扈麗萍

胃潰瘍屬于消化系統(tǒng)常見病，以胃黏膜損傷為其主要特征，以慢性周期性、節(jié)律性疼痛為其表現(xiàn)特點(diǎn)，因起病隱匿及不積極治療等因素，常引起出血、穿孔等并發(fā)癥，2%～3%可發(fā)生癌變[1]。潰瘍愈合是一個(gè)復(fù)雜的過程，常規(guī)西藥治療存在復(fù)發(fā)率高、不良反應(yīng)發(fā)生率高等不足，中醫(yī)辨證體系較之更加靈活，則可以有效彌補(bǔ)其缺陷。李主任認(rèn)為，胃潰瘍病位雖在胃，但其病機(jī)要點(diǎn)在脾而不在胃，發(fā)病源于脾胃氣機(jī)升降失常，根于脾陽不足，涉及脾陰，瘀血貫穿其始終，肝腎機(jī)能對其病情發(fā)展具有重要的作用。

李慧臻主任系天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院脾胃病科科主任，主任醫(yī)師、副教授、博士生導(dǎo)師。全國第三批名老中醫(yī)繼承人、第三批優(yōu)秀中醫(yī)人才、天津市第二批中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、天津中醫(yī)藥大學(xué)131工程青年學(xué)術(shù)帶頭人、天津市教委綜合創(chuàng)新人才，多次獲科技成果獎(jiǎng)。李主任從事臨床、教學(xué)、科研工作20余年，融古貫今，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對消化系統(tǒng)疾病的治療有著極高的造詣。余有幸侍診于側(cè)，滋將李慧臻主任治療胃潰瘍經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 治胃首當(dāng)治脾 以健運(yùn)脾陽為先 兼顧護(hù)脾陰

胃潰瘍可歸屬于中醫(yī)胃脘痛的范疇，痛有寒、熱、氣、瘀、虛五端，根據(jù)胃潰瘍疼痛的特點(diǎn)，這5種因素雖兼而有之，而以虛寒者居多，寒系中焦脾陽虛寒，而非寒邪客胃，故其病在胃而治在脾。脾與胃同居中焦，慣以并稱，然生理特點(diǎn)各有差異，《臨證指南醫(yī)案·脾胃》華岫云按:“蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也。臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用各殊也”[2]。又《臨證指南醫(yī)案·脾胃》:“太陰濕土，得陽始運(yùn)；陽明陽土，得陰自安”。脾主運(yùn)化，為人體后天之本，是氣機(jī)升降活動(dòng)的中心樞紐[3]，而運(yùn)與化皆為陽動(dòng)，故脾之陽氣充足則運(yùn)化始?。煌瑫r(shí)脾為胃行其津液，胃受納腐熟之水谷通過脾的運(yùn)化功能而化生為脾之陰氣，繼而散布輸注周身而形成營養(yǎng)物質(zhì)，以保證機(jī)體的營養(yǎng)供給，正所謂《素問·玉機(jī)真藏論》云：“脾脈者，土也，孤藏以灌四傍者也”。“脾氣不濡，胃氣乃厚”，若脾之陽氣不足，則水谷化生之脾陰失其灌溉濡養(yǎng)之能而滯于胃腑，致使胃氣壅塞，進(jìn)一步影響胃的降濁功能，濁陰無以為化而傷及胃絡(luò)，日久腐敗血肉形成潰瘍，治當(dāng)以溫養(yǎng)中焦、振奮中陽為首要，李主任常用四君子湯合黃芪建中湯為基礎(chǔ)方隨癥加減治療。

脾陽主溫運(yùn)，脾陰主融化，明代《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》有“脾陰虧則不能消”的記載，《慎齋遺書》也說：“胃不得脾氣之陰，則無運(yùn)轉(zhuǎn)，而不能輸精于五臟”[4]，一方面脾陰不足，脾之物質(zhì)基礎(chǔ)匱乏，則水谷不能潤養(yǎng)胃腑，胃黏膜失養(yǎng)而腐??；另一方面脾陰不足則用陽失健，陽不能獨(dú)化則空犯胃腑實(shí)質(zhì)，損傷胃器，致使胃黏膜損傷腐壞而形成潰瘍，故治療在溫脾陽的同時(shí)，一定不要耗伐脾陰，李主任主張宜使用性質(zhì)溫潤之品，常用山藥、太子參、茯苓、蓮子、白扁豆、芡實(shí)、黃芪等，并提倡患者在服藥期間以小米粥食療調(diào)養(yǎng)配合。

