姚 娓 楊 琦 李 選 牛 鑫 劉 勇 白長川

傳統(tǒng)師承教育多以師帶徒的方式進行，通過名老中醫(yī)的言傳身教，傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗，這種方式能夠在潛移默化中影響學徒的中醫(yī)思維及臨證水平，是培養(yǎng)中醫(yī)人才的重要途經(jīng)。但隨著信息化時代的到來，傳統(tǒng)師承學習方式已無法滿足培養(yǎng)高層次中醫(yī)臨床人才的社會需求。尤其在國家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，開展實施全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才及全國中醫(yī)臨床特色技術(shù)傳承骨干人才等若干人才培訓項目時，大量的中青年優(yōu)秀中醫(yī)師拜于名老中醫(yī)門下進行師承學習。如首屆百名全國名中醫(yī)白長川教授就廣納國內(nèi)賢徒，在2019年8月就有來自全國各地的百余名弟子拜其門下，除了研讀老師著作，參加學術(shù)交流培訓外，臨床跟診是學習名老中醫(yī)經(jīng)驗的重要途經(jīng)，但限于路途，跟師學員工作及經(jīng)費等問題，僅有少部分學員有少量時間能進行傳統(tǒng)的跟診學習。因此亟須探索一種高效、參與度高、切實可行的師承教育模式。

信息時代背景下，互聯(lián)網(wǎng)+教育模式呼之欲出，既有利于學員傳承名老中醫(yī)學術(shù)思想，快速鍛煉辨證思維，提高臨證經(jīng)驗，又打破了路途、經(jīng)費及學習時間不足的限制。本文以白長川教授組織的線上微課小兒脾陰虛便秘案討論為例，展示白長川教授以互聯(lián)網(wǎng)+線上微課病例討論形式指導弟子進行學習、交流，傳承名醫(yī)思想的經(jīng)驗，對中醫(yī)傳承臨床教學模式進行了新的探索和實踐，為當前新形勢下的中醫(yī)傳承教育模式發(fā)展提供了新思路。

1 組織實施

本著推動傳承學習、推動交流溝通、推動臨床經(jīng)驗傳播的原則，推舉學習群班長和聯(lián)絡人，負責相關(guān)群內(nèi)事務的組織和實施。每周由指定學員提供病案，病案經(jīng)白長川教授審核后， 公布于群內(nèi)。學員先對所提供病案進行分析，群內(nèi)學員就此病案進行討論，然后由白老師進行點評和集中授課，并提出新的問題，弟子查找總結(jié)資料，1周后再進行討論學習。

2 實例分析(小兒脾陰虛便秘案)

時間：2019年10月5日18:00。參加討論人員：白長川、于睿、姚娓、趙亮、劉悅、肖海濤、熊利輝、姚嵐、郜賀、曹克剛、王輝、呂冠華及其他弟子共計125人。平臺：互聯(lián)網(wǎng)微信平臺。于睿(主持人)：白老師，各位弟子晚上好，按照既定要求，首先歡迎姚娓匯報病史。姚娓：白老師好，各位同門晚上好，介紹病案資料如下。邴某，男，6歲。一診(2019年1月22日)：主訴：便秘20余日。無便意，大便成球形，依賴開塞露排便。平素挑食，易感冒。體質(zhì)量16 kg，身高107 cm。食欲好，納尚可，寐欠寧，夜間磨牙，手足冷，偶有咽痛，咳嗽，咳痰，口氣重，愛生氣。查:舌淡紅，舌尖紅，苔白。左脈弦，右脈沉弦。處方：黨參5 g，生白術(shù)15 g，茯苓15 g，瓜蔞15 g，姜半夏3 g，陳皮10 g，火麻仁5 g，川厚樸3 g，枳殼5 g，杏仁5 g，生白芍10 g，焦山楂10 g，雞內(nèi)金15 g，炒萊菔子25 g，炙甘草5 g，木香2 g。共7劑，水煎服。二診(2019年1月29日)：前癥好轉(zhuǎn)，刻下大便成形，3～4日一次，伴惡心，時有臍周及右腹部隱痛。納尚可，眠不寧，喜俯臥，磨牙。全身怕冷，咳嗽好轉(zhuǎn)。查：舌淡，苔中花剝，脈細數(shù)。處方：上方加麥冬7.5 g，黨參7.5 g，竹茹10 g，羅漢果5 g，姜半夏5 g。共21劑，水煎服。三診(2019年2月19日)：諸癥好轉(zhuǎn)，便秘好轉(zhuǎn)，大便成形，每日1次，偶有臍周隱痛。納尚可，寐尚可，偶有磨牙。查：舌淡紅，舌根略膩，地圖舌消失，脈數(shù)。處方：上方去火麻仁，加生地黃5 g，山萸肉3 g，龜甲(先煎)3 g。共14劑，水煎服。

