劉玉良

浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

《傷寒論》十分重視對(duì)病機(jī)的闡述，并且時(shí)時(shí)以病機(jī)為核心依據(jù)進(jìn)行論治。其分析判斷病機(jī)的方法也是多種多樣的。此中不僅重視對(duì)患者所出現(xiàn)的陽(yáng)性脈癥進(jìn)行多角度的深入辨析，而且更具特色的是仲景也對(duì)患者所未出現(xiàn)的脈癥（即陰性脈癥）給予了同樣的重視，進(jìn)行了精細(xì)深入的鑒別辨析與闡述。這些內(nèi)容非常值得引起重視，對(duì)于臨床辨證具有較高的指導(dǎo)價(jià)值。本文就《傷寒論》中陰性脈癥辨治思想進(jìn)行深入分析，以求進(jìn)一步探索仲景辨證察機(jī)思維規(guī)律，提高臨床辨證水平，并引起廣大同道對(duì)此問(wèn)題的重視。

1 陰性脈癥的文字體現(xiàn)

仲景對(duì)陰性脈癥的辨析，首先體現(xiàn)于原文中反應(yīng)陰性脈癥的語(yǔ)言文字，最主要和典型的便是以“無(wú)”“不”二字為代表的語(yǔ)言表述格式，其中陰性癥狀描述如162條“無(wú)大熱者”、61條“不嘔、不渴、無(wú)表證”等。陰性脈象描述如113條“形作傷寒，其脈不弦緊而弱”等。均是仲景陰性脈癥辨治思想最直觀的體現(xiàn)。

2 根據(jù)陰性脈癥進(jìn)行鑒別診斷

《傷寒論》陰性脈癥的最主要作用，便是據(jù)其進(jìn)行病證的鑒別診斷，排除相似病證的可能，以求判定最正確的病機(jī)。63條和162條分別提到汗后和下后“不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。在這兩條里，仲景把《傷寒論》中涉及喘的證候進(jìn)行了鑒別。首先是麻黃湯證，為寒邪閉表、肺失宣降的無(wú)汗而喘；再者就是小青龍湯證，是外寒內(nèi)飲、水寒射肺的咳喘。此二者都是無(wú)汗的，因?yàn)橥庥斜砗６?3條和162條是汗出而喘，這就排除了麻黃湯證以及小青龍湯證的無(wú)汗而喘?！盁o(wú)汗而喘”既是主癥，也是鑒別診斷。其次是桂枝加厚樸杏子湯證可以見(jiàn)到喘。這是外感風(fēng)邪引發(fā)了宿喘或者新喘。這兩種情況都用桂枝加厚樸杏子湯來(lái)治療。但是，這兩條原文中說(shuō)“不可更行桂枝湯”，就指明了這個(gè)證候，雖然有汗出和喘，但不能再用桂枝湯（包含不能再用桂枝加厚樸杏子湯）。另外，陽(yáng)明腑實(shí)熱可以迫肺作喘。所以在大承氣湯證中有“喘冒不得臥”和“微喘直視”等。而陽(yáng)明病本身是多汗的，即196條“陽(yáng)明病，法多汗”。但63條和162條原文說(shuō)“無(wú)大熱”，這個(gè)陰性癥狀是個(gè)鑒別診斷，說(shuō)明沒(méi)有陽(yáng)明里實(shí)大熱證。

運(yùn)用陰性脈癥進(jìn)行鑒別診斷的另一例證為61條，主癥是“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?。這是一個(gè)肢體躁動(dòng)不寧而不自知的躁煩證。61條以“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜”的陽(yáng)性癥狀為主癥，還需結(jié)合“不嘔，不渴，無(wú)表證”的陰性癥狀，排除病在三陽(yáng)，方可斷為腎陽(yáng)虛證。“不嘔”排除少陽(yáng)病膽熱擾心的心煩；“不渴”排除陽(yáng)明里熱里實(shí)上擾心神的煩躁；“無(wú)表證”排除太陽(yáng)病大青龍湯證的“不汗出而煩躁”。這正是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有者求之，無(wú)者求之”的體現(xiàn)，可見(jiàn)存在的癥狀須辨證，不存在的陰性癥狀也有鑒別診斷的作用，也有重要參考價(jià)值[1]。

