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        從風(fēng)邪內(nèi)伏立論治療IgA腎病的理論依據(jù)與臨床驗證

        2021-03-27 07:12:04司紹娥歐陽晃平江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌330006
        江西中醫(yī)藥 2021年8期

        ★ 司紹娥 歐陽晃平(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)

        1 IgA腎病的發(fā)病情況

        IgA腎病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,是以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的腎小球腎炎??煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類,原發(fā)性IgA腎病是最常見的腎小球疾病,在我國約占腎活檢患者的30%~40%,占腎活檢診斷的原發(fā)性腎小球疾病的45%。該病青壯年多見,男性居多,是一種進展性疾病,只有5%~30%的患者尿檢異常能完全緩解,多數(shù)患者呈慢性進展過程,起病后每10年約有20%的患者發(fā)展到終末性腎?。?]。

        IgA腎病的臨床表現(xiàn)是幾乎所有患者都有血尿(包括肉眼血尿和鏡下血尿),血尿可為孤立性血尿,也可合并蛋白尿。IgA腎病除血尿、蛋白尿的臨床表現(xiàn)外,也可合并水腫、高血壓、腎功能減退。可表現(xiàn)為隱匿性腎炎、腎炎綜合征、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭。

        IgA腎病多數(shù)患者起病前有感染,常見為上呼吸道感染(包括咽炎和扁桃體炎),其次為消化道、肺部、泌尿道感染。部分患者常在上呼吸道感染后1-3天內(nèi)出現(xiàn)突發(fā)性肉眼血尿,持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日。肉眼血尿發(fā)作后,一般轉(zhuǎn)為鏡下血尿,也有少數(shù)患者肉眼血尿可以反復(fù)發(fā)作。IgA腎病的另外一類患者是隱匿性發(fā)病,表現(xiàn)為無癥狀性血尿、血尿合并蛋白尿,無水腫、高血壓、腎功能減退[2]。

        2 風(fēng)邪為患是IgA腎病的主要病因

        我們根據(jù)IgA腎病的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)及其演變過程,從中醫(yī)的角度探討它的病因病機。根據(jù)臨床觀察,我們認為IgA腎病的首要病因是風(fēng)邪,風(fēng)邪既可合并熱邪為病,也可合并濕邪為病,故最常見的是風(fēng)熱為患和風(fēng)濕為患。風(fēng)熱為患者發(fā)病急驟,風(fēng)濕為患者發(fā)病隱匿。風(fēng)熱為患者多為外感,風(fēng)濕為患者多為伏邪。風(fēng)熱之邪?;际痔幏危L(fēng)濕之邪常伏足少陰腎。風(fēng)熱易驅(qū),風(fēng)濕難除。風(fēng)濕與風(fēng)熱常內(nèi)外相引,致使病情纏綿難愈。

        3 風(fēng)邪入侵傳里的途徑

        《素問·風(fēng)論》說:“風(fēng)者,百病之長也,至其變化乃生他病也。”六淫之中,風(fēng)邪外犯最為常見,既可外犯肌表,也可內(nèi)中臟腑。其外犯肌表可引起風(fēng)水,此醫(yī)所共知。那么,風(fēng)邪內(nèi)中臟腑有哪些途徑?《素問·風(fēng)論》說:“風(fēng)中五臟六腑之俞,亦為臟腑之風(fēng),各入其門戶,所中則為偏風(fēng)?!彼^偏風(fēng)就是風(fēng)邪從五臟六腑在足太陽經(jīng)的背俞穴入中其所屬臟腑而引起的臨床表現(xiàn)不一的病證。又進一步指出:“腎風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng),面龐然浮腫,脊痛不能正立,其色炲,隱曲不利,診在肌上,其色黑?!闭f明風(fēng)邪是可以直中五臟六腑的,因而也是可以直中腎臟的。風(fēng)邪內(nèi)中臟腑不僅可以從《內(nèi)經(jīng)》得到證實,還可以從《傷寒論》中得到證實,《傷寒論》六經(jīng)病皆有中風(fēng)的條文,如第3條“太陽病,發(fā)熱,汗出,惡風(fēng),脈緩者,名為中風(fēng)”。第12條“太陽中風(fēng),陽浮而陰弱。陽浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之”。第231條“陽明中風(fēng),脈弦浮大而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之氣不通,鼻干不得汗,嗜臥,一身及面目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前后腫,刺之稍瘥。外不解,病過十日,脈續(xù)浮者,與小柴胡湯”。第263條“少陽中風(fēng),兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚”。第290條“少陰中風(fēng),脈陽微陰浮者,為欲愈”等。風(fēng)邪中六經(jīng),既可直中,也可由表里兩經(jīng)傳入。又《金匱要略》說:“肺中風(fēng)者.口燥而喘,身運而重,冒而腫脹。肝中風(fēng)者,頭目 ,兩脅痛,行常傴,令人嗜甘。心中風(fēng)者,翕翕發(fā)熱,不能起,心中饑,食即嘔吐。 脾中風(fēng)者,翕翕發(fā)熱,形如醉人,腹中煩重,皮目 瞤而短氣?!币陨隙际秋L(fēng)邪中于五臟六腑后感而發(fā)病的論述,風(fēng)邪內(nèi)伏致病則缺少論述。

