯、桂枝湯或姜湯之類來(lái)扶正祛邪，以達(dá)到發(fā)汗治愈疾病的目的，正如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》言：“今邪氣交爭(zhēng)于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也。”反之，如果人體精氣不足，不能作汗而祛除病邪，既是正不勝邪，疾病就要進(jìn)一步深入發(fā)展進(jìn)入第二道防線，即發(fā)展到少陽(yáng)病階段，如《傷寒論》第97條言：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之?！?此條文闡明了小柴胡湯證邪正相搏，正氣不足的病機(jī)?！把鯕獗M”就是氣血虛弱，正氣不足，腠理不固，機(jī)體抵抗外邪的能力下降，病邪往機(jī)體縱深侵入至胸脅部位，邪正在該部位相爭(zhēng)而發(fā)為少陽(yáng)病。就像打仗，如果兵力不足以抵擋來(lái)犯之?dāng)常笓]者?？紤]撤退至第二道防線作戰(zhàn)，調(diào)整兵力部署后再進(jìn)行戰(zhàn)斗。再如《傷寒論》第144條：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室。其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之?！彼^熱入血室,就是婦女在感冒期間剛好又來(lái)月經(jīng)，外邪趁胞宮之虛而侵入血室，這時(shí)就用小柴胡湯扶正祛邪。

2 扶正祛邪與顧護(hù)脾胃

中醫(yī)治療疾病的原則就是扶正祛邪，即通過(guò)改變體內(nèi)正邪的勢(shì)力對(duì)比，想辦法幫助加強(qiáng)正氣，減弱或消除邪氣。而扶正祛邪有賴于正常的脾胃功能，因?yàn)槠⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，脾胃之氣旺盛，氣血生化有源，則正氣充足，可以祛邪外出，因此疾病的發(fā)生發(fā)展與脾胃功能的盛衰關(guān)系極為密切，張仲景《金匱要略》言：“四季脾旺不受邪”，說(shuō)明預(yù)防疾病重在調(diào)理脾胃。如《傷寒論》在治療太陽(yáng)表虛證用桂枝湯時(shí)以生姜、大棗和炙甘草顧護(hù)脾胃，并囑咐患者“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”，即是用飲熱稀粥的方法來(lái)養(yǎng)胃氣以加強(qiáng)正氣，以達(dá)到抗邪外出之目的。正如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》言：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”意思是汗液的生成有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微，機(jī)體要通過(guò)發(fā)汗來(lái)祛除外邪需要有健旺的脾胃功能作為后盾。脾胃的作用好比是軍隊(duì)的后勤保障，保障有力的話，軍隊(duì)就有底氣，打仗時(shí)士氣旺盛，勝算就大。反之，如果脾胃虛弱不能消化水谷，則精氣乏源，導(dǎo)致正不勝邪，而出現(xiàn)“不能食者，精無(wú)俾也，病而留者，其壽可立而傾也。”的局面。胡希恕認(rèn)為，桂枝湯既是發(fā)汗解熱藥，同時(shí)也是安中養(yǎng)液藥[1]。陳修園《金匱方歌括》亦言：“ 桂枝湯立意非專在解表祛風(fēng)，實(shí)在調(diào)中焦，暢化源，盛谷氣，祛邪氣之功能。”[2]