3 根據(jù)陰性脈癥判斷病因、病證名稱(chēng)和患者體質(zhì)

仲景還根據(jù)陰性脈癥判斷病因、病證名稱(chēng)和病患體質(zhì)。149條“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。誤下后邪已內(nèi)陷，如果其人素有痰水，熱與水結(jié)，有形病理產(chǎn)物與熱相結(jié)，就會(huì)發(fā)生心下滿而硬痛的大結(jié)胸證，可治以大陷胸湯。若是患者素?zé)o痰水，雖然誤下邪陷，僅是心下悶滿，但不疼痛，這與有形邪結(jié)的結(jié)胸證不同，而是正虛邪結(jié)、胃氣壅滯的痞證，乃根據(jù)陰性癥狀判定病證名稱(chēng)是結(jié)胸或痞證。

189條舉陽(yáng)明中風(fēng)證，191條舉陽(yáng)明中寒證，190條提出中風(fēng)、中寒的鑒別診斷?！瓣?yáng)明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒”，之所以據(jù)能食、不能食來(lái)辨中風(fēng)、中寒，這是因?yàn)槲钢骷{，能食標(biāo)志著胃陽(yáng)素旺，陽(yáng)能化谷，而風(fēng)為陽(yáng)邪，故能食名為中風(fēng)；“不能食”標(biāo)志著胃陽(yáng)素弱，不能化谷，而寒為陰邪，故不能食，名為中寒。這些均是根據(jù)陰性脈癥判斷病因、病證名稱(chēng)和病患體質(zhì)的明確例證[2]。

4 根據(jù)陰性脈癥判定病證部位

《傷寒論》中仲景在判斷病證部位方面，亦運(yùn)用陰性脈癥予以剖析。152條太陽(yáng)中風(fēng)，出現(xiàn)下利與嘔逆癥狀，必須表證解除以后，才可使用攻下方法。如病人出現(xiàn)一系列癥狀，最后著重指出“汗出不惡寒者，此表解里未和也”，這是表證已解而里邪未除，是據(jù)陰性脈癥辨別表里病位的例證。

32條曰：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之?！?3條曰：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。”此2條同樣是因風(fēng)寒之邪侵表，內(nèi)迫陽(yáng)明的見(jiàn)證，所不同的是32條是迫于腸，氣不升而下利；33條為犯于胃，氣上逆而嘔吐。“不下利”提示病位不在腸。這是結(jié)合陰性脈癥判斷病位在胃或腸的例證。73條曰：“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。”五苓散證的口渴，是因水氣停蓄，脾失轉(zhuǎn)輸，膀胱氣化不利，津液不能上布所致；茯苓甘草湯證也是里有水氣停蓄，不過(guò)水停的部位是在胃中，水津尚能敷布，所以不渴。以上也是根據(jù)陰性脈癥判斷病位（膀胱和胃）的論述。

221條證情比較復(fù)雜，因而有部分注家認(rèn)為是三陽(yáng)合病，但細(xì)繹原文，雖然個(gè)別脈證與太陽(yáng)、少陽(yáng)近似，而實(shí)際并不相同。如脈浮而緊，一般多見(jiàn)于太陽(yáng)表證，然而表證必有惡寒，今不但不惡寒，而且反惡熱，這是陽(yáng)明熱實(shí)證的主要標(biāo)志?？梢?jiàn)這時(shí)的脈浮而緊絕不是太陽(yáng)表脈，而是陽(yáng)明氣分熱盛邪實(shí)，熱盛于外故脈浮，邪實(shí)于里故脈緊。此中陰性癥狀“不惡寒”起到了重要的判定病位作用。

251條“得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)柴胡證”，說(shuō)明邪不在太陽(yáng)和少陽(yáng)。那么，“煩躁、心下硬”證屬陽(yáng)明胃實(shí)無(wú)疑。277條“自利不渴者屬太陰”，282條的“自利而渴者屬少陰”。可見(jiàn)“下利”一證是太少二陰所同，其辨證要點(diǎn)在于口渴與否。因太陰脾陽(yáng)虛弱，病則從寒濕而化，寒濕之氣彌漫，太陰屬脾家寒濕，所以自利不渴；少陰屬下焦腎陽(yáng)虛，不能蒸化津液上承，所以自利而渴。此為據(jù)陰性癥狀“不渴”判斷病在太陰。

