陳麗瑩 王偉杰 馮 波 陸定其 王新昌#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310005

皮肌炎是一組與遺傳、環(huán)境因素和免疫失調(diào)相關(guān)，以皮膚損害、四肢近端肌無力為主的骨骼肌非化膿性炎癥性疾病。皮肌炎在中醫(yī)學(xué)上無相應(yīng)病名，根據(jù)其肌無力的表現(xiàn)可歸屬于“痹證”“痿證”“肌痹”等范疇，若伴皮膚特征的臨床表現(xiàn)則可歸屬于“陰陽毒”“皮痹”等范疇。本文主要總結(jié)探討溫病理論中的“伏熱”致病與皮肌炎的關(guān)系，聯(lián)系皮肌炎的中醫(yī)臨床診治特點(diǎn)，詳述疏散伏熱法在皮肌炎不同時期治療中的應(yīng)用。

1 伏熱病因理論和皮肌炎

1.1 伏熱理論淵源與內(nèi)涵：“伏熱”一詞最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·本病論》，其定義為熱邪深伏于體內(nèi)的發(fā)熱病證。宋元明清時期，在外感六淫基礎(chǔ)上，“伏熱”理論論述產(chǎn)生了重大的發(fā)展和變革。宋代醫(yī)家龐安時首次提出了“伏熱溫毒”致病的論述，補(bǔ)充和發(fā)展了單純六淫致病和伏寒化溫理論[1]。當(dāng)前狹義伏熱指的是伏氣溫病，外邪侵犯機(jī)體，正氣不能托邪外出，使邪氣伏匿于膜原、筋骨及五臟六腑，逾時而發(fā)。劉吉人在《伏邪新書》論述伏熱之所以有感邪不即發(fā)而過后才發(fā)，與正氣強(qiáng)弱密切相關(guān)。伏熱的發(fā)病類型可以分為兩種：初起即可見里證的，稱為伏熱自發(fā)；以里證為主，兼有衛(wèi)分表證的，稱為新感誘發(fā)。對于伏熱發(fā)病的論治，醫(yī)家也給出不同的角度?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗で鍥龇ā诽峒胺鼰嶂畏ǎ鲝埾扔眯翛?，繼用輕清，終用甘寒滋清氣分燥熱?！稖?zé)峤?jīng)緯》對伏氣溫病傳變方式進(jìn)行了深入探討與闡述，主張先治血分，后治氣分；初起宜投清解營陰之藥，等待伏邪從氣分而化，久居人體而無出路，郁而化生火熱，再清氣分熱邪。若伏邪較重，宜大清陰分伏邪再解氣分。清·柳谷孫針對當(dāng)時“重新感，輕伏邪“的風(fēng)氣，強(qiáng)調(diào)伏邪為病，致病輕重，伏熱內(nèi)發(fā)初起往往以里熱為主，熱邪治療原則以清泄里熱為主，兼顧溫腎育陰，疏解新邪；若為新感誘發(fā)伏熱，則先要注重宣透達(dá)郁，使伏熱有向外透達(dá)之機(jī)。葉天士總結(jié)衛(wèi)氣營血辨證時提及“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”,對伏熱在不同層次的治療提出相應(yīng)辨證方法。從清代醫(yī)家對伏熱溫病的記載心得來看，大多強(qiáng)調(diào)病變過程，對伏熱的辨治多從衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證的角度出發(fā)，根據(jù)病因、臟腑部位、階段、傳變和病變程度來辨證論治。并非全然一派辛涼、苦寒，因易損中焦脾胃，乃巧用透熱轉(zhuǎn)氣、宣透達(dá)郁之法，使伏熱外出而不傷正氣。

1.2 伏熱致皮肌炎機(jī)理：“熱伏于內(nèi)”是皮肌炎的發(fā)病基礎(chǔ)。伏熱與血相結(jié)，耗損津液，灼傷營陰，導(dǎo)致血液黏稠致瘀，發(fā)為血管炎。伏熱熬液為痰，煉津為瘀，痰瘀痹阻肺絡(luò)，故有肺痹或肺痿之證候，若逆?zhèn)餍陌芍滦难懿∽?，故皮肌炎后期臟腑功能失調(diào)會出現(xiàn)間質(zhì)性肺病、心臟損害等合并癥。總之，皮肌炎患者伏熱內(nèi)蘊(yùn)，或時邪侵襲，與伏熱相合，熱蘊(yùn)成毒是重要的繼發(fā)病理因素。皮肌炎病因以伏熱為主，發(fā)展到中后期則有濕熱、熱毒、傷陰等病機(jī)，病位主在肺、脾，與肝、腎相關(guān)[2]。章虛谷《醫(yī)門棒喝》言：“熱閉營中，故多成斑疹，斑從肌肉而出?！惫P者認(rèn)為溫病“伏熱”皮肌炎致病的關(guān)鍵是伏熱郁于肌膚腠理或者肺脾等臟器，閉阻氣機(jī)，深入營血。伏熱與邪毒、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物相合，使氣血津液失常，臟腑經(jīng)絡(luò)受損，是發(fā)生皮肌炎的重要病機(jī)，治療務(wù)必遵循疏散伏熱的原則。

