寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

近年來我國肺癌發(fā)病率不斷提高，雖然早期肺癌的檢出率逐年提高，但晚期肺癌仍占多數。大量研究證明，合理的中醫(yī)藥干預能延長晚期肺癌患者生存期，提高生活質量。洪善貽主任中醫(yī)師系第三批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、浙江省名中醫(yī)，在寧波、舟山懸壺50余載，擅長惡性腫瘤及雜病的診治。筆者有幸跟師學習數載，時受點撥，茲對洪老以“平穩(wěn)”治療晚期肺癌的臨證經驗小結如下。

1 虛、毒、痰、瘀為晚期肺癌病因病機

中醫(yī)學理論認為，肺處臟腑之頂，似華蓋，為陽中之陰臟，根據臨床表現，肺癌屬于經典文獻中“肺積”“息賁”“肺痿”“肺疽”“咳嗽”等范疇。洪老認為肺癌的發(fā)生根本原因還是由于正虛，尤其是肺脾兩臟的虛弱為主，并常貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的始終。洪老認為“煙毒”是肺癌形成中獨立的危險因素，亦是眾多晚期肺癌患者多年所受之毒邪，耗氣傷陰。肺為嬌臟，而煙毒辛燥，直入肺絡，日積月累，肺絡敗壞，易生痰化瘀，影響肺氣宣發(fā)，久而成積。此外由于環(huán)境污染及飲食不節(jié)，各類外毒經年累犯，若積于肺內亦可為積?！疤怠薄梆觥睘橥砥诜伟┳畛Ｒ娭畼藢崳峨s病源流犀燭》云：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形而有塊。”朱丹溪認為“痰挾瘀血，遂成窠囊”[1]。“痰”“瘀”既是毒邪犯肺引起臟腑陰陽失調的病理產物，亦是引起正氣虛弱、癌毒成積的致病因素。

2 平陰陽，穩(wěn)癥狀

《廣韻》：平，和也。穩(wěn)，使穩(wěn)定；《說文解字》：穩(wěn)，安也。洪老謹遵《素問·至真要大論》中“謹察陰陽所在而調之，以平為期”思想，認為中醫(yī)治療需通過促進“陰陽調和”，達到“陰平陽秘”。對于晚期肺癌，中醫(yī)治療的目的是為調和患者陰陽，改善患者體質，緩解、穩(wěn)定患者癥狀，提高生活質量，增強治療耐受性，延長帶瘤生存時間。應發(fā)揮中醫(yī)整體辨治優(yōu)勢，以調和陰陽為基礎，時時補益肺脾，此為晚期肺癌治療的主軸，抓住患者表現出來的主要矛盾（主癥），采用合理的藥物而治之。

晚期肺癌是一種慢性全身消耗性疾病，陰陽消長無常，邪正斗爭貫穿始終，目前絕大多數患者都經歷現代醫(yī)學的治療，初期患者往往陰陽失調的情況不重，但隨著疾病的進展，或者手術、放療、化療、靶向、免疫治療的進行，正邪消長、陰陽漸傾，最常見的如放療后出現的陰虛內熱，多次化療后出現的陰陽俱損尤以陽虛為甚，疾病發(fā)展至終末期，患者表現出陰陽衰微、陰陽離決等。臨證時首先辨清患者陰陽虛實本質，時時觀察陰陽虛實的動態(tài)變化，“損其有余，補其不足，損益兼用”。

放療目前多被認為屬火毒之邪，火毒之邪易耗氣傷陰，陰液虧虛出現陰虛內熱之證。對此，洪老多采用養(yǎng)陰益氣之法，常選用石斛、南沙參、北沙參、天冬、麥冬、太子參等輕清之品，滋而不膩，尤喜用鮮石斛，囑患者另煎后飲湯嚼服，佐以黃芪、生曬參、甘草等補氣之品，氣陰雙補。多次化療之后，藥毒損傷患者正氣，陰陽俱損，元氣受傷，常出現乏力、畏寒怕冷、納差、腰腿酸、出冷汗、口干渴等癥狀，其中又往往以陽虛癥狀為重，常以右歸丸加紅參、黃精、女貞子、潼蒺藜等，陰中求陽，陽中求陰，陰陽雙補，至于終末期陰陽衰微患者往往進食量少，服湯藥已不便，洪老讓其口含野山參片以求保元。