《傷寒論》第37條云：“太陽(yáng)病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯”，脈細(xì)主氣血不足，脈浮細(xì)說(shuō)明體表的氣血虧虛，甚至正氣不足以抵御外邪，嗜臥就是特別困倦想睡覺(jué)的意思，中醫(yī)有“脾主困”的說(shuō)法，臨床很多患者主訴倦怠乏力、嗜睡或肢體沉重感多提示脾胃虛弱或氣血虧虛。說(shuō)明小柴胡湯的病機(jī)存在脾胃虛弱，存在氣血不足，所以治療需要健脾胃，需要補(bǔ)中益氣。小柴胡湯共有柴胡、人參、黃芩、半夏、生姜、大棗和甘草七味藥，可以分為2組：一組是柴胡、黃芩、半夏和生姜，以攘外祛邪為主；另一組是人參、甘草和大棗，以安中扶正為主?！毒霸廊珪るs證門·脾胃》云：“漢張仲景著《傷寒論》，專以外傷為法，其中顧盼脾胃元?dú)庵兀泪t(yī)鮮有知之者。觀其少陽(yáng)證，小柴胡湯用人參，則防邪氣之入三陰，或恐脾胃稍虛，邪乘而入，必用人參、甘草，固脾胃以充中氣……可見(jiàn)仲景公之立方，神化莫測(cè)?！盵3]因此胡希恕認(rèn)為：“小柴胡湯既是個(gè)解熱劑，同時(shí)也是個(gè)健胃劑。”[1]

人參益脾扶正祛邪的功效在《傷寒雜病論》中廣有體現(xiàn)，如小柴胡湯及其類方柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡加芒硝湯等。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“人參主補(bǔ)五臟，安精神，止驚悸，除邪氣，明目，開(kāi)心益智?！逼渲小俺皻狻本褪欠稣_(dá)邪的意思，說(shuō)明人參“除邪氣”之功主要是通過(guò)扶助正氣來(lái)實(shí)現(xiàn)的，而正氣的加強(qiáng)有賴于脾胃功能的健旺?！侗窘?jīng)疏證》亦言：“如桂枝新加湯、小柴胡湯、小柴胡諸加減湯、侯氏黑散、澤漆湯，終不可不謂之除邪氣耳?！?/p>

3 樞機(jī)不利與脾胃轉(zhuǎn)樞

少陽(yáng)病存在少陽(yáng)樞機(jī)不利，木郁乘土的病理變化，臨床可見(jiàn)胸脅苦滿、脅下痞硬、默默不欲飲食、心煩喜嘔、或腹中痛、脈弦細(xì)等肝郁脾虛證候，此時(shí)用小柴胡湯可治少陽(yáng)樞機(jī)不利，調(diào)和肝脾，其中人參、甘草、大棗、生姜健脾胃益中氣而扶持脾土。此正如《金匱要略》所言：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪?！弊阋?jiàn)張仲景重視固護(hù)脾胃，也體現(xiàn)其未病先防的“治未病”思想。

少陽(yáng)樞機(jī)不利也可導(dǎo)致三焦氣化失司的病理變化，如三焦通調(diào)水道功能失司則致水飲內(nèi)停，可出現(xiàn)小便不利，若水氣凌心則出現(xiàn)心下悸。使用小柴胡湯可使三焦氣機(jī)通暢，以達(dá)到“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”(《傷寒論》第230條)的效果。說(shuō)明小柴胡湯具有調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的作用，可用于上、中、下三焦病證的辨治。而小柴胡湯調(diào)節(jié)三焦的作用與脾胃的轉(zhuǎn)樞功能密不可分，轉(zhuǎn)樞即是強(qiáng)調(diào)中焦脾土的升降樞紐作用，正如黃元御《四圣心源》言：“中氣升降，是生陰陽(yáng)，陰陽(yáng)二氣，上下回周”以及“中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸”。說(shuō)明中焦脾胃是上焦心肺之氣下降，下焦肝腎之氣上升的樞軸。仲景用人參、大棗、甘草健脾扶正即是恢復(fù)中焦的轉(zhuǎn)樞功能，正如張志聰在分析小柴胡湯時(shí)所說(shuō):“人參、甘草、生姜、大棗滋補(bǔ)中焦之氣而橫達(dá)于四旁……正氣內(nèi)出，邪熱外清。”[4]其在解釋旋覆代赭湯條文時(shí)也指出:“中焦之氣并胃中，中焦不和，上下皆痞……人參、甘草、大棗補(bǔ)中焦之正氣，生姜、半夏宣中胃之逆氣，中焦和則上、下通矣”[4]。