姚成增 李 穎 彭祥建

時至今日，中醫(yī)學“整體觀念”“治未病”和“個體化診療”的思想仍對現代醫(yī)學的發(fā)展有著極為重要的借鑒和指導意義。整體觀一方面認為人是一個整體，另一方面也認為人和自然界是一個整體，而“三因制宜”就是中醫(yī)整體觀最為集中的體現?！叭蛑埔恕奔匆蛉恕⒁虻?、因時制宜，其理論來源于《黃帝內經》，主張結合不同的地域、時間及個人體質等對疾病進行診療進而達到一人一方，辨證論治的治療效果。這種診療疾病的方法既強調個體化的診治過程，又注重把握疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律以及不同時空和人群對疾病的影響，在中醫(yī)學的診療體系中具有重要的學術地位和臨床指導價值，是中醫(yī)學治療疾病的重要指導原則之一。

隨著時代變遷，人們的工作節(jié)奏、生活方式及習慣等等發(fā)生了顯著變化，國人的體質、疾病譜和臨床表現也因此而改變。發(fā)現疾病、認識疾病和治療疾病的方式方法較之古代產生了極大差異。加之現代各種診療措施的介入，使得許多中醫(yī)臨床醫(yī)師忽略或淡化了“三因制宜”對中醫(yī)學診斷和治療疾病的重要作用。因此，我們對當代如何重新認識“三因制宜”提出了一些體會和認識，現介紹如下。

1 因人制宜

人，《說文解字》云：“天地之性最貴者也”。人就是個體，但時代發(fā)展，我們認為個體應做古人和今人之分。古人和今人有何區(qū)別呢？沒有固定答案。我們簡單概括為以下幾點：古人的物質生活和精神生活都較匱乏，而今人則較豐富；古人的生活方式簡單，“日出而作，日落而息”，今人則生活方式較為繁瑣，“日夜顛倒、不和常理”；古人的人口流動性小，甚至極小，而今人的人口流動性大，甚至極大；古人的思維方式簡單，人性淳樸善良，而今人思維方式復雜，甚至內心丑惡。

雖然古人與今人有很多不同之處，但順應自然規(guī)律都是相同的。早在《素問·上古天真論》 中就將女性以七年、男性以八年為一個階段詳細論述了人的生長規(guī)律。“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲腎氣實，發(fā)長齒更……八八則齒發(fā)去”。《靈樞·天年》也以十歲為階段對人的衰老過程進行了表述，“四十歲……腠理始疏，榮華頹落，發(fā)頗斑白，平盛不搖，故好坐”。可見性別、年齡都會對身體產生影響。老少有別，少者宜珍惜年青，老者六十宜耳順、七十宜從心而欲，今人能做到者少矣。

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“老人之不夜瞑者，何氣使然……老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相博，其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不瞑”。這提示了老者要注意補其精血，調護其營衛(wèi)，方能使其氣血充盛。現代最常見的因人制宜如對于老人及體弱多病者，婦女(經、帶、胎、產、圍絕經期)、兒童(免疫功能較差，各方面機能不健全)及特殊疾病人群(如腎臟疾病、糖尿病、腫瘤等)等的治療。結合目前的診療方法，“察色按脈，先別陰陽”，在辨識陰證和陽證的基礎上，體質辨證是可以借鑒和實施的重要方法。老年病和代謝性疾病是今后的主流疾病，古方結合時方進行修改和加減，建立辨證體系是當務之急，此為“人候”因素對疾病的影響。

2 因時制宜

時，《說文解字》云：“四時也”；但中醫(yī)學的因時制宜中的時應不限于“四時”，應為大的時間概念，涵蓋范圍更為廣泛，如地質時代、朝代、一甲子、十二生肖年、十年、五年……年、四季、季度、月份、節(jié)氣、星期、時辰、晝夜……。古人對疾病與時間的關系早已關注，如《素問·六節(jié)藏象論》載：“心者……通于夏氣。肺者……通于秋氣。腎者……通于冬氣。肝者……通于春氣”。再如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》對六經病欲解時的描述也是對時間的關注的一個重要體現，“發(fā)于陽者，七日愈，發(fā)于陰者，六日愈，太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也”。六經病欲解的時間也有記錄如“太陽病欲解時，從巳至未上”“少陽病欲解時……”。而時間是發(fā)展的，所以古代病和現代病會有極大不同，我們試歸納如下：古代病屬生物醫(yī)學模式，病態(tài)(軀體疾病)多，病程短，以外感疾病為多，治療方法以中醫(yī)為主；現代病屬社會醫(yī)學模式，亞臨床(身心疾病)多，病程長，以雜病居多，治療方法是中西醫(yī)結合的模式。

