雷洋洋 徐致遠(yuǎn) 黃文政 楊洪濤△

水腫在中醫(yī)學(xué)的記載中具有較長的歷史沿革?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早將水腫稱為“水”?！鹅`樞·水脹》總結(jié)了水腫的癥狀:“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀”。張仲景在《金匱要略》中將水腫稱為“水氣病”，并以表里上下為綱將水腫分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五型，根據(jù)五臟發(fā)病的機制及證候不同將水腫分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水，并提出了“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”的治療原則，分經(jīng)論治，效果顯著[1，2]。張景岳發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，進(jìn)一步闡明水腫的病機，其在《最岳全書·腫脹》提出:“凡水腫等證，乃肺、牌、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標(biāo)在肺;水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”。此外，明代楊仁齋在《仁齋直指方》創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水，補充了對水腫病的治療。清代唐容川在《血證論》中提出“瘀血化水亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”的病機理論，為臨床采用活血化瘀法治療水腫提供了依據(jù), 血瘀、水腫互相影響，水腫阻礙氣血運行，血瘀反又加重水腫程度，二者相合為病，這深化了臨床對水腫的病因病機認(rèn)識[3，4]。

黃文政教授，全國名中師，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。曾任天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院副院長、內(nèi)科主任，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會腎病專業(yè)委員會會長、名譽會長，中華中醫(yī)藥學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會副主任委員等職務(wù)，為國家中醫(yī)藥管理局“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目”的指導(dǎo)教師。黃文政教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床40余載, 在運用中醫(yī)藥治療腎臟病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗,筆者有幸侍診，獲益匪淺。現(xiàn)將黃教授治療水腫經(jīng)驗介紹如下。

1 疏風(fēng)解表 宣肺利水

崔某，女，36歲。2018年3月21日因“雙瞼水腫1年”初診?；颊咦栽V1年前突覺眼瞼水腫，初期可自行消退，患者未進(jìn)行治療，之后眼瞼水腫加重，持續(xù)一年，無緩解，無頭暈、頭痛，無發(fā)熱，無肢體水腫。望其神志清，面色黃；舌紅，苔白；唇淡，呼吸平穩(wěn)；納寐可；不嘔吐，無汗；經(jīng)行后期；小便暢，大便調(diào)。診其脈弦；肢體無水腫。血壓150/80 mm Hg，檢查發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)白細(xì)胞指標(biāo)升高，血常規(guī)(-)，肝腎功能(-)，指血血糖：5.5 mmol/L，甲狀腺功能(-)。西醫(yī)診斷為慢性腎小球腎炎；中醫(yī)診斷為水腫，風(fēng)水相搏證。治以清熱宣肺，行水消腫。方用程氏萆薢分清飲加減：萆薢15 g，石韋15 g，石菖蒲10 g，金銀花20 g，連翹10 g，澤瀉 15 g，萹蓄15 g，土貝母15 g，土茯苓30 g，白花蛇舌草30 g，桂枝10 g，桑白皮10 g，重樓10 g，甘草6 g。

4月24日二診：患者于他處沿用前方服藥1個月，眼瞼水腫緩解；腰背酸痛；舌紅，苔白；納寐可；二便調(diào)。診其脈弦。血壓130/80 mm Hg，尿酶四項(-)，尿相差鏡檢：紅細(xì)胞9000/μl，腎小球性紅細(xì)胞85%。法當(dāng)清熱去濕，涼血止血。方用：葛根15 g，生側(cè)柏葉15 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，澤瀉15 g，桑寄生30 g，土貝母15 g，土茯苓30 g，白花蛇舌草30 g，生地榆30 g，茜草15 g，萹蓄15 g，金銀花20 g，砂仁6 g，甘草6 g。

5月9日三診：眼瞼水腫較前好轉(zhuǎn)；腰部不適感；舌紅，苔白；納寐可；小便暢，大便調(diào)；診其脈弦。血壓130/75 mm Hg，尿酶四項(-)，尿相差鏡檢：紅細(xì)胞4100/μl，腎小球性紅細(xì)胞80%。治以清熱涼血，行氣祛濕。方用：金銀花 10 g，連翹10 g，白茅根15 g，生側(cè)柏葉15 g，澤瀉15 g，牛膝15 g，萆薢15 g，石菖蒲15 g，茜草15 g，白花蛇舌草30 g，蓮子10 g，萹蓄15 g，生地榆30 g，砂仁6 g，甘草6 g。囑患者注意清淡飲食，并及時復(fù)查。