晚期肺癌患者最常表現出的癥狀有咳嗽、咳痰、咳血、氣急、胸悶等一系列肺部癥狀，又會由于癌毒流竄至他處表現出錯綜復雜的癥狀，全身癥狀可出現納差、乏力、消瘦、發(fā)熱等，局部癥狀最常見為各種疼痛。洪老認為癥狀是患者最主要的體會，只有穩(wěn)定或者改善患者的癥狀，延緩其進一步加重，才能提高患者的生活質量，增強患者的治療信心。針對肺部的癥狀，咳痰屬熱者常用川貝、黃芩、桑白皮、知母、枇杷葉；咳痰屬寒者常用杏仁、蘇子、紫菀、款冬花，痰多加用浙貝、半夏、白芥子、膽南星；咳痰不利常用全瓜蔞、竹瀝；咳血或痰中帶血常用白及、側柏葉、五倍子、三七粉；胸痛加用延胡索、川芎；胸悶氣急常為肺癌晚期難治之癥，伴胸腔積液常以葶藶大棗瀉肺湯加防己黃芪湯加減，其中重用黃芪，多者可用到100g，以增強補氣利水之效，同時又常以桂枝、附子、白術溫陽化氣，以助逐飲，取其“病痰飲者，當以溫藥和之”之意。若以癌毒阻塞氣道所致則為逆證，酌情予麻黃、杏仁、細辛、訶子之品以期平穩(wěn)。

至于全身癥狀納差、乏力、消瘦等，洪老認為最多見肺脾虛弱之證，補益肺脾法貫徹治療之始終，脾土為肺金之母，脾肺在生理病理上相互聯系、相互影響，脾氣充足則肺氣有源，反之若脾胃虛弱，運化失司，無法“散精于肺”則肺氣不盈，得土不生金之病?！芭嗤辽稹狈ㄊ侵嗅t(yī)重要的治法之一，《石室秘錄》云：“治肺之法，正治甚難，當轉以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！薄豆沤襻t(yī)統》曰：“肺為主氣之樞，脾為生氣之源?！焙槔献畛Ｓ玫幕A方是異功散，在補脾的技巧上，推崇薛己“凡脾之得疾，必先察其肝，蓋肝者脾之賊”的調肝補脾思想，常引用張錫純的名言“肝木疏土，脾土營木，土得木而達之，木賴土以培之”，在培土生金之時注重疏肝理氣之應用，在應用參、術之品時，常佐以疏肝理氣之品，佛手、八月札、柴胡、枳殼之品使木氣得疏、動靜結合、補而不滯。

3 平攻補，穩(wěn)心態(tài)

“治而無眚曰平”意為所做之事沒有偏頗過錯。洪老認為，晚期肺癌雖以本虛為根本原因，但毒、痰、瘀三者導致的標實直接影響患者的生活質量，因此攻法在晚期肺癌的治療中也具有十分重要的作用，但要辯證地處理攻和補的關系，認同國醫(yī)大師周仲瑛的“祛毒就是扶正”的學術觀點[2]。根據患者不同階段正氣邪實的動態(tài)變化而安排攻補之法，做到“欲攻先補，急攻緩補，以平為期”，“扶正不留邪，祛邪少傷正”[3]。攻邪之時需分清邪之類型，有的放矢，痰凝為主常用山慈菇、蛇六谷、貓爪草；熱毒為主常用蛇莓、白英、龍葵、半枝蓮、白花蛇舌草；瘀阻為主常用莪術、蜂房、石見穿；若三邪間雜，隨邪擇藥加減。洪老反對大劑量、多味攻邪藥物的疊加，常根據邪之類型，在扶正方藥基礎上擇二三味用之，“求精不求多，求緩不求峻”。常教導吾輩在治療時，不可只見瘤不見人，主張瘤難以盡除，可與之和平共處，攻補動態(tài)平衡，帶瘤生存。

洪老還十分注重穩(wěn)定晚期肺癌患者的心態(tài)，晚期肺癌患者由于對疾病進展和死亡的恐懼，常表現出焦慮或抑郁的心態(tài)，對生活和治療缺乏信心，洪老每于處方之前，不厭其煩傾聽患者心聲，先以朋友之心與之共情，后以醫(yī)者、長者之態(tài)鼓舞其信心，讓他們認識到晚期肺癌屬于慢性病而非絕癥的新觀念，穩(wěn)定他們的情緒，用藥上對于心情低落、失眠、郁悶的患者，洪老以“郁證”辨治，多采用朱丹溪之越鞠丸加定志丸，酌情加用柏子仁、合歡皮、郁金、丹參、首烏藤之品養(yǎng)心清心，解郁安神。