5 根據(jù)陰性脈癥判定疾病性質(zhì)和程度

仲景較多地運(yùn)用陰性脈癥判斷病證的性質(zhì)及程度。130條曰：“臟結(jié)，無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也?！薄盁o(wú)陽(yáng)證”指沒(méi)有發(fā)熱、口渴等里熱證候，也沒(méi)寒熱往來(lái)等少陽(yáng)證候。說(shuō)明臟結(jié)證的屬性是純陰無(wú)陽(yáng)。141條病在太陽(yáng)，治當(dāng)發(fā)汗解表，反用冷水噴灑或灌洗的方法治療，其肌表之熱被冷水郁遏不得解除，更加心煩不安，肌膚上起粒如粟米狀，想要喝水，但又不是真正口渴，治以文蛤散。意欲飲水由于煩甚，但里無(wú)燥熱，所以“反不渴”（陰性癥狀），這是表陽(yáng)郁遏之煩與里熱傷津之煩的鑒別要點(diǎn)?！昂畬?shí)結(jié)胸”指結(jié)胸證的性質(zhì)屬寒屬實(shí)，與熱實(shí)結(jié)胸完全相反，與熱實(shí)結(jié)胸的主要區(qū)別是“無(wú)熱證”這一陰性癥狀。228條曰：“陽(yáng)明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之?！睘殛?yáng)明里實(shí)熱證?！安唤Y(jié)胸”指沒(méi)有心下痞硬疼痛等證，也就排除了結(jié)胸證。因?yàn)樾闹邪脩?，但頭汗出，也可見(jiàn)于結(jié)胸證。因此“不結(jié)胸”這個(gè)陰性癥狀，在這里頗有鑒別診斷意義，為根據(jù)陰性脈癥判定疾病性質(zhì)。292條少陰病吐利，是陰盛陽(yáng)微的見(jiàn)癥，假如兼見(jiàn)手足逆冷，不發(fā)熱，甚或煩擾不寧，那是陰陽(yáng)離決的惡候。本條猶幸“手足不逆冷”，是乃中土之陽(yáng)氣尚強(qiáng)，為運(yùn)用“手足不逆冷”的陰性癥狀判斷邪氣與正氣的程度。

6 根據(jù)陰性脈癥判定疾病是否傳變

對(duì)于判斷病證是否已經(jīng)傳經(jīng)或者其他傳變，陰性脈癥往往會(huì)提供重要啟發(fā)與判斷依據(jù)。仲景也多運(yùn)用陰性脈癥來(lái)判定病證傳變情況。一般情況下，如果出現(xiàn)了另一經(jīng)的脈癥（即陽(yáng)性脈癥），則為傳經(jīng)或傳變；如果沒(méi)有另一經(jīng)的脈癥（即陰性脈癥），則未有發(fā)生傳經(jīng)或傳變，而不拘泥于日期長(zhǎng)短。如5條曰：“傷寒二三日，陽(yáng)明、少陽(yáng)證不見(jiàn)者，為不傳也。”患外感病二三日，按照《素問(wèn)·熱論》的計(jì)日傳經(jīng)說(shuō)，二日應(yīng)傳陽(yáng)明，三日應(yīng)傳少陽(yáng)?？墒嵌詹⑽匆?jiàn)到“不惡寒，但惡熱、口渴引飲”等陽(yáng)明證，三日并未見(jiàn)到“口苦、咽干、目?！焙汀巴鶃?lái)寒熱”等少陽(yáng)證，則可斷定病邪仍在太陽(yáng)，而沒(méi)有傳變。于此，充分說(shuō)明了病情是否傳變，應(yīng)以證候?yàn)閾?jù)，包括出現(xiàn)的陽(yáng)性脈癥，也包括未出現(xiàn)的陰性脈癥，決不可以日數(shù)印定眼目[1]。

