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        全國名中醫(yī)黃文政教授治療水腫驗案3則*

        2021-03-27 05:00:42雷洋洋徐致遠(yuǎn)黃文政楊洪濤
        光明中醫(yī) 2021年13期

        雷洋洋 徐致遠(yuǎn) 黃文政 楊洪濤△

        水腫在中醫(yī)學(xué)的記載中具有較長的歷史沿革?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早將水腫稱為“水”?!鹅`樞·水脹》總結(jié)了水腫的癥狀:“水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀”。張仲景在《金匱要略》中將水腫稱為“水氣病”,并以表里上下為綱將水腫分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五型,根據(jù)五臟發(fā)病的機制及證候不同將水腫分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水,并提出了“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便,腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”的治療原則,分經(jīng)論治,效果顯著[1,2]。張景岳發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論,進(jìn)一步闡明水腫的病機,其在《最岳全書·腫脹》提出:“凡水腫等證,乃肺、牌、腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水惟畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無所主而妄行”。此外,明代楊仁齋在《仁齋直指方》創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水,補充了對水腫病的治療。清代唐容川在《血證論》中提出“瘀血化水亦發(fā)水腫,是血病而兼水也”的病機理論,為臨床采用活血化瘀法治療水腫提供了依據(jù), 血瘀、水腫互相影響,水腫阻礙氣血運行,血瘀反又加重水腫程度,二者相合為病,這深化了臨床對水腫的病因病機認(rèn)識[3,4]。

        黃文政教授,全國名中師,天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。曾任天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院副院長、內(nèi)科主任,世界中醫(yī)藥聯(lián)合會腎病專業(yè)委員會會長、名譽會長,中華中醫(yī)藥學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會副主任委員等職務(wù),為國家中醫(yī)藥管理局“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目”的指導(dǎo)教師。黃文政教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床40余載, 在運用中醫(yī)藥治療腎臟病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗,筆者有幸侍診,獲益匪淺。現(xiàn)將黃教授治療水腫經(jīng)驗介紹如下。

        1 疏風(fēng)解表 宣肺利水

        崔某,女,36歲。2018年3月21日因“雙瞼水腫1年”初診?;颊咦栽V1年前突覺眼瞼水腫,初期可自行消退,患者未進(jìn)行治療,之后眼瞼水腫加重,持續(xù)一年,無緩解,無頭暈、頭痛,無發(fā)熱,無肢體水腫。望其神志清,面色黃;舌紅,苔白;唇淡,呼吸平穩(wěn);納寐可;不嘔吐,無汗;經(jīng)行后期;小便暢,大便調(diào)。診其脈弦;肢體無水腫。血壓150/80 mm Hg,檢查發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)白細(xì)胞指標(biāo)升高,血常規(guī)(-),肝腎功能(-),指血血糖:5.5 mmol/L,甲狀腺功能(-)。西醫(yī)診斷為慢性腎小球腎炎;中醫(yī)診斷為水腫,風(fēng)水相搏證。治以清熱宣肺,行水消腫。方用程氏萆薢分清飲加減:萆薢15 g,石韋15 g,石菖蒲10 g,金銀花20 g,連翹10 g,澤瀉 15 g,萹蓄15 g,土貝母15 g,土茯苓30 g,白花蛇舌草30 g,桂枝10 g,桑白皮10 g,重樓10 g,甘草6 g。

        4月24日二診:患者于他處沿用前方服藥1個月,眼瞼水腫緩解;腰背酸痛;舌紅,苔白;納寐可;二便調(diào)。診其脈弦。血壓130/80 mm Hg,尿酶四項(-),尿相差鏡檢:紅細(xì)胞9000/μl,腎小球性紅細(xì)胞85%。法當(dāng)清熱去濕,涼血止血。方用:葛根15 g,生側(cè)柏葉15 g,萆薢15 g,石菖蒲10 g,澤瀉15 g,桑寄生30 g,土貝母15 g,土茯苓30 g,白花蛇舌草30 g,生地榆30 g,茜草15 g,萹蓄15 g,金銀花20 g,砂仁6 g,甘草6 g。

        5月9日三診:眼瞼水腫較前好轉(zhuǎn);腰部不適感;舌紅,苔白;納寐可;小便暢,大便調(diào);診其脈弦。血壓130/75 mm Hg,尿酶四項(-),尿相差鏡檢:紅細(xì)胞4100/μl,腎小球性紅細(xì)胞80%。治以清熱涼血,行氣祛濕。方用:金銀花 10 g,連翹10 g,白茅根15 g,生側(cè)柏葉15 g,澤瀉15 g,牛膝15 g,萆薢15 g,石菖蒲15 g,茜草15 g,白花蛇舌草30 g,蓮子10 g,萹蓄15 g,生地榆30 g,砂仁6 g,甘草6 g。囑患者注意清淡飲食,并及時復(fù)查。