        4 風(fēng)邪內(nèi)伏難驅(qū)導(dǎo)致IgA腎病遷延不愈

        風(fēng)中五臟六腑如果不立即發(fā)病,可以內(nèi)伏嗎?風(fēng)邪內(nèi)伏可有依據(jù)?答案是肯定的?!秲?nèi)經(jīng)》早有伏氣致病理論,如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“冬傷于寒,春必溫??;春傷于風(fēng),夏生飧泄;夏傷于暑,秋必痎瘧;秋傷于濕,冬生咳嗽?!薄秱摗て矫}法》說:“伏氣之病,以意候之。今月之內(nèi),欲有伏氣,假令舊有伏氣,當(dāng)須脈之。若脈微弱者,當(dāng)喉中痛似傷,非喉痹也?!薄秲?nèi)經(jīng)》雖然沒有風(fēng)邪伏于五臟六腑病候的具體記載,但是完全可以根據(jù)風(fēng)邪致病特點結(jié)合各臟腑生理病理特點進行推知。我們認為IgA腎病的血尿、蛋白尿長期不止,正是風(fēng)邪內(nèi)伏于腎的外在表現(xiàn)。這首先是由風(fēng)邪致病的特點決定:風(fēng)為陽邪,其性開泄,易襲陽位;風(fēng)邪善行而數(shù)變;風(fēng)為百病之長。風(fēng)為厥陰肝經(jīng)所主之氣,“厥陰之上,風(fēng)氣治之”(《素問·六微旨大論》)。肝主人體的疏泄功能,正常情況下主汗液的宣發(fā)、二便的通調(diào)、精液和月經(jīng)的正常排泄,肝的生理功能是由其所主之氣風(fēng)的功能來實現(xiàn)的,正所謂“六氣為本,三陰三陽為標”(《素問·六微旨大論》)。異常情況下,如果風(fēng)邪內(nèi)伏少陰腎,則會干擾腎的生理功能?!端貑枴ち?jié)藏象論》說:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也。”腎的正常生理功能就是主封藏,其生理機能和肝的生理機能是對立統(tǒng)一的矛盾運動。肝主疏泄,主開;腎主封藏,主合。如果腎臟伏有風(fēng)邪,風(fēng)為厥陰肝經(jīng)所主之氣,就會在原來肝疏泄功能的基礎(chǔ)上再增加一個疏泄功能,破壞這種矛盾運動,導(dǎo)致疏泄過度,封藏相對不足,人體的精微物質(zhì)就會泄漏到體外。這就是血尿、蛋白尿出現(xiàn)在尿液中的內(nèi)在機制。此即《諸病源候論》所說:“風(fēng)邪入于少陰,則尿血?!庇捎陲L(fēng)為百病之長,風(fēng)邪常兼夾它邪,而以濕邪為最多,風(fēng)邪兼濕內(nèi)伏,濕性又纏綿,故使病情遷延難愈。