2 溫病伏熱論治療皮肌炎

2.1 初期宜辛涼疏散衛(wèi)、氣分伏熱：伏熱隨衛(wèi)氣循行于肌表腠理，旦逢肌表經(jīng)脈虛弱，衛(wèi)氣不能遏抑伏熱，則熱傷脈絡(luò)，出現(xiàn)皮膚瘙癢、斑疹；或遇外感，營衛(wèi)失和，衛(wèi)氣損耗，熱邪外溢，亦會導(dǎo)致發(fā)病。若伏熱熾盛、虛不勝邪，伏熱自內(nèi)而動，外達(dá)于表，則內(nèi)外皆熱?！端貑枴わL(fēng)論篇》說：“風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄。”風(fēng)邪引動伏熱與之相合并客于肌膚，營衛(wèi)失調(diào)，皮肌炎患者可出現(xiàn)高熱、惡風(fēng)、無汗等；其深藏于肌膚，灼傷血絡(luò)，則可見皮疹似風(fēng)善行數(shù)變，時出時退，退而復(fù)現(xiàn)。吳又可《瘟疫論》提出“邪之傷人也，始而傷氣，繼而傷血”，因此邪在氣分則易疏透，所以治療上注重宣透達(dá)郁，輕舉上行，

使伏熱有向外透達(dá)之機(jī)，用藥宜性寒涼、味苦辛、氣味芳香[3]。依據(jù)衛(wèi)氣營血辨證理論，本病發(fā)于氣分者，以輕清宣散為主；兼有衛(wèi)分證者，在清解伏熱的同時，更要加入清解宣透以透邪外達(dá)；衛(wèi)分證過用苦寒之品易使苦寒直折，凝滯氣機(jī)，邪不外出而內(nèi)陷入里。伏熱之邪壅實，但衛(wèi)分氣分邪淺，以辛涼微苦流動之品輕靈撥動氣機(jī)，透散無形表熱，宜選辛涼解表聯(lián)合清熱解毒之藥物。銀花、連翹乃辛涼透表；荊芥、防風(fēng)開宣肺氣，宣暢氣機(jī)以導(dǎo)熱邪外透；蟬蛻、僵蠶源自《傷寒瘟疫條辨》之升降散，其升清降濁，散風(fēng)清熱，主治溫病表里三焦大熱，其證不可名狀者。張錫純認(rèn)為大隊寒涼之品與輕清宣散之品相合，自能排除伏熱，息息自腠理達(dá)于皮毛以透出。生石膏、炒知母、連翹、蟬蛻相配伍取自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的寒解湯，石膏、知母清氣分之伏熱，瀉脾胃之余火，具有清熱生津、疏表透邪之功效。諸方皆旨在疏散衛(wèi)、氣分伏熱以透熱外達(dá)。

2.2 急性期宜滋清營分、血分伏熱：皮肌炎西醫(yī)分為急性期和緩解期，急性期素體熱盛，外加疫毒飲食勞倦觸動伏熱之邪，氣分伏熱未解，營分亦受其害，或膠著血分，氣血兩燔，血行不暢成瘀，久則累及他腑，三焦皆受熱邪，甚則熱入心包，蒙蔽神志。此期表現(xiàn)為高熱，水腫性紫斑明顯，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，舌紅絳、苔黃膩，血清激酶水平升高，重癥見神昏譫語。臨床治以清熱解毒、清營涼血?！囤w紹琴臨證驗案精選》指出：“其屬血分伏熱，發(fā)為肌膚皮損，故當(dāng)治以涼血化瘀之劑?！币虼伺R床上常用牡丹皮、赤芍、生地黃泄血中伏熱，涼營透氣，紫草、生茜草、旱蓮草清熱解毒，涼血活血。葉天士言“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”，若疾病日久，則以搜風(fēng)通絡(luò)之藥向陽分疏通逐邪，如蘄蛇、烏梢蛇、川烏等。

