★ 常詩荃 趙國平（暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 廣州 510632）

桃核承氣湯，出自張仲景《傷寒論》［1］，依太陽蓄血、血熱互結(jié)于膀胱而設(shè)。而臨床上抓住血熱互結(jié)病機(jī)特征，以桃核承氣湯治療多種病癥，頗有療效。本文闡述桃核承氣湯治療顱腦外傷昏迷患者1 例驗(yàn)案。報(bào)道如下。

1 典型病案

患者蔡某，男，29 歲，2019 年8 月因交通事故致深度昏迷，入湛江市某某醫(yī)院腦外科住院治療。診斷：左側(cè)額顳枕頂部硬膜下血腫，重癥肺炎，腦出血后遺癥，右頂骨及左側(cè)顳頂骨多處骨折，雙側(cè)頂葉、左側(cè)額葉挫裂傷，右側(cè)鎖骨粉碎性骨折。后行“左側(cè)開顱血腫清除去骨瓣減壓+硬腦膜修補(bǔ)術(shù)”治療。40 余日仍昏迷不醒，9 月3 日轉(zhuǎn)請中醫(yī)會診。患者處于深度昏迷狀態(tài)，左顳側(cè)頭顱凹陷變形，大便數(shù)日未解，發(fā)熱，體溫38.2℃，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，血壓偏低，脈弦滑。擬涼血化瘀通腑為先。具體藥物如下：桃仁10 g，牡丹皮10 g，桂枝10 g，赤芍15 g，當(dāng)歸10 g，黃連5 g，黃芪20 g，丹參15 g，生地黃15 g，川芎10 g，黨參15 g，法半夏10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，大黃10 g，干姜5 g，甘草10 g。

服藥6 劑，大便已通，四肢知覺、動作稍有改善。此后一直守方治療，伴肺部感染，加蜜麻黃5 g，桔梗、黃芩、魚腥草、苦杏仁各15 g，葶藶子10 g，浙貝母、紫菀、百部等；針對尿路感染加梔子、黃柏、白茅根等；昏迷不醒，加遠(yuǎn)志、石菖蒲等。

中藥干預(yù)1 個(gè)月，患者肢體活動、神志均有所改善，血壓仍偏低，時(shí)有咳嗽、尿路感染，遂以益氣補(bǔ)血為主，兼清肺腎之熱。改用以下處方：梔子10 g，葛根20 g，桂枝10 g，生地黃15 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，紫菀10 g，百部10 g，苦杏仁15 g，桔梗10 g，黃芪20 g，丹參15 g，黨參15 g，甘草10 g，麥冬20 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，大棗20 g，生姜2 片（自備）。

調(diào)理至12 月22 日，患者神志、動作完全恢復(fù)正常，氣管切口已縫合，隨之行顱骨整形術(shù)，出院。

2 討論

腦損傷后昏迷是常見的神經(jīng)外科危重癥，伴隨著復(fù)雜的病理變化過程，神經(jīng)元損傷、腦組織供血供氧不足、能量代謝障礙、氧自由基損傷、炎癥反應(yīng)、凝血功能障礙等多個(gè)因素參與其中，尤其像交通事故這樣的直接暴力性外傷，顱腦損傷患者多有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，常因腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)軸索受損而引發(fā)意識障礙，且容易引起多種并發(fā)癥，有較高的致殘率和死亡率?；蚪?jīng)全力搶救后，雖然病情趨于穩(wěn)定，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，但卻處于長期昏迷狀態(tài)，這對患者自身和患者家屬來說都是沉重的一擊。因此促醒患者成為亟待解決的一大難題。根據(jù)會診時(shí)的臨床表現(xiàn)，結(jié)合外傷搶救的過程，可以分析出痰瘀交阻，腑氣不通，清竅閉塞是當(dāng)時(shí)的主要病機(jī)［2］。

桃核承氣湯，出于《傷寒論》第106 條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之。宜桃仁承氣湯。”此方為膀胱蓄血而設(shè)。太陽表邪不解，熱邪隨經(jīng)入腑，與血相結(jié)于膀胱，是膀胱蓄血證的成因與病機(jī)?！捌淙巳缈瘛薄吧俑辜苯Y(jié)”是膀胱蓄血證的證候特征?！捌淙巳缈瘛保瓤梢越忉尀樯裰井惓６簧?，似狂非狂之狀，也可以認(rèn)為是因少腹硬痛而導(dǎo)致呼哭嚎叫，狀如發(fā)狂。若系神志異常，則是因?yàn)樾牟厣?，主血脈，病入血分，瘀熱上攻而導(dǎo)致的神識昏亂；若系呼哭嚎叫，狀如發(fā)狂，則是因?yàn)樯俑辜苯Y(jié)導(dǎo)致的不適感?！吧俑辜苯Y(jié)”指下腹部拘急硬痛拒按，為瘀熱互結(jié)于膀胱，氣血凝滯不通所致?！端貑枴庳收撈吩疲骸鞍茻嵊诎螂?，則癃，溺血?！痹碾m未提及小便情況，但根據(jù)熱結(jié)膀胱的病機(jī)，應(yīng)有小便不利之癥狀。由于膀胱屬六腑之一，六腑者，瀉而不藏，所以當(dāng)瘀熱結(jié)于膀胱時(shí)可有兩種轉(zhuǎn)歸：一是血結(jié)較淺，病勢較輕，血為熱勢所迫，其所蓄之血，方能自下，邪熱亦可隨瘀血下趨而解除，正如成氏所云“若血不為蓄，為熱迫之則血自下，血下則熱隨血出而愈”，即所謂“血自下，下者愈”；另一種是病勢較重，邪熱與瘀血互結(jié)不解，其血不能自下，其勢非用活血化瘀，通下瘀熱之劑不能解除，故以“桃核承氣湯主之”。