古人對疾病的認識往往是一個疾病發(fā)展中的某個特定階段，是一個“點”；而現代社會能觀察到整個疾病的發(fā)展過程，是一條“線”；現代中醫(yī)治療疾病時往往需要“點線結合”才能提高療效。古代吃不飽、現代吃得好，虛癥逐漸變少，虛實夾雜證逐漸偏多，虛實兩端，兼夾而見，需有主次之分。我們對上海市局部地區(qū)702例冠心病患者進行回顧性分析發(fā)現患者發(fā)病時間不存在集中趨勢，雷達圖示在冬末春初時段及夏季時段發(fā)病人數較多，在立春、立夏、立秋、立冬節(jié)氣中也有高發(fā)病趨勢；不同年份冠心病患者人數不同，由高到低依次為：甲午年(172例)>乙未年(154例)>壬辰年(147例)>癸巳年(121例)>辛卯年(108例)；并且冠心病不同證型及證素的患者發(fā)病時間情況也不同。這就提示了上海局部地區(qū)冠心病發(fā)病人數存在節(jié)氣、季節(jié)等時間差異，時間節(jié)律對冠心病發(fā)病有一定的預測意義[1]。

另外，時間因素對于治病、防病也有很大的影響。對于疾病的表現，《素問·厥論》云：“春夏則陽氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽氣衰”；《素問·四時刺逆從論》曰人體氣血運行隨四時交替或浮或沉：“春氣在經脈, 夏氣在孫絡，長夏氣在肌肉，秋氣在皮膚, 冬氣在骨髓”。對于疾病的治療，《素問·六元正紀大論》提出：“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱，食宜同法”，對后世的臨床治療有重要的指導價值?！端貑枴に臍庹{神大論》中“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的理論已經成為中醫(yī)學保健養(yǎng)生的重要原則之一，此為“氣候”“時候”“節(jié)候”對疾病的影響。

3 因地制宜

地，《說文解字》云：“元氣初分，輕清陽為天，重濁陰為地”。古人流動性相對較差，在早期治療疾病的過程中多重視地域的差異；當代醫(yī)學中也認為“因地制宜”應為診療時考慮地理差異。地理一詞，范圍很廣，包括土質、地形、水源、氣候等等，而這些因素均會影響疾病的診療。古人對上述情況都有所描述。春秋戰(zhàn)國《大戴禮記·易本命第八十》云：“堅土之人肥，虛土之人大，沙土之人細，息土之人美，耗土之人丑”。又如《呂氏春秋·月令》曰：“輕水所多禿與癭人”“重水所多尰與躄人”“甘水所多好與美人”“辛水所多疽與痤人”“苦水所多尪與傴人”。《素問·陰陽應象大論》云：“東方生風”“南方生熱”“西方生燥”“北方生寒”“中央生濕”，可見，各地氣候差異其疾病發(fā)生也會有差異，論治時也需注意。此外，地域差異還會造成不同的飲食習慣，也會影響疾病的發(fā)生。

前期，我們將1993—2013年近20年高血壓病相關文獻中的中醫(yī)證候特征進行分析，并依據文獻來源將其歸類匯總，發(fā)現在高血壓的各種證型中東北地區(qū)陰虛陽亢、肝火亢盛及陰陽兩虛證證型所占比例明顯高于其他地區(qū)，華北地區(qū)則以痰濕壅盛證居多，瘀血阻竅證型西北地區(qū)占首位，肝腎陰虛證、肝陽上亢證分別以華中、西南地區(qū)最多[2]。以同樣的方法，我們也將1995—2014年有關慢性心衰的文獻進行梳理發(fā)現，華東、華中、華南、華北、西南地區(qū)均以氣虛血瘀證最多見； 西北地區(qū)以氣陰兩虧證最多見；東北地區(qū)以痰瘀互阻證最為多見[3]。這充分體現了同一疾病在不同地域有不同的變化，需要對證型和證素的演變充分考量再加以施治。

《素問·五常政大論》曰：“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也。故曰：氣寒氣涼，治以寒涼，行水漬之。氣溫氣熱，治以溫熱，強其內守。必同其氣，可使平也，假者反之”。在氣候寒涼的地區(qū)，就應該順應寒涼之氣用藥，應采用大辛大熱之法以祛寒邪；在氣候溫熱的地區(qū)，就應該首先順應溫熱之氣用藥，采用兼收并蓄之法宜緩宜溫。進而提示我們不同地區(qū)疾病的治療，一方面要根據患者證候特征，辨證論治； 另一方面也要結合當地環(huán)境、氣候、人們生活習慣、生活節(jié)奏的不同，進一步規(guī)范證候的辨識和診斷標準，針對性用藥，此為“地候”因素對疾病的影響。