按：一診：該患兒中醫(yī)診斷：便秘(肺脾氣虛，陰虛腸燥)，病因病機分析如下?；純罕憩F(xiàn)為不能自主排便，無便意，由大腸傳導無力所致，便秘病位雖在大腸，但與脾肺有密切關(guān)系?；純?，男，6歲，正常6歲男孩身高應在114～120 cm，體質(zhì)量在22 kg左右，根據(jù)病例中信息，患兒身高107 cm,體質(zhì)量16 kg,存在發(fā)育不良，與平素挑食，營養(yǎng)不均衡有關(guān)，均是脾胃虛弱，運化乏權(quán)的表現(xiàn)；另患兒常感冒，與脾氣虛弱，土不生金，肺氣亦虛有關(guān)，肺氣虛，肺主皮毛功能失常，衛(wèi)氣虛，不能固護肌表，故感冒反復發(fā)生?！端仂`微蘊》指出:肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易。肺氣虛弱可導致肺氣化精不足，無法滋灌大腸，引起腸燥便秘。患兒肺脾氣虛，故見大腸傳導無力，腑氣不通。小兒體質(zhì)特點是“陽常有余，陰常不足，脾常不足”，小兒為純陽之體，感受外邪易從熱化，日久則傷及脾陰，故小兒外感后期便秘癥狀較為多見?；純捍蟊愠汕蛐危墙蛞翰蛔愕谋憩F(xiàn)，與脾陰不足有關(guān)。另病例中記載患兒易感冒，偶有咽痛，咳嗽，咳痰，在抗生素大量使用的今天，既往曾服用消炎藥的可能性極大(雖病例中沒有記載使用抗生素的經(jīng)歷),考慮長期感冒，咳嗽，亦存在使用消炎藥，苦寒化燥傷陰的可能性。患者表現(xiàn)出手足冷，是脾肺氣虛日久，衛(wèi)陽不足，陽氣不能舒達所致；口氣重，愛生氣，夜間磨牙，寐欠寧，舌尖紅，脈弦，是陰虛腸胃燥熱所致。故治則為補氣健脾，潤腸通便。故白老師方選六君子湯合麻子仁丸加減。方中六君子湯益氣健脾，燥濕化痰。其中黨參、炙甘草健脾補肺，益氣生津；生白術(shù)健脾益氣，生用則補脾陰而通便；茯苓健脾燥濕；半夏燥濕化痰；陳皮健脾理氣。方中麻子仁丸潤腸緩下，去苦寒之大黃，防再傷其陰。其中厚樸、枳殼行氣通腑泄熱(這里易枳實為枳殼，主要因為小兒臟腑嬌嫩，枳殼行氣之力較枳實更緩和)；火麻仁、杏仁潤腸通便；生白芍斂陰，以補益小兒“陰常不足”的體質(zhì)；另加瓜蔞清熱滌痰、潤燥滑腸；配木香增強理氣之功，將潤下與行氣相結(jié)合；焦山楂、雞內(nèi)金、萊菔子健脾消食導滯。二診：患兒前癥好轉(zhuǎn)，大便可排出，3～4日一次，苔中花剝，脈細數(shù)可見陰虛之象更加明顯，在前方基礎上加麥冬養(yǎng)陰潤肺，益胃生津；因患兒伴有惡心的癥狀，遂加入竹茹，清熱化痰，除煩止嘔；加大姜半夏用量加強降逆止嘔的功效；加入羅漢果，清肺化痰，利咽止咳，也可助潤腸通便；加大黨參的用量，補脾氣，生津。三診：諸癥好轉(zhuǎn)，便秘好轉(zhuǎn)，大便成形，每日1次，偶有臍周隱痛，舌根略膩，地圖舌消失，脈數(shù)。便秘好轉(zhuǎn)，故去火麻仁，仍有陰虛象，患者年齡小，發(fā)育遲緩，肝腎不足，加生地黃養(yǎng)陰生津，山萸肉補益肝腎；龜甲滋陰潛陽，養(yǎng)血補心，益腎壯骨。

