張?chǎng)谓?曹玉舉 龔曉霞

1 陰陽(yáng)自和的概念

“陰陽(yáng)自和”的概念，脫胎于中國(guó)古代哲學(xué)中“以和為貴”的基本觀點(diǎn)，是古人比較重視陰陽(yáng)之間的和合、協(xié)調(diào)。如《淮南子·氾論訓(xùn)》說(shuō):“天地之氣，莫大于和。和者陰陽(yáng)調(diào)……陰陽(yáng)相接，乃能成和”。古人認(rèn)為人和自然是一個(gè)有機(jī)整體，人們對(duì)于自然界春夏秋冬四季和晝夜陰陽(yáng)交替的更替，不是靠外部力量，而是自然界自然變化的過(guò)程，是自然界自然自穩(wěn)調(diào)節(jié)的結(jié)果，這種規(guī)律總結(jié)歸納為“陰陽(yáng)自和“的現(xiàn)象[1]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)陰陽(yáng)平衡的描述為“陰平陽(yáng)秘”狀態(tài)?！端貑?wèn)·生氣通天論》：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固……陰平陽(yáng)秘，精神乃治；陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。陽(yáng)氣致密，才能固護(hù)于外，陰氣平和常守于內(nèi)，陰和陽(yáng)維持一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡，這種也是一種陰陽(yáng)自和。對(duì)于調(diào)節(jié)陰陽(yáng)也建議依靠人體內(nèi)部陰陽(yáng)自和的這種概念，如《素問(wèn)·五常政大論》：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無(wú)毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無(wú)使過(guò)之，傷其正也”，實(shí)際上告訴我們治療疾病不可過(guò)也，可以依靠機(jī)體自身的陰陽(yáng)自和能力，促進(jìn)恢復(fù)，這對(duì)于我們治療疾病和養(yǎng)生保健都有很好的啟示作用。

張仲景在《傷寒論》58條提到陰陽(yáng)自和：“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈”。凡病，所指范圍比較廣，非傷寒、中風(fēng)，所有疾病均可。如汗、吐、下法等，為祛邪而設(shè)，若辨證準(zhǔn)確，施治得當(dāng)，自能邪去正安，身體趨于康復(fù)。否則，不論何法，均能損傷正氣，而致津液虛耗，凡遇此者，不可再用前法，而且必視陰陽(yáng)之功能狀態(tài)，以及機(jī)體有無(wú)自我調(diào)節(jié)能力諸因素，綜合分析，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。如津液雖顯不足，而病邪不復(fù)存在，體質(zhì)尚欠佳者，多有自我調(diào)節(jié)能力，則善自珍攝，飲食調(diào)養(yǎng)，促使機(jī)體之陰陽(yáng)在新的條件下，趨于新的平衡統(tǒng)一，這樣“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，其病可愈。若亡血亡津液較甚，而自身調(diào)節(jié)能力較差者，不妨借助藥物治療，而達(dá)到陰平陽(yáng)秘。以上2種方法，均是以積極手段而達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和之目的，非坐待病愈。

仲景本條有兩點(diǎn)提示，其一，陰陽(yáng)失衡可以說(shuō)是一切疾病的最基本的病機(jī)，而陰陽(yáng)自和既是治療一切疾病的總原則，亦是一切疾病自愈的共同基礎(chǔ)。其二，人體具有自我調(diào)節(jié)達(dá)到陰陽(yáng)平衡的能力，臨證時(shí)要充分考慮并發(fā)揮機(jī)體的這種自我調(diào)節(jié)能力，不能只見(jiàn)病而不見(jiàn)人。如果陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞，又失去了自和的能力，在自然界就會(huì)出現(xiàn)反?，F(xiàn)象，在人體則由生理狀態(tài)進(jìn)入疾病狀態(tài)，甚至死亡?！瓣庩?yáng)自和”是中醫(yī)治療學(xué)上的一個(gè)重要學(xué)術(shù)思想，推而廣之，不獨(dú)對(duì)亡血亡津液如此，而應(yīng)貫穿于治療的全過(guò)程。