2 補(bǔ)益腎氣是提高療效的關(guān)鍵

脾為至陰之臟，其氣凝滯，其生理功能的發(fā)揮依賴腎陽的溫煦。腎主納氣，表現(xiàn)為其通過元陽的溫潤推動(dòng)脾的氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)，《問齋醫(yī)案·卷二》提到：“脾土非腎火不生”，《醫(yī)方集解》也云：“火旺乃能生土”，故素有補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎之說，而李主任認(rèn)為，此并非局限于脾腎陽虛的治療，治法也不僅限于補(bǔ)益腎陽，臨床對于慢性胃病見脾虛明顯者都可以通過補(bǔ)腎的方法來提高療效，而補(bǔ)腎偏重于補(bǔ)腎氣、固腎元，治療之意在于鼓舞腎氣以濟(jì)脾。人體以腎為先天，腎乃真陰真陽所聚之地、元?dú)饧{藏之所，是氣化之根本，下元陰陽之氣充盛，方可開闔中焦脾胃之氣，使中焦升降有度，中陽振作、中氣充實(shí)，李主任認(rèn)為對于胃潰瘍患病日久而見明顯中氣不足之象的，尤不宜徒治脾胃，治療應(yīng)避免空拔中氣，要在腎氣充足的前提之下來動(dòng)員中焦之氣，正所謂底氣足則中氣健，胃黏膜才得以修復(fù)。在治療中常輔以六味地黃、肉桂、淫羊藿、烏藥等品。

3 疏肝以健脾和胃 善用風(fēng)藥

中醫(yī)言臟腑，相對于西醫(yī)器官的概念更側(cè)重于功能，臟腑功能的正常有賴于臟腑之間關(guān)系的協(xié)調(diào)，肝與脾胃同居中焦，脾與胃互為表里，胃為受盛之器，其功能發(fā)揮依賴脾的推動(dòng)。太陰脾土，主氣機(jī)升降之樞紐，厥陰肝木，握氣機(jī)暢達(dá)之要素，“木賴土以培、土得木而達(dá)”[5]，二者五行相關(guān)、經(jīng)絡(luò)相連、氣血相通，《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝……肝受氣于心，傳之于脾”?！堆C論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。肝失疏泄，肝氣橫逆，克伐中土，阻礙脾胃氣機(jī)則加重胃潰瘍癥狀，臨床體會(huì)胃潰瘍患者也常見弦脈，但在肝氣克脾犯胃的事實(shí)已經(jīng)形成以后，其病機(jī)已由肝轉(zhuǎn)胃，這時(shí)選用青皮、枳殼一類疏肝藥治療似略顯不足，且理氣開破之品會(huì)耗傷正氣，導(dǎo)致胃酸增加，不利于潰瘍面的修復(fù)，反致正氣愈虛。李主任主張使用性質(zhì)輕清、宣透疏散之風(fēng)藥?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“風(fēng)氣通于肝”，風(fēng)藥輕揚(yáng)發(fā)散，順應(yīng)肝木條達(dá)之性，可解木郁而資生機(jī)，助脾氣之生發(fā)。常用柴胡、白芷、防風(fēng)、荊芥、羌活、薄荷、紫蘇梗等藥。

4 活血化瘀 祛腐生肌

李主任認(rèn)為，胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制雖以虛為本，而在疾病的發(fā)展過程當(dāng)中必定傷絡(luò)化瘀。一方面，胃潰瘍發(fā)病的始動(dòng)因素是脾胃氣機(jī)升降活動(dòng)的失常，氣帥血，氣行則血行，氣滯則血停，血停則絡(luò)脈失養(yǎng)，隨著疾病的進(jìn)展，胃黏膜的血液循環(huán)是逐漸下降的，血運(yùn)不佳，虛而致瘀；另一方面，在潰瘍形成以后，病灶組織腐壞而使絡(luò)脈損傷，胃壁失血致使黏膜難以愈合。故活血化瘀治療不可忽視，有研究證實(shí)活血化瘀藥可通過增加黏膜組織的循環(huán)灌注、促進(jìn)其能量代謝，保證黏膜上皮及潰瘍底部和邊緣腺體迅速再生，從而提高潰瘍愈合質(zhì)量[6]。李主任常用三七、丹參、川芎、當(dāng)歸等藥作為佐藥加減治療。