于睿(主持人)：謝謝姚娓對白老師醫(yī)案的分析，下面請各位弟子針對這個醫(yī)案進行討論。

趙亮：我也針對這個醫(yī)案說下白老師的用藥特點。萊菔子在這個方子中，可以起到代替大黃的作用，白老師經(jīng)常會在麻子仁丸的方子中用萊菔子代替大黃。另外，木香和雞內(nèi)金可以有促進全胃腸道動力的作用。

劉悅：請教姚娓，能否就白老師的小兒用藥劑量說說體會？

姚娓：我的體會是白老師對小兒用藥的劑量一般是減少到成人劑量的1/2或1/3。比如木香，成人白老師常用5 g，雞內(nèi)金白老師常用25 g。對于這個患兒，白老師木香用2 g，雞內(nèi)金用15 g，其他藥物的劑量相對于成人用藥劑量都有減少。這個也與患兒的體質(zhì)量和年齡有一定的關(guān)系。

趙亮：我不太明白為什么最后三診用的龜甲。

肖海濤：我是這樣理解的，健脾不忘補腎，腎藏精，脾主運化，精微榮養(yǎng)五臟六腑，先后天之間可相互促進，滋養(yǎng)，化生，故用龜甲。補腎培元法可以重新激活和最大限度地調(diào)動機體的自我修復能力，使患者從根本上得到好轉(zhuǎn)，甚至徹底康復！

熊利輝：因患兒有磨牙，為異常動作，所以用龜甲，不知理解是否正確？

姚嵐：我理解用龜甲是滋水涵木。

肖海濤：患兒個頭不足，用龜甲可補先天之不足，又能健骨。

趙亮：脾虛風動用龜甲。不知道是不是這個原因？

肖海濤：該患者有磨牙，應該是脾虛風動。

趙亮：這個患兒整體還是脾陰虛的表現(xiàn)，白老師經(jīng)常說的典型的脾陰虛表現(xiàn)是消瘦乏力，瘦弱，大便干燥，口唇淡白。

姚娓：患兒脾陰虛肯定存在，只是是否所有表現(xiàn)都能單用脾陰虛解釋？這也是我初看到這個病例時思考的，比如初診時患兒手腳涼，苔白，脈弦。二診，三診，脾陰虛之象更明顯。結(jié)合一診考慮脾氣虛存在，脾氣虛-肺氣虛-衛(wèi)氣虛-衛(wèi)陽不足，故手腳涼；脾氣虛進一步脾陰虛。而且六君子湯中黨參，生白術(shù)都是補脾陰的。

郜賀：這個小兒病例將白老師重視脾胃的思想落到了實實在在的病歷上。對于這個小兒便秘不是單純潤腸通便，更不是單純導瀉，而是以補脾氣、脾陰為根本，配合宣肺行氣、消食導滯之品，獲益良多。

