邱康美 薛敬東 馬戰(zhàn)平

1.陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，陜西咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院肝病科，陜西西安 710003；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院肺病科，陜西西安 710003

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）自武漢暴發(fā)以來迅速彌漫全國，截至2020年4月，全球范圍內確診新冠肺炎病例已逾百萬例，累計死亡病例超十余萬，疫情肆虐、社會不穩(wěn)。期間，我國充分發(fā)揮中醫(yī)藥診治“疫病”的優(yōu)勢，針對此次“疫病”的發(fā)病機制及臨床病例特點進行全方位的研究，取得了舉世公認的“抗疫”療效。陜西省名中醫(yī)馬戰(zhàn)平結合自己多年來診治呼吸系統疾病及本次“疫病”的特點，從“寒溫統一”理論角度分析了本病證治規(guī)律?，F試述如下：

1 寒溫統一理論基礎及淵源

馬戰(zhàn)平認為我國古代醫(yī)家在與疾病的長期斗爭中，對“傷寒”“溫病”“時行”等概念逐漸有了初步的認識。如《導引圖》中就曾對“傷寒方”和古人“引溫病”的生動形象進行了記載。《肘后備急方》言：“瘟疫，時行，傷寒，三名同一種耳，源大小異?！盵1]《黃帝內經》云“今夫熱病者，傷寒之類也”“冬傷于寒，春必病溫”[2]。直至《難經·五十八難》曰：“傷寒有五，有中風，傷寒，濕溫，熱病，溫病?！盵3]傷寒有廣義和狹義之分[4]?！秲冉洝贰峨y經》中將溫病、熱病與狹義傷寒并稱，三者均屬廣義傷寒。后世也多沿用“傷寒”病名，此階段尚處于寒溫并論[5]。

張仲景在《內經》《難經》等古代醫(yī)著有關外感病的理論基礎上創(chuàng)立了六經辨證體系，用六經辨治“傷寒病”，兼治“溫病”。但《傷寒論》中明文提到“溫病”的條文僅有第6條，且無相應的治法和方藥。張仲景所論治的外感病包括傷寒、中風、溫病、中暍等[6]，就包含有溫病的辨治內容。而根據張仲景《傷寒雜病論·自序》“其死亡者三分有二，傷寒十居其七”及《曹集詮評·說疫氣》中“家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀”等論述，如此高的死亡率證明外感病與戾氣有關。但由于《傷寒論》中詳于寒而略于溫，這為溫病學說的崛起埋下伏筆。

東漢至宋，多數醫(yī)家拘泥于傷寒之說，“法不離傷寒，方必遵仲景”，而無變通。對于傷寒病與溫病的概念混淆不清，竟以治傷寒之方誤治熱病，造成許多變證。王安道以“仲景專為即病之傷寒設，不兼為不即病之溫暑設也”之說首次指出了傷寒與溫病的區(qū)別[7]。明清時期，葉天士、吳鞠通等集歷代溫病學說之大成后，揭示了溫熱類相關疾病的診治規(guī)律，繼而創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證施治體系，補充和豐富了傷寒論治療外感熱病的方法，使溫病學從傷寒學中分離出來自成一體。清朝醫(yī)家俞根初、吳坤安等提出“寒溫合論”理論，試圖以寒統溫，寒溫統一論的序幕正式拉開。

2 寒溫統一與新冠肺炎

2.1 中醫(yī)對新冠肺炎的認識

國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新冠肺炎診療方案（試行第七版）》明確指出，新冠肺炎屬中醫(yī)“疫”病范疇[8]。明代吳又可在《溫疫論》中即提出引起疫病的是一種特殊物質，并非風、寒、暑、濕等邪氣，而是“天地間別有一種異氣所感”，認為溫疫的發(fā)病病因是“異氣”，又稱“疫氣”[9]。