23條曰：“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也?！北緱l首先提出太陽(yáng)病得之八九日，說(shuō)明病程較長(zhǎng)，據(jù)“發(fā)熱惡寒”知表證仍在，“如瘧狀，一日二三度發(fā)”乃正氣驅(qū)邪，數(shù)與邪爭(zhēng)的緣故，并非真正的瘧狀。鑒于“如瘧狀”頗似少陽(yáng)證，也有邪傳少陽(yáng)的可能，如何鑒別呢？根據(jù)病人“不嘔”的陰性脈癥，就排除了少陽(yáng)證；“熱多寒少”是不是邪內(nèi)傳陽(yáng)明，據(jù)病人大小便正常（清便欲自可）的陰性脈癥，又排除了陽(yáng)明證，從而可以斷定病程雖然較長(zhǎng)，寒熱雖然不太典型，而仍是太陽(yáng)表證，并未發(fā)生傳變。270條曰：“傷寒三日，三陽(yáng)為盡，三陰當(dāng)受邪。其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也?！薄澳苁扯粐I”既有陽(yáng)性癥狀，也有陰性癥狀，表明胃氣調(diào)和，邪就不會(huì)傳入三陰，從而斷定三陰不受邪。

7 根據(jù)陰性脈癥預(yù)判癥狀與病機(jī)

仲景還根據(jù)陰性脈癥預(yù)判癥狀與病機(jī)。197條“陽(yáng)明病，反無(wú)汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳、不嘔、手足不厥者，頭不痛”為陽(yáng)明中寒，飲邪上干的辨證。196條“反無(wú)汗”是陰性癥狀，由于久虛津傷；197條“反無(wú)汗”屬于中寒陽(yáng)虛，挾有飲邪；197條的辨證要點(diǎn)，在于伴見(jiàn)“嘔、咳、肢厥、頭痛”,這是就已知測(cè)未知的辨證方法，對(duì)提高問(wèn)診技能極有啟發(fā)幫助。為了確切證明中寒陽(yáng)虛，其時(shí)小便利又是一個(gè)很重要的參考依據(jù)，開(kāi)始即提出“小便利”，以示不可忽視?？傊?“反無(wú)汗而小便利”，是中寒陽(yáng)虛的必見(jiàn)癥候，是否有水寒上逆，又以嘔、咳、厥為依據(jù)，因此根據(jù)“不咳、不嘔、不厥”這幾個(gè)陰性癥狀，判斷也就不會(huì)有水寒上逆的頭痛了。198條“陽(yáng)明病，但頭眩，不惡寒。故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛”，陽(yáng)明病的辨證要點(diǎn)之一是不惡寒，陽(yáng)明中風(fēng)的辨證要點(diǎn)之一是能食。本證不惡寒而且能食，其為陽(yáng)明中風(fēng)證無(wú)疑。由于風(fēng)熱之邪上擾，所以頭眩，犯肺所以咳嗽、咽喉必痛。假使不咳，表明肺未受邪，據(jù)此“不咳”之陰性癥狀，判斷咽亦不痛。另外，從上條“不咳、不嘔、手足不厥”，來(lái)判斷頭不痛，與本條根據(jù)“不咳”者判斷咽不痛的診斷來(lái)看，充分體現(xiàn)出證候間的相互關(guān)系和內(nèi)在聯(lián)系，也表明臨床根據(jù)陰性癥狀綜合辨證的重要意義。

8 根據(jù)小便利否進(jìn)行水血、發(fā)黃病機(jī)推論

小便利否為典型的一對(duì)陽(yáng)性、陰性癥狀，仲景便據(jù)此推論水血病位以及發(fā)黃病機(jī)。124條曰：“太陽(yáng)病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸；其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之?！碧?yáng)病六七日，邪陷于里，最易發(fā)生結(jié)胸，現(xiàn)在反沒(méi)有心下硬滿疼痛，這就排除了熱與水結(jié)的結(jié)胸證，即“反不結(jié)胸”。根據(jù)病人狂亂不清的特點(diǎn)，可能是下焦蓄血證，應(yīng)當(dāng)兼有小腹硬滿，提示必須結(jié)合問(wèn)診和腹診。然而小腹硬滿，并非蓄血獨(dú)有的腹證。因此，又提出了“小便自利”這個(gè)陰性癥狀作為不是蓄水的重要證據(jù)，從而判斷為下焦蓄血證。126條“傷寒，身熱，少腹脹滿”，照理應(yīng)當(dāng)小便不利，根據(jù)現(xiàn)在反而“小便自利”，這個(gè)陰性癥狀推斷這是下焦蓄血而非蓄水的病機(jī)。125條這種蓄血發(fā)黃不同于臨床常見(jiàn)的濕熱郁蒸發(fā)黃，濕熱發(fā)黃大多小便不利；蓄血發(fā)黃，氣分無(wú)病，膀胱氣化如常，則小便自利[3]。這個(gè)陰性癥狀是蓄血發(fā)黃與濕熱發(fā)黃的鑒別要點(diǎn)之一。