4 衷中參西

洪老年已耄耋，中醫(yī)功底深厚，但并不排斥現代醫(yī)學。對于腫瘤現代醫(yī)學診斷和治療方法亦認同。認為晚期肺癌有放化療或靶向、免疫治療機會，切不可一味放棄而單用中醫(yī)藥。洪老衷中參西，亦定期讓患者復查理化指標及影像學檢查以判斷病情變化，印證辨證論治療效。結合自身經驗，對近年來晚期肺癌靶向治療所產生的并發(fā)癥，擬出新的經驗方，例如針對晚期肺癌靶向藥安羅替尼導致的手足皮膚反應（HFSR）或化療引起的手足綜合征（HFS）自創(chuàng)的“艾紅雙藤煎”（組成：艾葉、紅花、桂枝、雞血藤、忍冬藤）泡洗手足，臨床效果良好，入選了浙江省名中醫(yī)“百醫(yī)百方”。針對靶向藥貝伐珠單抗、安羅替尼等引起的頑固性蛋白尿，自擬“黃石防己湯”（組成：防己、石韋、黃芪、牛蒡子），內服對于降低患者尿蛋白有較好的療效。對于靶向藥物吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼等引起的皮疹、皮膚瘙癢自擬“逍遙露”（組成：黃芩、黃柏、蛇床子、馬齒莧、苦參、白鮮皮）外洗患處，能祛風止癢，減輕皮疹。對晚期肺癌化療后白細胞下降、中性粒細胞缺乏患者，采用中藥鹿角膠、龜版、生曬參、紅景天、黃精等治療，汲取《黃帝內經》“腎主藏精，主生髓”之思想，益精填髓，保護骨髓功能。

5 養(yǎng)生調攝

洪老認為良好的生活習慣也是晚期肺癌治療重要組成部分，飲食、運動尤為關鍵。十分贊同現代醫(yī)學對于晚期腫瘤患者營養(yǎng)治療的觀念，時常教誨我輩，平衡充足的營養(yǎng)對于晚期肺癌患者之作用常勝于藥石。嚴格的忌口對晚期肺癌患者弊大于利，除當戒煙酒腌霉之物外，當進食營養(yǎng)豐富的新鮮食材，魚肉蛋奶、谷豆果蔬缺一不可，但豐富的同時也要注意平衡，根據患者體質的變化稍作取舍，宜用藥食同源之品調養(yǎng)。洪老還十分注重晚期肺癌患者的體重，每每問診必問體重有否變化，認為體重是直接反應晚期肺癌患者正邪消長的標志性指標之一，體重下降，不斷消瘦，乃正氣漸虧之象，預后必不佳，對這樣的患者常鼓勵其更加充足平衡的飲食，并多用生曬參、白術、枳實、神曲、麥芽、谷芽、雞內金之品健脾養(yǎng)胃消食，而對體重穩(wěn)定甚至漸漸增加的晚期肺癌患者，洪老則認為是正氣占優(yōu)，預后較好。洪老還鼓勵患者在身體允許的條件下多參加有氧鍛煉，如快走、慢跑、太極拳等。主張動靜結合，推崇《呂氏春秋》所云“流水不腐，戶樞不蠹，動也。形氣亦然，形不動則精不流，精不流則氣郁”。通過運動改善患者體質和情緒。