馬戰(zhàn)平認為此次疫病發(fā)生因感染疫癘寒濕之氣，體內燥邪伏內，合而為病。正如《溫病條辨》提出的“冬應寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也”[10]。2019年我國冬季氣溫較同期偏高，尤其以東南沿海、西南地區(qū)及長江三角地方最為顯著，甚至直至12月中下旬，我國大部分地區(qū)氣溫仍處于高溫狀態(tài)。而此時人體受到氣溫升高的影響，使得燥邪伏于體內，陰津耗傷。從運氣學說方面來說，六氣異常都可認為是不正之氣。若運氣主客加臨，升降失常，則可導致氣候乖戾發(fā)疫病。再者，武漢當地處于長江三角區(qū)，“濕邪”本就偏盛，新冠肺炎發(fā)病正值“一九”（按冬九九），而2020年1月當地持續(xù)陰雨達半月之久，由暖冬轉變?yōu)楸┖?，由溫燥轉變?yōu)闈窭洌叨疽彩艽擞绊懚瑫r兼挾溫燥和濕寒[11]。此時外感寒濕疫癘之邪夾雜燥邪從口鼻而入，加之體伏燥，困脾閉肺，三焦氣機升降失司，濕毒郁久繼而化熱，逆?zhèn)餍陌聼嵘钬噬頪12]。

2.2 從寒溫統一辨析新冠肺炎傳變規(guī)律

馬戰(zhàn)平認為肺臟外合皮毛，寒濕邪氣從皮毛而入，束閉太陽經氣。寒濕傷陽，溫煦失司，故見“惡寒”；寒邪閉表，陽氣郁積，寒閉陽郁則見“發(fā)熱”。除通過皮毛而入，循六經而進行表里傳變外，疫邪亦經口鼻過氣道，循三焦傳變。肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，故疫毒從上而受，入口鼻而侵上焦肺衛(wèi)，致肺臟宣發(fā)肅降失司，而見“咳嗽、胸悶、氣喘”，“時病始得，一日在皮，二日在膚”[13]。《素問》：“陽受氣于上焦……令寒氣在外，上焦不通，則寒氣獨留于外?！盵14]故病尚在表時，患者癥見發(fā)熱惡寒、身疼頭痛等；寒邪客外，衛(wèi)陽被束，而衛(wèi)陽受氣于上焦，因此疫邪首犯上焦，二者之間相互影響。加之本病寒濕為患，濕邪重著黏膩，從皮毛而入，困束人體肌表，則周身沉困、四肢倦怠乏力。濕邪屬陰，陰邪黏濁，易阻氣機，郁于肺臟則見胸悶氣憋。

傷寒“感邪在經，以經傳經”。若太陽表證經時不解，則疾病繼續(xù)發(fā)展，既可表里傳變，又可上下傳變。中焦脾胃作為氣機升降出入之樞紐，當疫毒邪氣夾濕熱之邪由上焦肺衛(wèi)下傳至中焦時，脾胃升降失司，則見脘痞、嘔吐、納差。若太陽經時不解而轉入少陽者，臨床表現為脅下硬滿、干嘔不能食、寒熱往來、脈沉緊，結合《傷寒論》“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，這與已發(fā)布的新冠肺炎臨床癥狀相比[15]，均可見咽干口苦、胸脅脹滿、飲食不佳、喜嘔等癥。故六經上應歸屬于少陽[16]。

下焦病變主要涉及肝腎，多為虛證?！吧訇幹疄椴?，脈微細，但欲寐也”?？梢娚訇幇l(fā)病多表現為精神極度衰憊的昏迷狀態(tài)[17]。而無論是少陰寒化證還是熱化證，六經中均處于最嚴重的階段。肺氣內閉，上焦不通，機體陽虛，疫毒侵及肝腎，病陷少陰，下焦不固，封藏不及，則發(fā)為陽脫證[18]，患者癥見神志昏蒙、心煩難寐、肢冷多汗、脈浮大無根等。厥陰之為病，有“饑不欲食，下之利不止”之說，此時多是脾胃虛寒，肝胃氣逆，病邪內陷致氣血逆亂，使陰陽不相順接，而出現各種厥逆證、厥陰虛脫證。譬如休克期患者即因三焦氣機閉阻、少陰陽氣外脫而致。

恢復期，可見肺脾氣虛證和氣陰兩虛證，癥見氣短乏力、痞滿納差、大便無力、便溏嘔惡、淡胖舌、白膩苔[8]。疫毒內侵肝腎，里熱傷陰，此期經積極治療，疫毒漸去，正氣始復，因前邪正交鋒，濕邪化熱，里熱傷陰，致機體氣陰不足，加之此時余邪未凈，三焦失和。上焦肺氣不足則見氣短；中焦脾氣虛弱，運化無力則見肢倦乏力、痞滿納差；下焦精氣虧損則見大便無力。