4 整體觀是治療疾病的重要法則

如前述，古人疾病以外感病、瘟疫為多，雜病較少；而現代病以老年病、代謝性疾病和內科雜病為多，古人治療多以麻桂、石膏、生姜、甘草、柴胡等解表藥為多；今人治療多以人參、黃芪、鹿茸、茯苓、紅花、冬蟲夏草等補益藥居多。三因制宜作為中醫(yī)學治療疾病重要原則的同時，也體現了古人重要的哲學思想。時間、空間和個體三者不能獨立分開解釋，正如《黃帝內經》中提到：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事，可以長久，此之謂也”。疾病的診療過程中應綜合時間、空間、個體的改變等多種因素進行辨證分析，明其法，立其度，知進退，而后方可進行更好的治療。

對于高血壓人群，我們對比了1993—2013年近20年的變化情況發(fā)現：陰虛陽亢證及肝火亢盛證1993—2002年所占比例較2003—2013年有明顯下降；肝陽上亢證、瘀血阻竅證2003—2013 年所占比例較前明顯增高。陰虛、火證候因素1993—2002年相比2003—2013年時間段所占比例明顯下降，血瘀證候因素所占比例近年呈上升趨勢[2]。同樣，對于慢性心衰人群，我們對比了1995—2014年的變化情況，發(fā)現：陽虛水泛，心腎陽虛及心肺氣虛證1995—2004年所占比例較2005—2014年有明顯下降；氣虛血瘀，氣陰兩虧，痰瘀互阻及氣陽兩虛證1995—2004年所占比例較2005—2014年有明顯上升；陰虛、陽虛證1995—2004年較2005—2014年時間段所占比例明顯下降，血瘀、飲、痰證1995—2004年較2005—2014年時間段所占比例明顯升高[3]。這充分說明同一疾病在不同時期有不同的變化，治療中對證型和證素的演變也同樣需要充分考量。

再如“眩暈”一病古今都有，而中醫(yī)對于眩暈的治療就經歷了充分的時間、空間和個體的考量。《黃帝內經》的“諸風掉眩，皆屬于肝”無疑對后世治療產生了巨大影響，平肝潛陽的治療方法影響了后世絕大多數醫(yī)者的治療策略。但因為時代變遷，在《傷寒雜病論》中對于眩暈的稱謂和治療就發(fā)生了極大變化，如稱謂有“冒”“起則頭?！薄澳垦！薄邦^?！薄把！薄把＜隆钡?，治療方藥有大承氣湯、苓桂術甘湯、小柴胡湯、真武湯等。元代朱丹溪提出“無痰則不作?！保纭兜は姆āゎ^?！罚骸邦^眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，……濕痰者，宜二陳湯”。明代張景岳提出“無虛則不作?！?，如《景岳全書》：“蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。陽中之陽虛者，宜治其氣，如四君子湯……歸脾湯、補中益氣湯……陰中之陽虛者，宜補其精，如……左歸飲、右歸飲、四物湯之類是也”。清代俞根初著《通俗傷寒論》創(chuàng)制羚角鉤藤湯，當代胡光慈編著《中醫(yī)內科雜病證治新義》創(chuàng)制天麻鉤藤飲。這無疑都是醫(yī)者在特定時期、特定地域、特定人群制定的特定治療方法。眩暈一病的治療也正是醫(yī)者長期“仰視天文，俯察地理，中知人事”“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的結果。

2020年年初“新冠肺炎”疫情在武漢爆發(fā)，并向全國蔓延，中醫(yī)藥治療在此次抗疫中發(fā)揮了極其重要的作用。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥專家組仝小林院士根據在武漢所觀察到的發(fā)病時間及氣候特點及病人的臨床特征，提出“寒濕”是此次COVID-19爆發(fā)的關鍵因素，并從“寒濕疫”角度論治武漢疫區(qū)的感染患者，宣肺透邪、健脾除濕、避穢化濁、解毒通絡，從表、肺、脾胃3個角度開通肺氣，進而創(chuàng)制“武漢抗疫方”，取得了顯著的療效；同時，仝院士也指出武漢以外地區(qū)可在總結當地病例臨床特征的基礎上，因人、因時、因地制宜，辨證論治[4]。“寒濕疫”理論是中醫(yī)學防治重大傳染性疾病診療的創(chuàng)新，是基于影響疾病發(fā)展的“地候”“物候”“氣候”等因素提出的，這也充分體現了中醫(yī)整體觀也應是治療現代疾病的重要法則，“三因制宜”也未過其時。

地理環(huán)境隨時間在演變，個體也在發(fā)生變化，以臨床表現為辨證依據的“證候”無疑也會隨之改變，證候的分布情況無疑也在發(fā)生著顯著變化。因此，單純局限于某一地區(qū)、甚至某個人的辨證方法進行的臨床研究往往得不到業(yè)內的公認，由此引發(fā)的學術爭鳴更加不利于中醫(yī)藥發(fā)展[5]。在治療疾病過程中，尤其是時令疾病的過程中，應當參考“人候”“氣候”“時候”“節(jié)候”“地候”“物候”等的不同，與時俱進、守正創(chuàng)新。