2018年5月9日至今，每14 d于黃文政教授處就診，以清熱祛濕兼涼血止血法治之，諸證得消，水腫得以緩解，檢查指標(biāo)趨于正常，未訴其他明顯不適。

按：本案乃36歲女性患水腫病證候，患者系腎小球腎炎。中醫(yī)以水腫病治之，治以發(fā)汗、利小便、宣肺健脾，水勢壅盛則可酌情暫行攻逐，總以祛邪為主。患者初診時，風(fēng)邪外襲，肺失通調(diào)，風(fēng)邪外襲，內(nèi)舍于肺，肺失宣降通調(diào)，上則津液不能宣發(fā)外達(dá)以營養(yǎng)肌膚，下則不能通調(diào)水道而膀胱氣化失司，以致風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，水液潴留體內(nèi)，泛濫肌膚，發(fā)為水腫，如《金匱要略》言：“當(dāng)先治其卒疾”，先治其表，故以清熱消腫利水為主。配伍大量萆薢、萹蓄、石韋、石菖蒲、澤瀉、茯苓、貝母、桑白皮、重樓等消腫利濕藥，又配桂枝溫陽通經(jīng)為佐，增強利水之效，以求先解患者病苦，同時配有清熱藥祛風(fēng)熱。二診時，此為氣機略通，濕氣稍去，但陰虛濕熱仍在，故腰背酸痛，同時熱迫血行，瘀血阻于腎絡(luò)，而患者水腫得以緩解，故治以涼血止血為主，以治其里，在原方基礎(chǔ)上減少利濕藥而配伍生地榆、茜草、生側(cè)柏葉等涼血止血藥，又加桑寄生引諸藥入腎，滋陰去火。三診時患者水腫較前明顯好轉(zhuǎn)，故堅持以清熱利濕、涼血止血的總則治療，兼以滋陰，以鞏固療效，恢復(fù)正氣，防止預(yù)后不良。三方中均用萆薢、石菖蒲、萹蓄相配，三藥合用，利水去濕，分清化濁利竅，使利濕泄?jié)嶂Ρ丁?/p>

2 分利濕熱 補腎健脾

劉某，男，38歲。2019年9月18日因“乏力、雙下肢水腫1周”初診。患者乏力、雙下肢水腫間作1周余，伴少量泡沫尿，納可，寐安，大便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。既往IgA腎病2年、乙肝，發(fā)現(xiàn)蛋白尿3個月?；颊咚煊诮袢沼邳S文政教授處就診。望其神志清，面色白；舌質(zhì)紅，苔薄白；唇淡，口干引飲，呼吸平穩(wěn)；無惡心嘔吐，無汗；雙下肢水腫；少量泡沫尿，大便調(diào)，診其脈弦。血壓135/77 mm Hg，腎活檢示：系膜增生性IgA腎??；尿常規(guī)示：尿蛋白3+，紅細(xì)胞190/μl；2017年8月6日尿蛋白定量：1 g/24 h；尿相差鏡檢示：紅細(xì)胞：3.86萬/μl，腎性紅細(xì)胞90%；腎功能：肌酐：130.1 μmol/L，尿酸516.7 μmol/L。

西醫(yī)診斷為IgA腎病，中醫(yī)診斷為水腫病，脾腎虧虛證。水濕運化不暢，濕蘊肌膚；濕熱為標(biāo)，下注膀胱，灼傷血絡(luò)，故有血尿，故治宜清熱降濁、利濕通淋，方用程氏萆薢分清飲合四妙勇安湯加減：生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，石韋15 g，牛膝 15 g，金銀花20 g，澤瀉30 g，青風(fēng)藤15 g，防己15 g，陳皮10 g，清半夏15 g，茜草15 g，赤芍15 g，砂仁6 g，甘草6 g。

按：本案乃38歲男性患水腫病證候，IgA腎病是最為常見的一種原發(fā)性腎小球疾病，多表現(xiàn)為易反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿，少數(shù)患者有持續(xù)性肉眼血尿和不同程度蛋白尿，可伴有水腫和高血壓[5]。在本醫(yī)案中，黃文政教授認(rèn)為，患者所出現(xiàn)的血尿為濕熱下注，以清熱通淋為主，首方以清熱為主，兼以益氣活血補腎。黃芪能補一身之氣，兼有升陽，固表止汗，利水消腫，當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤，為補血要藥，兩者合用益氣活血，黨參補中益氣，對于患者的乏力有一定功效；茯苓、澤瀉等中藥治以利水滲濕；金銀花味甘性寒，既能散在表之風(fēng)邪，又能清在里之熱毒；青風(fēng)藤辛散苦燥，能祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，利小便；陳皮、清半夏燥濕化痰，開解中焦，以舒暢氣機；桑寄生、牛膝、淫羊藿之類補腎強筋骨，全方標(biāo)本兼顧，緩急并重，從而達(dá)到治療目的。