陰陽(yáng)自和是以“自”為核心，依靠?jī)?nèi)在自我的相互作用而實(shí)現(xiàn)“和”。陰陽(yáng)自和的機(jī)理，在于陰陽(yáng)雙方彼此的交互作用。陰陽(yáng)雖然屬性相反，但兩者存在互生、互化、互制、互用等關(guān)系，在交互作用的變化中相反相成，是維持事物或現(xiàn)象協(xié)調(diào)發(fā)展的內(nèi)在機(jī)制。從宇宙萬(wàn)物來(lái)說(shuō)，“和”是宇宙的最基本的原則。陰陽(yáng)二氣的協(xié)調(diào)就是“和”，陰陽(yáng)相互維系才能達(dá)到“和”的狀態(tài)。陰陽(yáng)自和是動(dòng)態(tài)、相對(duì)的平衡，陰陽(yáng)雙方在交互作用中處于大體均勢(shì)的狀態(tài)，即陰陽(yáng)協(xié)調(diào)和相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材中也提到了陰陽(yáng)自和的概念[1]。而全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材把“陰陽(yáng)自和”也列為陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的基本內(nèi)容之一，表明對(duì)陰陽(yáng)自和充分重視和對(duì)指導(dǎo)疾病治療有重要意義[2]。

仲景對(duì)于陰陽(yáng)自和有很深的理解和應(yīng)用。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》載：“夫人秉五常，因風(fēng)氣而生長(zhǎng)……若五臟元真通暢，人即安和”。若人體五臟通暢，陰陽(yáng)自和，人體就處于無(wú)疾病狀態(tài)。這里的安和狀態(tài)，是仲景對(duì)人體健康狀態(tài)的概括描述[3]。《傷寒論》在論述六經(jīng)病欲解時(shí)，第9條：“太陽(yáng)病，欲解時(shí)，從已至未上”，第193條：“陽(yáng)明病，欲解時(shí)，從申至戌上”；第272條：“少陽(yáng)病，欲解時(shí)，從寅至辰上”，第275條：“太陰病，欲解時(shí)，從亥至丑上”，第291條：“少陰病，欲解時(shí)，從子至寅上”，第328條：“厥陰病，欲解時(shí)，從丑至卯上”。六經(jīng)病自愈時(shí)正是本經(jīng)經(jīng)氣旺之時(shí)，此時(shí)會(huì)帶來(lái)疾病的自愈之機(jī)會(huì)，達(dá)到陰陽(yáng)自和[4]?！秱摗返?9條：“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便自利，必自愈”。用攻下之法又用發(fā)汗之法，津液外泄，所以出現(xiàn)小便不利，此時(shí)不用治療，津液恢復(fù)，陰陽(yáng)自和，則小便自利，疾病自愈。 《傷寒論》第71條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”。這里，太陽(yáng)傷寒發(fā)汗后，陰液不足，胃中干燥，少少飲水，陰液得補(bǔ)，陰陽(yáng)自和，乃自愈。第93條：“太陽(yáng)病，先下而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復(fù)下之”。太陽(yáng)病，本應(yīng)該發(fā)汗解表，卻先攻下導(dǎo)致里虛，又發(fā)汗導(dǎo)致表虛，表里俱虛，而表邪仍在。正氣之清陽(yáng)不能上達(dá)于頭，又加邪氣擾亂，出現(xiàn)頭目昏蒙。這個(gè)時(shí)候通過(guò)自身調(diào)節(jié)，或者服藥物，正氣恢復(fù)，驅(qū)邪出表，則表得到陰陽(yáng)調(diào)和。然后使用攻下之法和其里，使里陰陽(yáng)調(diào)和，最終達(dá)到表里陰陽(yáng)自和，而自愈。376條又說(shuō)：“嘔家，有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈”。胃內(nèi)有膿液，不能見(jiàn)嘔止嘔，令膿液從嘔出，機(jī)體恢復(fù)陰陽(yáng)自和狀態(tài)。