        2018年5月9日至今,每14 d于黃文政教授處就診,以清熱祛濕兼涼血止血法治之,諸證得消,水腫得以緩解,檢查指標(biāo)趨于正常,未訴其他明顯不適。

        按:本案乃36歲女性患水腫病證候,患者系腎小球腎炎。中醫(yī)以水腫病治之,治以發(fā)汗、利小便、宣肺健脾,水勢壅盛則可酌情暫行攻逐,總以祛邪為主。患者初診時,風(fēng)邪外襲,肺失通調(diào),風(fēng)邪外襲,內(nèi)舍于肺,肺失宣降通調(diào),上則津液不能宣發(fā)外達(dá)以營養(yǎng)肌膚,下則不能通調(diào)水道而膀胱氣化失司,以致風(fēng)遏水阻,風(fēng)水相搏,水液潴留體內(nèi),泛濫肌膚,發(fā)為水腫,如《金匱要略》言:“當(dāng)先治其卒疾”,先治其表,故以清熱消腫利水為主。配伍大量萆薢、萹蓄、石韋、石菖蒲、澤瀉、茯苓、貝母、桑白皮、重樓等消腫利濕藥,又配桂枝溫陽通經(jīng)為佐,增強利水之效,以求先解患者病苦,同時配有清熱藥祛風(fēng)熱。二診時,此為氣機略通,濕氣稍去,但陰虛濕熱仍在,故腰背酸痛,同時熱迫血行,瘀血阻于腎絡(luò),而患者水腫得以緩解,故治以涼血止血為主,以治其里,在原方基礎(chǔ)上減少利濕藥而配伍生地榆、茜草、生側(cè)柏葉等涼血止血藥,又加桑寄生引諸藥入腎,滋陰去火。三診時患者水腫較前明顯好轉(zhuǎn),故堅持以清熱利濕、涼血止血的總則治療,兼以滋陰,以鞏固療效,恢復(fù)正氣,防止預(yù)后不良。三方中均用萆薢、石菖蒲、萹蓄相配,三藥合用,利水去濕,分清化濁利竅,使利濕泄?jié)嶂Ρ丁?/p>

        2 分利濕熱 補腎健脾

        劉某,男,38歲。2019年9月18日因“乏力、雙下肢水腫1周”初診。患者乏力、雙下肢水腫間作1周余,伴少量泡沫尿,納可,寐安,大便調(diào)。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦。既往IgA腎病2年、乙肝,發(fā)現(xiàn)蛋白尿3個月?;颊咚煊诮袢沼邳S文政教授處就診。望其神志清,面色白;舌質(zhì)紅,苔薄白;唇淡,口干引飲,呼吸平穩(wěn);無惡心嘔吐,無汗;雙下肢水腫;少量泡沫尿,大便調(diào),診其脈弦。血壓135/77 mm Hg,腎活檢示:系膜增生性IgA腎??;尿常規(guī)示:尿蛋白3+,紅細(xì)胞190/μl;2017年8月6日尿蛋白定量:1 g/24 h;尿相差鏡檢示:紅細(xì)胞:3.86萬/μl,腎性紅細(xì)胞90%;腎功能:肌酐:130.1 μmol/L,尿酸516.7 μmol/L。

        西醫(yī)診斷為IgA腎病,中醫(yī)診斷為水腫病,脾腎虧虛證。水濕運化不暢,濕蘊肌膚;濕熱為標(biāo),下注膀胱,灼傷血絡(luò),故有血尿,故治宜清熱降濁、利濕通淋,方用程氏萆薢分清飲合四妙勇安湯加減:生黃芪30 g,當(dāng)歸15 g,萆薢15 g,石菖蒲10 g,石韋15 g,牛膝 15 g,金銀花20 g,澤瀉30 g,青風(fēng)藤15 g,防己15 g,陳皮10 g,清半夏15 g,茜草15 g,赤芍15 g,砂仁6 g,甘草6 g。

        按:本案乃38歲男性患水腫病證候,IgA腎病是最為常見的一種原發(fā)性腎小球疾病,多表現(xiàn)為易反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿,少數(shù)患者有持續(xù)性肉眼血尿和不同程度蛋白尿,可伴有水腫和高血壓[5]。在本醫(yī)案中,黃文政教授認(rèn)為,患者所出現(xiàn)的血尿為濕熱下注,以清熱通淋為主,首方以清熱為主,兼以益氣活血補腎。黃芪能補一身之氣,兼有升陽,固表止汗,利水消腫,當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤,為補血要藥,兩者合用益氣活血,黨參補中益氣,對于患者的乏力有一定功效;茯苓、澤瀉等中藥治以利水滲濕;金銀花味甘性寒,既能散在表之風(fēng)邪,又能清在里之熱毒;青風(fēng)藤辛散苦燥,能祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò),利小便;陳皮、清半夏燥濕化痰,開解中焦,以舒暢氣機;桑寄生、牛膝、淫羊藿之類補腎強筋骨,全方標(biāo)本兼顧,緩急并重,從而達(dá)到治療目的。