6 驗案舉隅

患者，張某，女，61歲。2019年10月15日首診：主訴以“確診肺癌兩肺及縱隔淋巴結轉移1年，咳嗽咳痰胸悶2月”就診?；颊?018年10月因反復干咳1月就診，CT提示左肺門占位，兩肺多發(fā)小結節(jié)，縱隔淋巴結多發(fā)腫大，考慮轉移，氣管鏡活檢病理：中-低分化腺癌，基因檢測提示未見臨床有意義突變位點，予放療序貫培美曲塞+順鉑化療聯合貝伐珠單抗靶向治療6個療程后予貝伐珠單抗維持治療，期間干咳逐漸癥狀消失。2019年8月初再次出現咳嗽伴胸悶，8月7日復查CT示：左肺門腫塊較前明顯增大，兩肺多發(fā)轉移灶，其中數個為新發(fā)，縱隔淋巴結腫大，均考慮轉移，左側胸腔中大量積液，改予安羅替尼口服靶向治療1月，口服安羅替尼靶向治療1月后復查尿常規(guī)，尿蛋白++++，手足脫屑，手足關節(jié)不利，皮膚變硬，故而停止安羅替尼靶向治療。就診時，患者情緒焦慮，對治療和生活缺乏信心，傾述良久，且自訴聽從患友建議，嚴格忌口，不食葷腥，期間時有陣發(fā)性咳嗽，痰色白量不多，訴怕冷喜熱，頭昏乏力，胸悶氣緊，口淡納差，2月來體重下降8斤，夜寐短淺易醒，大便溏薄，小便尚調，舌淡胖、苔白膩，脈弱。中醫(yī)診斷：肺癌病，證屬肺脾陽虛，痰飲阻肺，懸飲內停。西醫(yī)診斷：①左肺癌兩肺及縱隔淋巴結轉移，②胸腔積液。治法：溫陽補氣，宣肺利水。處方：生曬參、炒白術、茯苓、葶藶子各20g，黃芪100g，山藥30g，防己、附子（先煎）、石韋、牛蒡子、薏苡仁、炒谷芽、炒麥芽各15g，陳皮、桂枝、蘇子、白芥子、制香附、佛手、木香、雞內金各10g，炒甘草 6g，大棗6枚。7劑。每日1劑，水煎至300ml，每次150ml，分2次溫服。并讓患者以“艾紅雙藤煎”（組成：艾葉30g，紅花、桂枝各10g，雞血藤、忍冬藤各20g）加溫水至1500～2000ml，每日早晚2次，泡洗手足。并囑患者盡量多食易消化、高能量食物如蛋、奶、魚、蝦、肉糜之品。二診（2019年10月22日）：咳嗽咳痰胸悶仍存，但較前減輕，怕冷好轉，胃納轉香，頭暈減輕，乏力好轉，大便仍溏薄，寐不佳，舌淡胖、苔薄白膩，脈弱。原方加炒扁豆、石菖蒲、遠志各15g，五味子6g。再進14劑，煎服法同前，仍以艾紅雙藤煎泡洗手足。三診(2019年11月5日)：諸癥均好轉，體重增加3斤，復查尿常規(guī)，尿蛋白+，胸部CT提示：左肺門占位，兩肺多發(fā)轉移灶，縱隔多發(fā)淋巴結腫大，均考慮轉移，對比前片相仿，左側胸腔少量積液。效不更方，原方去附子，加用山慈菇15g，蛇莓30g，減黃芪為30g。采用中醫(yī)藥治療至今，蛋白尿已消失，手足關節(jié)皮膚恢復正常，少量胸腔積液，病情穩(wěn)定。

按：此案患者就診時，左肺癌多處轉移，胸腔大量積液，根據病情分析，由于放化療及長期靶向治療對正氣的損害，臟腑陰陽俱損，肺脾陽虛為甚，脾陽虛，怕冷喜熱，運化無力則納少便溏，生化不足則乏力消瘦，脾不升清則頭暈、泄瀉。脾為生痰之源，肺為儲痰之器，肺失宣降則咳嗽咳痰，脾運化水濕不利，肺通調水道失司，加之癌毒在胸腔內的侵擾，故見懸飲于內，即大量的胸腔積液。靶向藥毒傷害腎臟及四肢皮膚關節(jié)，故見蛋白精微漏于小便，手足關節(jié)不利，患者為疾病所累1年余，經歷疾病進展和治療毒副反應的雙重打擊，故情緒焦慮，缺乏信心。

洪老初診時并不因有腫瘤而輕易投抗腫瘤藥物，而是抓住疾病肺脾受阻、兩臟失能之根本病因病機，予異功散及山藥、大劑黃芪（100g），補益脾肺以治其本，又以防己、黃芪結合葶藶子、薏苡仁、牛蒡子補氣利水，附子、桂枝溫陽通經，配合白術共奏通陽化氣、溫化水飲之功，利于化解懸飲，白芥子、蘇子溫化痰飲，止咳降逆，減輕患者最主要之痛苦。患者口苦情緒不佳，予制香附、佛手疏肝解郁，體現其調肝健脾之補脾思想，炒谷芽、炒麥芽、木香、雞內金健脾助運。處方中含經驗方“黃石防己湯”內服結合外洗的“艾紅雙藤煎”治療靶向藥物安羅替尼導致的蛋白尿及手足皮膚反應。并囑患者改其嚴格忌口之謬，加強營養(yǎng)，穩(wěn)定體重。統觀全方，內外配合，攻補兼施，標本兼治。二診時已顯效，然便溏瀉泄、寐差仍擾，洪老以白扁豆加強健脾之功，定志丸安神定志。三診時已達到預期療效，正氣漸復，遂去大辛大熱之附子，加山慈菇、蛇莓解毒化痰抗癌，以收全功。

7 結語

晚期肺癌病情復雜，中醫(yī)藥治療以緩解癥狀、減輕痛苦、穩(wěn)定病情、帶瘤生存為目標。洪老認為該病以“肺脾氣虛為本，毒痰瘀為標”，治療上主張“平穩(wěn)”之理念，在時時扶正的基礎上，迅速改善患者主要癥狀，穩(wěn)定其心態(tài)，增強信心，根據患者正邪動態(tài)變化，平衡攻補，并要求患者保持良好的生活習慣，平衡膳食，合理運動，調暢情志。