2.3 從寒溫統一探析新冠肺炎的治法方藥

馬戰(zhàn)平認為新冠肺炎有著由表及里、從輕到重、重而轉危的特點。疾病早期、潛伏期或病毒核酸檢測陽性確診之前，患者有咳嗽、發(fā)熱、惡寒、頭痛、咽痛等肺衛(wèi)表證。肺為“嬌臟”，不耐寒熱，居于上焦，又名“華蓋”。其開竅于鼻，外合皮毛，外邪易襲。正如《溫熱經緯》指出“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌盵19]?！胺膊卣?，始于上焦，在手太陰”[10]。故初期治以開宣肺氣、散寒祛濕之品，使疫毒從太陽表位出而解于上焦，并佐以化濕扶正之品。方可選麻杏苡甘湯合九味羌活湯。方中麻黃、細辛、羌活可解太陽膀胱經之風寒、祛肌表之寒濕以開表；因疫邪之氣經口鼻而入，侵于上焦肺衛(wèi)，加之寒濕邪氣，致肺失宣降，而方中麻黃配伍杏仁，一宣一降，以恢復肺臟宣發(fā)肅降之功；白芷、蒼術、川芎、薏苡仁散寒除濕；諸藥相互配伍，共解初期上焦肺衛(wèi)之寒濕。但患病初期，燥邪伏于體內，故而早期使用溫熱藥治療時要注意伏燥，防止溫熱太過，致使溫熱之劑合并燥邪耗傷陰津。若寒濕羈久化熱，病邪直入氣分，邪氣閉阻肺氣，而出現發(fā)熱、口渴、氣短、咽干、舌紅苔黃等，則應宣肺透邪，清熱祛濕。方選升降散合達原飲加減。肺與大腸相表里，若寒濕化熱，濕熱之邪由肺直接傳入大腸，致大腸火盛津傷、水液不足，臨癥則表現為腹脹、大便秘結不通等，故此時應宣肺通腑，瀉熱解毒，可選宣白承氣湯方加減[20]。

疾病進入發(fā)展變化期時，濕邪中入脾胃，使脾臟健運失司、胃失和降。部分患者在起病初期便兼嘔吐、納呆、惡心、大便稀溏或腹瀉等胃腸道癥狀，此時是疾病由表入里的關鍵時期，也是治療的關鍵時期，非采取肺脾同治而不能暢達。于肺，應重在宣發(fā)肺氣，透熱化濕，濕去熱散，肺氣宣發(fā)肅降正常則咳喘平；于脾，則重在和調氣機，通達膜原，使脾升胃降，各司其職，清升濁降，則濕邪除，樞機通，三焦調和。肺脾同治，宣肺調脾，散熱化濕，則邪去正安。治方用藿樸夏苓湯加減。其中香豉和藿香可解郁透表而除濕，使陽不內郁；白蔻仁、厚樸、半夏化濕醒脾，則脾可運化水濕，不為濕困；加之杏仁開泄肺氣，有恢復肺氣宣降、通調水道之功；豬苓、茯苓、澤瀉、薏苡仁利水滲濕于下，水道通則濕有去路。諸藥合用，宣上暢中利下，共奏肺脾同治之功[21]。若有惡心、嘔吐等癥時，患者癥見嘔吐不能食，須在對癥支持治療的同時，輕疏表邪，和解少陽，并注意顧護胃氣。

重癥期患者因素體偏虛或有基礎疾病合并，難以抵擋時行疫毒侵襲，機體防御不及，抗邪不利，致使疫毒內陷，壅塞內竅，疾病已進入由重轉危的里癥期?；颊咭蝮w質差異，則臨床表現又見不同，或為溫病營血期，或為傷寒三陰期。若為傷寒三陰，可選蘇合香丸或四逆散。若為溫病營血則選清營湯、犀角地黃湯或者安宮牛黃丸。若患者進入亡陰或亡陽階段，為防止心陽暴脫，急服獨參湯、參附湯等。因此次疫病以燥邪內伏與外感寒濕合而為病，且患者中后期多有高熱、神昏等癥狀，病情已演變?yōu)闊嵝盀橹?，熱邪耗傷陰液，故在治療上，潤燥之法應貫穿全局[22]。