2.3 緩解期兼顧脾胃，清盡脾經(jīng)伏熱：脾主肌肉，是導(dǎo)致皮肌炎之四肢緩弱、皮膚不仁的重要病機(jī)。巢元方《諸病源候論·患斑毒病候》指出“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒，蘊(yùn)積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉”，這強(qiáng)調(diào)了胃熱與斑毒、肌肉病變的相關(guān)性。李東垣提出“陰火”理論，其言“脾胃氣虛，則下流于肝腎，陰火得以乘其土位”。脾胃運(yùn)化失司，谷氣不升，清陽下陷，則肝腎伏火離位，上乘脾胃，元?dú)馓摀p,真陽不運(yùn)，伏火內(nèi)熾而生濕熱痰瘀，這強(qiáng)調(diào)了脾胃伏火致病。俞根初在《重訂通俗傷寒論》認(rèn)為：“傷寒當(dāng)汗不汗，當(dāng)下不下，使熱毒蘊(yùn)于胃中，血熱氣盛，從肌透膚而外潰乃發(fā)?！逼ぜ⊙子盟幰?guī)律研究證明，其發(fā)病多見脾氣虛證和濕熱瘀阻證，治宜健脾益氣、清熱燥濕[4]。研究發(fā)現(xiàn)治療皮肌炎多用補(bǔ)脾益氣中藥，前三位分別是黃芪、茯苓、白術(shù)[5]。因脾胃最易感濕邪，故皮肌炎濕熱之邪多盛。初期濕熱之邪由口鼻、肌表直入中道，犯及脾胃，升降受阻，四肢肌肉無所養(yǎng)而發(fā)為肌肉疼痛萎縮。中期表現(xiàn)為發(fā)熱，或身熱不揚(yáng)，食少納呆，吞咽乏力，肢體困倦，煩渴，尿赤甚至少尿、無尿，舌質(zhì)紅絳、苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)等證。后期濕熱之邪流連于營血之分，營運(yùn)失常，肝腎陰虛，氣滯血瘀，則易累及他臟。因西醫(yī)治療皮肌炎多以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，易損傷胃氣，因此清脾胃伏熱，又不可傷及脾胃，在清伏熱時注意兼顧中焦，運(yùn)脾化濕，分消走泄，令濕去熱清。因伏熱未盡，皮肌炎損害累及多個臟腑系統(tǒng)，治療上應(yīng)未雨綢繆，盡清伏熱，以防復(fù)發(fā)。若患者低熱乏力，需升發(fā)脾陽，可采用補(bǔ)中益氣湯加減，甘溫除熱，少佐柴胡、升麻之類升達(dá)氣機(jī)，疏散上焦伏熱；若患者出現(xiàn)乏力納差、便溏等肺脾氣虛證候，治療用黃芪、太子參、白術(shù)、半夏、甘草等甘溫潤澤之品以健脾益氣；若中焦脾胃濕熱盛而致肌肉痿軟無力者，可加茯苓、薏苡仁、山藥、炒白扁豆、佩蘭之類健脾利濕。若寒涼藥物傷及中焦，中焦虛寒，而伏熱在內(nèi)，寒熱互結(jié)中焦，多見皮肌炎治療后期，紅斑若隱若現(xiàn)，胃脘痞滿，畏涼喜暖，體倦乏力，四肢水腫，腸鳴下利，夜寐不安，多用半夏瀉心湯加減瀉熱祛寒，升水降火，辛開苦降。

3 結(jié)語

皮肌炎“伏熱”傳變導(dǎo)致病程發(fā)展，急性期與緩解期、初中后期不同階段表現(xiàn)各異，病程漫長，病情多變。筆者認(rèn)為“伏熱”的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)歷由衛(wèi)氣營血逐漸傳變，在衛(wèi)在氣引起皮膚腠理改變，可辨為“溫毒發(fā)斑”；在營在血則與他邪相合而表現(xiàn)為血管炎，深入營血引起人體肺臟、心臟等臟腑的實質(zhì)性損害。因此，治療皮肌炎需要在辨病的基礎(chǔ)上抓住疾病“伏熱在內(nèi)”的本質(zhì)，根據(jù)皮肌炎不同階段患者的主要矛盾辨證論治，皮膚紅斑、丘疹以溫毒發(fā)斑治療，骨骼肌肉病變則按肌痹、痿證論治，始終靈活采用疏散伏熱的方法。