5 醫(yī)案舉隅

王某某，57歲。主因間斷胃脘疼痛1年，加重1周就診?；颊哂?年前經(jīng)常出現(xiàn)胃脘疼痛，伴有反酸、呃逆，胃脹，自行服用奧美拉唑，癥狀可緩解，患者未重視，每于上癥發(fā)作時(shí)自行服藥，未系統(tǒng)診治。近1周因勞累自覺胃痛頻作，并每于夜間疼痛加重，遂來就診。查胃鏡示：胃體前壁黏膜粗糙，充血水腫，凹凸不平，可見多個(gè)大小約0.3 cm×0.4 cm淺潰瘍，部分融合。胃竇黏膜充血，前壁可見一大小約0.2 cm×0.3 cm潰瘍，周邊黏膜充血水腫。診斷考慮胃潰瘍，活動(dòng)期(A2期)?？贪Y：胃脘隱痛，夜間加重，呃逆、泛吐酸水，乏力，納差，大便硬，舌暗紅，苔薄少，脈細(xì)弦。處方：黨參15 g，炙甘草6 g，白術(shù)20 g，白芍15 g，茯苓15 g，山藥10 g，當(dāng)歸15 g，旋覆花15 g，煅赭石10 g，白芷6 g，延胡索10 g，肉桂6 g，苦杏仁6 g，焦六神曲10 g，海螵蛸15 g，水煎，每日1劑，分早晚2次溫服。復(fù)診：1周后患者復(fù)診，上癥皆好轉(zhuǎn)，訴納食不馨，原方加焦麥芽10 g繼續(xù)服用。囑每日食用小米粥輔助調(diào)理。三診：2周后患者復(fù)來診，諸癥皆好轉(zhuǎn)，納可，二便可，惟訴自覺胃腸比較弱，不能進(jìn)食硬質(zhì)食物，將黨參改為太子參，去焦神曲，加川芎6 g，并囑患者注意調(diào)理飲食、調(diào)暢情志。囑3個(gè)月后復(fù)查胃鏡。

按：本案屬胃潰瘍中藥治療后顯效迅速案例，根據(jù)李主任學(xué)術(shù)思想，胃潰瘍發(fā)病源于正虛，病變涉及脾腎肝，在疾病的發(fā)生發(fā)展中瘀血貫穿其中，治療當(dāng)健脾固腎調(diào)肝并化瘀去腐生新。本案處方以黨參補(bǔ)益脾胃、健運(yùn)中氣，炙甘草補(bǔ)氣養(yǎng)血，扶正安中，白術(shù)健脾補(bǔ)氣、益胃和中，三藥共用可增強(qiáng)鼓舞中氣、振奮脾陽之力，共為君藥，且現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，炙甘草對胃酸分泌過多有抑制作用，并可緩解胃腸平滑肌痙攣，黨參對應(yīng)激性胃潰瘍有非常明顯的抑制作用[7，8]。白芍可安脾經(jīng)、養(yǎng)血緩中止痛，山藥補(bǔ)虛羸、生血燠中和胃，合黨參可增強(qiáng)健脾之力，合白術(shù)補(bǔ)脾而不燥，合炙甘草可補(bǔ)血脈之陰液，實(shí)為固護(hù)脾陰之首選；肉桂補(bǔ)元陽、暖脾胃，又可助山藥補(bǔ)腎固元；當(dāng)歸活血養(yǎng)血，既有助于胃壁血供，又可去腐生新；海螵蛸止血斂瘡，幫助胃黏膜恢復(fù)，共為臣藥。白芷生肌止痛，且風(fēng)藥通于肝，可疏肝氣、散肝郁；苦杏仁理氣化燥，理脾下氣，合補(bǔ)益劑中使用，可使補(bǔ)而不滯；茯苓益脾胃，且性質(zhì)流動(dòng)，輔佐諸藥可增加健脾之功；旋覆花、煅赭石運(yùn)脾降逆；延胡索行氣化瘀止痛；焦神曲健脾和胃、消食和中，其性質(zhì)溫和，消導(dǎo)而不傷胃，共為佐使。此方頗能體現(xiàn)本病病機(jī)要點(diǎn)，可作為治療胃潰瘍的基本處方，隨癥加減，效如桴鼓。