白長川老師：聽了大家的討論，總體來說我認為醫(yī)案總結(jié)得很不錯，這里涉及到脾的問題，肺的問題，肝腎的問題，那么根本問題在哪呢？這個病案有它的典型性，首先我們要看到這個患兒形體消瘦，發(fā)育不良，有脾的癥狀。那么究竟是脾氣虛，脾陰虛，還是脾陽虛，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。那么脾氣散精是散什么精呢？《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：脾主為胃散其津液，那么怎樣為胃散其津液。功能上脾主運化，脾為后天之本，氣血生化之源，都從哪來呢？都從脾陰來的。這個患兒就是一個典型的脾陰不足。當然，脾陰不足可以影響到脾氣，也可以影響到脾陽，但就主要矛盾來說是脾陰不足。脾陰不足可以引起肺陰不足，也可以引起肝陰不足、腎陰不足，尤其小兒表現(xiàn)在腎陰不足方面尤為常見，因為它是先天的不足。先天不足用后天來補之，所以我們用補脾陰以資腎陰，以助他的生長發(fā)育。那么有沒有心陰不足呢？這多在老年的脾陰不足時出現(xiàn)心悸氣短，動則尤甚等心陰不足的癥狀。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》當中提到脾陰，但是沒有具體方子，張仲景《傷寒論》在麻子仁丸中提到了脾約。什么叫脾約？就是胃強脾弱。胃強是什么呢？就是胃里有火，所以麻子仁丸里包含了小承氣湯，那么麻子仁丸里用芍藥和杏仁起什么作用呢？那是滋脾陰用的，另外麻子仁丸主要是滋脾陰以撤胃火，后代醫(yī)家就逐漸發(fā)展起了脾陰學說。歷代都有脾陰學說，一直到最后的唐容川，唐容川說的就更具體了，他說就像用鍋做米飯一樣，鍋得有火才能做熟米飯，但鍋里沒有水，米飯也同樣做不熟，所以說脾陰是更重要的。人體的組成有60%是水分，那么脾屬陰(臟屬陰)，脾陰就更重要了，起碼要在60%～70%，脾的津液才能充分，才能敷布到全身各處。這個患兒脾陰不足，腸道的津液就干枯，所以大便呈球狀，我們現(xiàn)代醫(yī)學認為球狀是結(jié)腸帶形成的，是大腸中平滑肌的推動作用減弱了，而平滑肌橫狀的收縮功能加強了，吸水功能變強了，導致了這個癥狀。糞便當中30%是糟粕，即食物殘渣，還有30%是細菌，另外30%是脫落的腸上皮以及一些代謝產(chǎn)物、腐敗組織、礦物質(zhì)、毒素等，所以糟粕必須排出去。我們強調(diào)脾的運化，不但要運化水谷的精微，同時還要強調(diào)運化水濕的糟粕，糟粕運化不出去的原因，也是由于脾陰不足，不能夠運化腸道了。脾的運化功能之前我提到過脾有六運，或者再加上半夏瀉心湯(和運)，有七運，其中最重要的是滋運，滋運這種方法有升運、降運、健運等，滋運的典型方劑就是麻子仁丸，所以大家通過這個病例要對脾陰有所了解。脾陰是怎樣一個理論？脾陰如何和脾濕鑒別？大家可以多查查文獻，總結(jié)一下，包括用藥的特點。同時葉天士強調(diào)胃陰，胃陰和脾陰又有什么關(guān)系？用藥上又有什么特點？都需要我們?nèi)フJ真的討論，這樣大家對脾陰能更進一步的了解。希望大家多多參與討論，通過這個病例不僅學會用方子，更要加深對中醫(yī)理論體系的理解。

曹克剛：便秘在臨床經(jīng)常遇到，今天聽老師和師姐的講解很受益，想請教白老師，脾病而四肢不用，是因為脾不為胃行其津液，這種便秘是否一般都四肢無力？

白長川老師：脾主四肢，一般這個患者的特點是形體消瘦，面色萎黃，舌淡，口唇干燥，一定要看口唇，口唇都比較干燥，有的舌頭上有細紋，有的是少苔或者無苔，無苔就更明確了，這都是脾陰虛，不但脾陰虛，胃陰也不足了，甚至腎陰也不足，四肢都是消瘦的，食欲不振，即便想吃飯，飯后胃也發(fā)脹，引起痞滿的癥狀，這都是脾的運化功能不足引起的，大便干燥也是它的主要癥狀。

劉悅：白老師，能講講在這個病例中，龜甲的作用嗎？

白長川老師：龜甲的作用就如同各位討論的一樣，補先天以補后天，補腎水而滋脾陰，大家剛剛講的很好。

姚娓：一般教材講氣分陰陽兩個方面，如腎氣分腎陰，腎陽，腎氣虛進一步或腎陰虛或腎陽虛。今天聽白老師分析這個病例對于脾臟來說，脾陰更重要，脾陰虛可以導致脾氣虛，或者脾陽虛，更加深對白老學術(shù)思想的認知，感謝白老師！

呂冠華：這種病例討論形式好，針對性強，更容易理解老師的學術(shù)思想！

于睿：非常感恩白老師的無私傳授，吾輩唯有努力學習，傳承老師的學術(shù)思想，擔當傳承中醫(yī)之責，不負老師的精心栽培指導！

3 討論

3.1 名老中醫(yī)傳承教育的特點中醫(yī)學有“一源多流”的學科特點，并在其發(fā)展過程中經(jīng)歷著各種中醫(yī)學術(shù)流派的爭鳴、盛衰、分化、融合甚至消亡。中醫(yī)中藥作為我國獨具特色的傳統(tǒng)醫(yī)學體系，源遠流長，師承教育是薪火相傳的主要方式與途徑[1，2]。中醫(yī)學是歷代醫(yī)家臨床實踐的積累與經(jīng)驗的總結(jié)，重視整體觀念與辨證論治，其臨床診治亦需因人、因地、因時制宜。因此，自古以來中醫(yī)的流傳主要通過師帶徒的方式，各朝各代名醫(yī)均沿襲了這一成才之路。有悟性佳者，可青出于藍而勝于藍，而成醫(yī)學大家。這種師帶徒教育模式具有理論專一性和所學技藝精湛的優(yōu)勢，在中醫(yī)臨證經(jīng)驗的傳承方面發(fā)揮了重要作用。這種一脈相承的模式，不僅促進了中醫(yī)學術(shù)爭鳴，而且逐漸形成了不同的中醫(yī)“流派”，是繼承與發(fā)揚中醫(yī)學的重要傳統(tǒng)途徑之一[3，4]。