新冠肺炎恢復期患者的病機為正虛邪戀，肺脾腎三臟俱虛而致三焦失和，治當扶正祛邪、補脾益肺、三焦同治為主，可選方薯蕷丸。方中山藥歸肺、脾、腎三經，具有補肺、健脾、固腎、三焦同治之功效，此為君藥。桔梗、杏仁升降并用，調衡上焦肺衛(wèi)之氣；白術、人參、茯苓、甘草健脾益氣，補益中焦；當歸、阿膠、地黃、芍藥等可共補下焦之精血，同時顧護津血和肝腎之陰；桂枝、柴胡、防風、白蘞散邪疏風。諸藥組方，扶正祛邪，補肺健脾，同調三焦[23]。

3 病案舉例

患者，女，32歲，2020年1月31日因“發(fā)熱咳嗽1周”就診于陜西省中醫(yī)醫(yī)院發(fā)熱門診，收住于隔離過渡病房?；颊卟∏槠陂g曾服用感冒靈顆粒和氧氟沙星無效，2月1日咽拭子測新型冠狀病毒核酸陽性，胸部CT檢查顯示：雙上肺感染性病灶，雙肺下葉慢性炎性病變。于當日下午轉入西安市第八醫(yī)院住院治療。治療經過：患者發(fā)熱，體溫37.6℃，發(fā)熱無惡寒，咳嗽，口干咽痛，便質偏稀，舌淡苔白膩，邊有齒痕，脈滑。根據六經辨證，病在太陰，2月1日確診后予銀翹散加厚樸、半夏、茯苓、蒼術。然2月4日患者體溫仍無明顯變化，便質較前稍干，余癥狀基本同前，舌脈同前。更換處方為藿樸夏苓湯加減。方藥如下：藿香24 g、厚樸12 g、半夏12 g、茯苓12 g、澤瀉12 g、淡豆豉12 g、金銀花12 g、佩蘭20 g、杏仁12 g、麥門冬12 g、人參12 g、生姜9 g、大棗9 g。水煎服，日1劑。2月12日復診，患者諸癥減輕，病情穩(wěn)定，根據效不更方原則，守方再進5劑。2月18日，患者服藥后白膩苔已退，濕邪已化，肺陽漸復，病情逐漸好轉?？紤]濕邪黏濁，日久易化熱傷陰，故在上方基礎上加麥冬30 g、沙參12 g，減藿香量為12 g。3劑，日1劑，水煎服。2020年2月22日復測咽拭子提示新冠病毒核酸陰性，胸部CT較前明顯吸收好轉。

按：患者發(fā)熱無惡寒，首診應用銀翹散加減效不佳，且無惡寒征象，可見病位不在表而在里，即肺脾。二診調整為藿樸夏苓湯加減，患者病在中焦，即肺脾二臟之中，脾為本，肺為標，故治療非采肺脾同治之法而不能暢達。因寒濕之邪阻滯中焦，致使脾胃運化失常，氣機逆亂，經氣上行而不下行，故出現肺部炎癥并見便質稀溏。其次中焦寒濕為本，上焦燥熱為標，脾運化失常使脾氣不能散精于肺，水液輸布失常，則見燥證，故出現口干、咽痛等癥。中焦氣機得暢，濕邪既去，津液得復，則燥亦可減，另加沙參養(yǎng)陰固后，防濕邪傷陰，使患者病情得以康復。

4 小結

俞根初曾言：“以六經鈐百病為確定之總訣；以三焦賅疫證為變通之捷訣?！盵24]《溫病條辨》提出傷寒由表入里，須橫向比較，而三焦由上到下，須縱向比較。但傷寒中強調的“上焦得通，津液得下，胃氣因和”“理中者，理中焦，此利在下焦”等也融入了明確的豎看之意[25]?！稖夭l辨》所論由上及下之三焦雖屬豎看，但《溫熱論》所論“衛(wèi)之后，方言氣……入營猶可透熱轉氣，入血直須涼血散血”等也融入了明確的橫看之理?？梢妭蜏夭≡诟髯缘目v橫看法上是不能截然分割的。此次新冠肺炎來勢兇猛，可謂大疫流行，目前尚無特效治療藥物。作為傳染病，其流行性、傳染性、特殊性給予了我們一張大大的“考卷”，而千百年來中醫(yī)藥對于“疫病”已經有了系列的完整答案，尤其是傷寒、溫病兩大理論體系的辨證指導，就是我們戰(zhàn)勝此次“疫病”的兩大法寶。因此，若我們能從寒溫統一的辨治體系出發(fā)，必將使中醫(yī)藥的防治效能得到進一步淋漓盡致的體現，也必將為患者帶來更多的福音。