3 補腎健脾 行氣利水

張某，男，55歲。2019年5月15日因“間斷雙下肢水腫6 d”初診?；颊咛悄虿〔∈?0年余，經(jīng)中西醫(yī)治療血糖維持尚可。現(xiàn)患者雙下肢水腫，乏力，健忘，汗出，時氣上作嘔，口不干，納可，寐欠安，泡沫尿，大便黏。舌淡紅，苔白，脈弦。血壓133/98 mm Hg，尿常規(guī)示尿葡萄糖+-，24 h尿蛋白1+。尿蛋白定量：2.1 g/24 h。西醫(yī)診斷為糖尿病腎臟病，中醫(yī)診斷為水腫病，屬脾腎虧虛證，治以補腎健脾，行氣利水為主。處方用五子衍宗丸加減：杜仲15 g，枸杞子15 g，車前子30 g，菟絲子15 g，覆盆子10 g，五味子10 g，黃芪30 g，白術(shù) 30 g，黃連10 g，枳殼10 g，姜厚樸15 g，薏苡仁30 g，遠(yuǎn)志10 g，甘草6 g。

5月22日二診：患者自訴服藥后水腫及夜寐稍改善，現(xiàn)：乏力，健忘，汗出，咽痛，納可，寐欠安，泡沫尿，大便黏。舌淡紅，苔白，脈弦。血壓131/89 mm Hg，糖化血紅蛋白 7.4%。生化全項示：血糖7.25 mmol/L，甘油三酯4.4 mmol/L，血肌酐72.53 mmol/L。處方調(diào)整如下：杜仲15 g，炒梔子15 g，車前子30 g，菟絲子15 g，茯苓15 g，五味子10 g，黃芪30 g，白術(shù)30 g，黃連10 g，枳殼10 g，姜厚樸15 g，薏苡仁30 g，遠(yuǎn)志10 g，甘草6 g，黃芩15 g，浙貝母15 g，連翹10 g，麻黃根10 g。

5月22日至今，每14 d于黃文政教授處就診，主以補腎健脾、行氣利水治之，水腫得以控制，未訴其他明顯不適。

按：《醫(yī)門法律·水腫》：“腎者，胃之關(guān)也，腎司開闔，腎氣從陽則開……腎氣從陰則闔，陰太盛則關(guān)門常闔，水不通為腫”?！兜は姆āに[》亦有：“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參、術(shù)補脾，使脾氣得實，則自健運，自能升降運動其樞機，則水自行”。由此可見，陰水水腫一病，需脾腎兩臟共同論治，方可藥到病除，治其根本。方中車前子、菟絲子、覆盆子、五味子、枸杞子補腎；黃芪、白術(shù)健脾，佐黃連制其溫燥；牛膝補腎同時引藥入經(jīng)；遠(yuǎn)志善治健忘，有“處則為遠(yuǎn)志，出則為小草”之美稱；枳殼、姜厚樸寬中下氣，降逆止嘔；甘草調(diào)和諸藥。二診時，已至小滿，患者平素陰不足，有內(nèi)熱之象。天大熱兩陽相合則熱象更重。故于前方去枸杞子、覆盆子之平補滋膩之性，加黃芩、浙貝母、清熱化痰利咽；炒梔子、連翹清熱解毒；麻黃根斂汗存陰。全方補益而不滋膩，清熱而不傷氣，諸藥共奏補益脾腎，清熱利濕之效。

4 體會

黃文政教授認(rèn)為水腫之為病，從本質(zhì)上責(zé)之于肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)運、腎失開闔，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚。故此，在治療上當(dāng)重視肺脾腎三臟通調(diào)，同時要標(biāo)本兼顧，注重對瘀血、痰濕等標(biāo)實因素及病理產(chǎn)物的祛除，久病者可輔以蟲類藥補虛培元、活血通絡(luò)。黃教授熟諳古方, 而又不拘泥膠固, 靈活化裁，臨證注重藥物比例及配伍，攻補兼施，選擇攻補的時機極為恰當(dāng)，配合養(yǎng)陰降濁、化氣利水、活血通絡(luò)等藥物, 通利水濕, 水腫自除，臨床上療效顯著。