        5 IgA腎病的常見證候及治療原則

        如果風(fēng)邪外中于肌表, 不內(nèi)傳,則發(fā)為風(fēng)水,此即《素問·水熱穴論》所說:“勇而勞甚,則腎汗出,腎汗出逢于風(fēng),內(nèi)不得入于臟腑,外不得越于皮膚,客于玄府,行于皮里,傳為胕腫,本之于腎,名曰風(fēng)水?!比绻L(fēng)邪不中肌表,而中于肺系之門戶咽喉,入少陰腎而出現(xiàn)血尿者,即為今之IgA腎病也。《靈樞·經(jīng)脈》說:“腎足少陰之脈,起于小趾之端……其直者從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本”,可知咽喉為肺腎之門戶,風(fēng)邪可由此而入侵腎臟。如果風(fēng)邪由腎俞穴入侵,或風(fēng)邪直中于腎,或由其表經(jīng)傳入,當(dāng)時伏而不發(fā),當(dāng)正氣因勞累而受損時發(fā)作,則可隱匿發(fā)病,表現(xiàn)為隱匿性的IgA腎病。又因為風(fēng)為百病之長,可兼夾它邪為患。風(fēng)可兼熱,風(fēng)可兼寒,風(fēng)可兼濕,兼暑兼燥,不一而論,致使有各種病候。

        IgA腎病在其慢性遷延過程中,常呈現(xiàn)本虛標實的證候,本虛有肝腎陰虛、肺腎陰虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛多種證候[3-4],標實風(fēng)熱、風(fēng)寒、風(fēng)濕、風(fēng)兼濕熱等證候,但總有風(fēng)邪為患。這一點,我們的觀點與有關(guān)報道不同[5]。故治療IgA腎病,除急性期以驅(qū)風(fēng)除熱、清利咽喉為主外,慢性遷延期都需要扶正祛邪,根據(jù)正虛和邪實癥候不同選擇不同的方藥,在這個基礎(chǔ)上加上幾味祛風(fēng)藥,如防風(fēng)、荊芥、穿山龍、獨活、秦艽等,或加柴胡、黃芪之升提而透達于外。如此,庶幾可以奏效。

        6 驗案舉例

        饒某,男性,27歲,江西撫州市人,于2019年11月6日,因感冒后血尿3天就診?;颊哂诰驮\前5天出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉疼痛不適,繼之2天后出現(xiàn)血尿,自服清熱感冒藥熱退而血尿未能緩解,血尿初起未深紅色,后變?yōu)榈t色。查體:無發(fā)熱,肢體無浮腫,咽喉充血,扁桃體2度腫大,無膿點。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮滑數(shù)。查尿常規(guī):蛋白3+,白細胞1+,紅細胞滿視野,非均一性,腎功能正常。血常規(guī):除白細胞及中性粒細胞輕度升高外,余未見異常??紤]為IgA腎病,收入住院進一步確診。同時予以疏風(fēng)清熱利咽止血中藥內(nèi)服,方用銀翹散合小薊飲子加減:荊芥10 g、銀花15 g、連翹15 g、薄荷6 g、牛蒡子10 g、淡竹葉10 g、蘆根10 g、桔梗10 g、小薊30 g、生地10 g、炒梔子10 g、甘草6 g,4劑后諸癥緩解,尿常規(guī)好轉(zhuǎn):蛋白2+,白細胞3~4個/HP,紅細胞3+,非均一性。同時予以腎穿刺病理檢查。繼續(xù)守方4劑,病情進一步緩解,尿常規(guī)繼續(xù)好轉(zhuǎn):蛋白2+,白細胞2-5個/HP,紅細胞2+,非均一性。2020年11月15日復(fù)診,查體無浮腫,咽喉無充血,扁桃體不腫大。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈細滑數(shù),精神軟。改用益氣養(yǎng)陰、活血祛風(fēng),方用參芪地黃湯加味:黨參10 g、黃芪15 g、生地10 g、山藥15 g、山茱萸10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、丹皮10 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g、赤芍15 g、側(cè)柏碳15 g、小薊30 g、防風(fēng)10 g、穿山龍15 g、秦艽10 g,14劑,藥后復(fù)查尿常規(guī):蛋白1+,白細胞0~3個/HP,紅細胞1+,非均一性。此時腎穿刺病理檢查結(jié)果已出,診斷為IgA腎病Lee氏2級。后繼續(xù)以上方調(diào)整鞏固療效,1月后復(fù)查尿常規(guī):蛋白-,白細胞0~3個/HP,紅細胞2-3個/HP,繼續(xù)調(diào)整用藥半年左右,尿常規(guī)檢查基本正常且穩(wěn)定。

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