        3 補腎健脾 行氣利水

        張某,男,55歲。2019年5月15日因“間斷雙下肢水腫6 d”初診?;颊咛悄虿〔∈?0年余,經(jīng)中西醫(yī)治療血糖維持尚可。現(xiàn)患者雙下肢水腫,乏力,健忘,汗出,時氣上作嘔,口不干,納可,寐欠安,泡沫尿,大便黏。舌淡紅,苔白,脈弦。血壓133/98 mm Hg,尿常規(guī)示尿葡萄糖+-,24 h尿蛋白1+。尿蛋白定量:2.1 g/24 h。西醫(yī)診斷為糖尿病腎臟病,中醫(yī)診斷為水腫病,屬脾腎虧虛證,治以補腎健脾,行氣利水為主。處方用五子衍宗丸加減:杜仲15 g,枸杞子15 g,車前子30 g,菟絲子15 g,覆盆子10 g,五味子10 g,黃芪30 g,白術(shù) 30 g,黃連10 g,枳殼10 g,姜厚樸15 g,薏苡仁30 g,遠(yuǎn)志10 g,甘草6 g。

        5月22日二診:患者自訴服藥后水腫及夜寐稍改善,現(xiàn):乏力,健忘,汗出,咽痛,納可,寐欠安,泡沫尿,大便黏。舌淡紅,苔白,脈弦。血壓131/89 mm Hg,糖化血紅蛋白 7.4%。生化全項示:血糖7.25 mmol/L,甘油三酯4.4 mmol/L,血肌酐72.53 mmol/L。處方調(diào)整如下:杜仲15 g,炒梔子15 g,車前子30 g,菟絲子15 g,茯苓15 g,五味子10 g,黃芪30 g,白術(shù)30 g,黃連10 g,枳殼10 g,姜厚樸15 g,薏苡仁30 g,遠(yuǎn)志10 g,甘草6 g,黃芩15 g,浙貝母15 g,連翹10 g,麻黃根10 g。

        5月22日至今,每14 d于黃文政教授處就診,主以補腎健脾、行氣利水治之,水腫得以控制,未訴其他明顯不適。

        按:《醫(yī)門法律·水腫》:“腎者,胃之關(guān)也,腎司開闔,腎氣從陽則開……腎氣從陰則闔,陰太盛則關(guān)門常闔,水不通為腫”?!兜は姆āに[》亦有:“水腫因脾虛不能制水,水漬妄行,當(dāng)以參、術(shù)補脾,使脾氣得實,則自健運,自能升降運動其樞機,則水自行”。由此可見,陰水水腫一病,需脾腎兩臟共同論治,方可藥到病除,治其根本。方中車前子、菟絲子、覆盆子、五味子、枸杞子補腎;黃芪、白術(shù)健脾,佐黃連制其溫燥;牛膝補腎同時引藥入經(jīng);遠(yuǎn)志善治健忘,有“處則為遠(yuǎn)志,出則為小草”之美稱;枳殼、姜厚樸寬中下氣,降逆止嘔;甘草調(diào)和諸藥。二診時,已至小滿,患者平素陰不足,有內(nèi)熱之象。天大熱兩陽相合則熱象更重。故于前方去枸杞子、覆盆子之平補滋膩之性,加黃芩、浙貝母、清熱化痰利咽;炒梔子、連翹清熱解毒;麻黃根斂汗存陰。全方補益而不滋膩,清熱而不傷氣,諸藥共奏補益脾腎,清熱利濕之效。

        4 體會

        黃文政教授認(rèn)為水腫之為病,從本質(zhì)上責(zé)之于肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)運、腎失開闔,導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚。故此,在治療上當(dāng)重視肺脾腎三臟通調(diào),同時要標(biāo)本兼顧,注重對瘀血、痰濕等標(biāo)實因素及病理產(chǎn)物的祛除,久病者可輔以蟲類藥補虛培元、活血通絡(luò)。黃教授熟諳古方, 而又不拘泥膠固, 靈活化裁,臨證注重藥物比例及配伍,攻補兼施,選擇攻補的時機極為恰當(dāng),配合養(yǎng)陰降濁、化氣利水、活血通絡(luò)等藥物, 通利水濕, 水腫自除,臨床上療效顯著。

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