9 陰性脈癥為應(yīng)出現(xiàn)而未出現(xiàn)之關(guān)鍵點(diǎn)

仲景在辨證察機(jī)之中，還十分擅長(zhǎng)運(yùn)用已有的脈癥，推測(cè)若是某一病機(jī)的話，則應(yīng)該出現(xiàn)某些脈癥，如果應(yīng)該出現(xiàn)而未出現(xiàn)某些脈癥，則會(huì)提供另一種病機(jī)的思考與判斷，這種思辨方式非常值得總結(jié)。而應(yīng)出現(xiàn)卻未出現(xiàn)的脈癥，恰恰是陰性脈癥的診斷價(jià)值。120條“太陽(yáng)病，當(dāng)惡寒、發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒、發(fā)熱、關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過(guò)也”,太陽(yáng)病本來(lái)應(yīng)當(dāng)惡寒發(fā)熱，現(xiàn)在雖然自汗出，卻無(wú)惡寒發(fā)熱，說(shuō)明不是太陽(yáng)傷寒表證。而且關(guān)上脈細(xì)數(shù)，頗似由表傳里的里熱證，實(shí)際是胃陽(yáng)損傷的虛寒證。121條曰：“太陽(yáng)病吐之，但太陽(yáng)病當(dāng)惡寒，今反不惡寒，不欲近衣，此為吐之內(nèi)煩也。”太陽(yáng)病治以吐法，但太陽(yáng)病當(dāng)有惡寒癥狀，現(xiàn)在反而沒(méi)有惡寒，并且不想多穿衣服，這是因?yàn)檎`吐而產(chǎn)生內(nèi)煩的緣故。196條曰：“陽(yáng)明病，法多汗，反無(wú)汗，其身如蟲(chóng)行皮中狀者，此以久虛故也?！倍嗪故顷?yáng)明病的特征之一，因?yàn)槔餆嵫簦破冉蛞和庑埂，F(xiàn)在反而無(wú)汗身癢，如蟲(chóng)行皮中狀，這是因?yàn)檎摻蛞翰蛔悖共坏?，所以說(shuō)此為久虛故也。這些均是運(yùn)用應(yīng)出現(xiàn)而未出現(xiàn)的陰性脈癥，來(lái)明確辨析病機(jī)。

10 結(jié)語(yǔ)

《傷寒論》在辨證察機(jī)中，體現(xiàn)了對(duì)陽(yáng)性脈癥和陰性脈癥的同樣重視。仲景通常是以普遍定律和某個(gè)事實(shí)先行條件的陳述作為前提，從中演繹推測(cè)出陰性脈癥的診斷意義。病機(jī)的抽象科學(xué)指在思維中抽取對(duì)象的各種本質(zhì)屬性（陽(yáng)性脈癥）而舍棄一切非本質(zhì)屬性（陰性脈癥）的邏輯方法。病機(jī)的確立是通過(guò)搜集原文的病機(jī)信息，然后綜合分析陽(yáng)性和陰性脈癥，從中抽象出疾病的本質(zhì)內(nèi)容的思維過(guò)程[4]?！秱摗穼?duì)陰性脈癥病機(jī)的推測(cè)思辨，便是這種病機(jī)抽象論的集中體現(xiàn)。其內(nèi)容豐富成熟而精深獨(dú)到，且不拘一格，方式多樣，充滿了辨證論治的思辨和哲學(xué)智慧。這些思辨方法和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于辨證論治水平和臨床療效的提高均具有重要指導(dǎo)價(jià)值,值得我們不斷研習(xí)。