3.2 傳統(tǒng)“名老中醫(yī)師帶徒”教育模式的不足當前，中醫(yī)的發(fā)展與傳承教育存在很多弊端和不足。名老中醫(yī)的經(jīng)驗傳承教育往往受到時間、地域、師資等因素的影響, 約束了中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)規(guī)模, 使名老中醫(yī)寶貴經(jīng)驗在傳承方面未能發(fā)揮最大效應[5]。而傳統(tǒng)的跟診名老中醫(yī)學習模式面臨很多挑戰(zhàn)，一方面，傳統(tǒng)的名老中醫(yī)師承模式是跟師出診，在跟師過程中，老師對典型病例進行講解，師生之間互相討論，但由于中醫(yī)學的發(fā)展，名老中醫(yī)的門診量與日俱增，導致跟師時間內(nèi)與老師交流、學習討論的時間壓縮，使大家只能在觀摩中學習，使跟師效率降低。另一方面，現(xiàn)如今我國大力發(fā)展中醫(yī)藥高層次人才培養(yǎng)，每次名老中醫(yī)工作室的學生數(shù)目逐年遞增，且遍及全國各地，每周的跟診成為了眼下亟待解決的問題。因此, 我們應積極探索更有效的名老中醫(yī)師承模式，充分利用現(xiàn)代信息科學技術(shù)，如構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+線上交流模式，切實地解決名老中醫(yī)師承過程中的時間、地域等問題[6]。

3.3 零距離、多元化互聯(lián)網(wǎng)+模式學習在名老中醫(yī)師承教育中的應用在本病例討論中，借助互聯(lián)網(wǎng)+微信平臺，來自全國各地的白長川老師的弟子共同討論分析病例，既調(diào)動了弟子的學習積極性，也增加了白長川教授與全國各地弟子交流的機會，減少外地弟子跟師學習的時間成本和費用成本。通過這種形式的討論，我們可以看出白長川教授認為對于脾臟而言，脾陰更重要，脾陰虛可以引起脾氣虛，脾陽虛，也可以引起肺陰虛，肝腎陰虛，尤其在小兒更為明顯，在小兒脾陰虛便秘中以麻子仁丸為基礎方加減治療能夠取得很好效果。白長川教授為我們講解了脾陰的理論，也強調(diào)小兒便秘的發(fā)生與脾陰虛有重要的關(guān)系。同時白長川教授通過提出問題的方式讓弟子進一步查閱文獻資料進行學習。這種形式針對優(yōu)質(zhì)案例進行討論，各抒己見，最后由名老中醫(yī)針對所討論的問題進行點評和指正，讓每一位學生都可以通過提煉名老中醫(yī)的學術(shù)思想實現(xiàn)真正的傳承。并且能夠全員參與，便于課后整理資料，隨時溫故知新，對于繼承、發(fā)揚、傳播國家名老中醫(yī)的學術(shù)思想，總結(jié)名老中醫(yī)的學術(shù)經(jīng)驗具有重要的作用。

4 未來展望與探索

當前，名老中醫(yī)傳承雖然面臨著很多困境和難題，但互聯(lián)網(wǎng)+線上模式恰好彌補了傳統(tǒng)名老中醫(yī)師承模式的不足?；ヂ?lián)網(wǎng)+可以超越空間性，時間性，以方便、快捷為顯著特點，可以實現(xiàn)資源的實時共享和高效利用。此外，這種互聯(lián)網(wǎng)+線上教育模式與傳統(tǒng)的師承模式可以充分結(jié)合，通過云端臨證、授課、討論、問答、分享心得等方式，學習并踐行名老中醫(yī)的醫(yī)風、醫(yī)德、醫(yī)理和醫(yī)術(shù)，有利于名老中醫(yī)豐富的臨床經(jīng)驗被挖掘。該方式學習形式簡單，易于普及，便于在全國名老中醫(yī)師承教學中推廣應用，也利于名老中醫(yī)學術(shù)思想在全世界范圍的傳播和繼承。