桃核承氣湯由桃仁、大黃、桂枝、炙甘草、芒硝組成。桃仁活血祛瘀，潤腸通便；大黃蕩腸胃之積滯，瀉血分之實(shí)熱，二藥合用，瘀熱并泄，共為君藥；桂枝主入膀胱經(jīng)，既能下氣行瘀，又是治療膀胱蓄血證的引經(jīng)藥，不可不用，芒硝瀉熱軟堅(jiān)，助大黃下瘀泄熱，共為臣藥； 甘草一味主持于中，緩諸藥之勢，意在祛瘀而不傷正，五味配合共奏破血下瘀之功。其中大黃、芒硝、甘草三味組合乃調(diào)胃承氣湯，原治陽明燥實(shí)之證，以之為基礎(chǔ)，合桂枝、桃仁血藥專入血分, 引硝、黃直達(dá)瘀所，藉以導(dǎo)瘀熱下出，變?yōu)a下而為破血逐瘀之劑。大黃倍桂枝，抑桂枝辛溫走散之猛而得桂枝之辛甘，隨入經(jīng)脈，揚(yáng)大黃攻熱逐瘀之用，而不致直瀉腸胃。

可見桃核承氣湯原治太陽蓄血，血熱互結(jié)于膀胱，而本案則用于血熱互結(jié)于腦，病位不同，癥狀各異，而同屬于瘀熱互結(jié)的病機(jī)則同，故能異病同治。

如此之運(yùn)用在現(xiàn)代臨床中實(shí)為廣泛，田中旺［3］分別治療了面部痤瘡、腰痛和淋證，雖病位各不相同，但針對瘀熱結(jié)于上焦、中焦和下焦，予桃核承氣湯以逐瘀瀉熱皆能直達(dá)病所，患者服用后微微下利，而后乃愈。國醫(yī)大師周仲瑛［4］指出瘀熱是指“瘀”與“熱”兩種病理因素互相搏結(jié)、膠結(jié)而成的具有新特質(zhì)的復(fù)合病理因素，治法關(guān)鍵在于涼血散瘀。解琰［5］對51 例腦中風(fēng)痰熱腑實(shí)證患者在現(xiàn)代藥物和桃核承氣湯的治療基礎(chǔ)上對比研究了血液流變學(xué)指標(biāo)的影響，發(fā)現(xiàn)桃核承氣湯組的治療有效率明顯升高。諸多中風(fēng)發(fā)作證型和本案顱腦外傷昏迷的病機(jī)相同，而瘀熱阻竅與陽明通降失司時(shí)時(shí)相互關(guān)聯(lián)，故涼血散瘀又以通降為要。通腑泄實(shí)可引濁熱之氣下降而直轉(zhuǎn)其病勢，通絡(luò)開竅可祛除腦中蓄血而醒神，瘀熱一去，新血復(fù)生，病當(dāng)向愈。

當(dāng)瘀熱已去，本案則以八珍湯為主以益氣補(bǔ)血。腦為元神之府，創(chuàng)傷導(dǎo)致長期昏迷，常伴隨貧血，故以益氣補(bǔ)血為主，久久為功，助其促醒，恢復(fù)腦功能。因氣管插管導(dǎo)致的開放性損傷，常易發(fā)生肺部感染，咳嗽多痰，則兼以清肺化痰，麻黃、苦杏仁、葶藶子、浙貝母、紫菀、百部等隨證選用，解決其肺部感染問題。插尿管有時(shí)易帶來尿道感染的癥狀，出現(xiàn)尿少帶血等，本案加用梔子、黃柏、白茅根來泄熱引血下行。趙師認(rèn)為用大黃效果更佳。因患者長期昏迷不醒，本案加用遠(yuǎn)志、石菖蒲等化痰泄?jié)?、開竅。

3 結(jié)語

經(jīng)后世醫(yī)家的發(fā)展，桃核承氣湯不再局限于下焦蓄血之病，無論蓄血在少腹、膀胱、胞宮，亦或是本案的血熱互結(jié)于腦，關(guān)鍵在于瘀熱互結(jié)之病機(jī)，此方?jīng)鲅c通瘀并舉分解瘀熱相搏之勢，熱清瘀化則氣血調(diào)順，脈絡(luò)通暢，諸癥乃卻。