2 對(duì)于指導(dǎo)股骨頭壞死病因的意義

人體陰平陽(yáng)秘動(dòng)態(tài)平衡被破壞，就要發(fā)病，而治療就需要恢復(fù)陰陽(yáng)自和狀態(tài)。仲景在《傷寒論》第12條曰：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出……桂枝湯主之”。本條說(shuō)太陽(yáng)中風(fēng)表證，基本病機(jī)是營(yíng)衛(wèi)失和，陰陽(yáng)失調(diào)，陰平陽(yáng)秘被擾亂，治療用桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，因此我們的治療就是要恢復(fù)機(jī)體的陰平陽(yáng)秘，也就是陰陽(yáng)自和的健康狀態(tài)[5]。又第152條：“太陽(yáng)中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出，不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”。此條為外邪引發(fā)內(nèi)飲，表里同病，先解表使表和，然后再攻里，最終陰陽(yáng)自和。這里表里不和，營(yíng)衛(wèi)不和，所以發(fā)病，病因和病機(jī)體現(xiàn)著陰陽(yáng)不和發(fā)病的概念。

股骨頭缺血性壞死，屬于中醫(yī)的“骨蝕”“骨痹”等?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之中人也，灑晰動(dòng)形，起毫毛而發(fā)腠理……虛邪之入于身也深……內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕”?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》云：“病在骨，則骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”?，F(xiàn)我們一般采用“骨蝕”來(lái)命名。骨蝕的發(fā)病原因，以正氣虛為致病之本?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。正氣虛，陰陽(yáng)平衡打破，機(jī)體失去陰平陽(yáng)秘的動(dòng)態(tài)，陰陽(yáng)失和必發(fā)病。但是不同人發(fā)病不同，有的發(fā)病，有的不發(fā)病，跟個(gè)體差異有關(guān)。正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō)：“勇者氣行則已，怯者著而為病也”。不論外感還是藥食所傷、稟賦不足以及跌仆外傷，最終導(dǎo)致機(jī)體臟腑陰陽(yáng)平衡破壞，失去了自和能力，導(dǎo)致發(fā)病?！端貑?wèn)·生氣通天論》:“陰平陽(yáng)秘，精神乃治；陰陽(yáng)離絕，精氣乃絕”。所以骨蝕的發(fā)病原因總體說(shuō)來(lái)是機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，陰陽(yáng)不能自和所導(dǎo)致的。

3 對(duì)于指導(dǎo)股骨頭壞死治療的意義

人體患病后是否痊愈，是根據(jù)人體正氣的強(qiáng)弱來(lái)判斷預(yù)后的。如果正氣強(qiáng)盛，機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力就強(qiáng)，則可通過(guò)機(jī)體自身的調(diào)節(jié)，促使機(jī)體陰陽(yáng)之氣在新的條件下，達(dá)到新的平衡和統(tǒng)一，重新達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)，機(jī)體就恢復(fù)健康，也就是達(dá)到了“陰陽(yáng)自和者，必自愈”。所以任何疾病均需要調(diào)整陰陽(yáng)，使之重歸于平衡。《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō):“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”。故調(diào)整陰陽(yáng)，“以平為期”這里的“平”也可以理解為“和”，達(dá)到“陰陽(yáng)自和”是我們治療疾病的原則。而陰陽(yáng)的失調(diào)主要有偏盛或偏虛，或者互損，如果到陰陽(yáng)離絕，人體就死亡。對(duì)于偏盛和偏衰的治法在《黃帝內(nèi)經(jīng)》有明確的論述。偏盛者，損其有余，即“實(shí)則瀉之”，偏衰者，補(bǔ)其不足，即“虛則補(bǔ)之”。而陽(yáng)偏勝則熱，宜用寒涼藥物以清瀉，即“熱者寒之”。陰偏盛則寒，宜用溫?zé)崴幬镆园l(fā)散，即“寒者熱之”。正如《素問(wèn)·至真要大論》曰：“寒者熱之，熱者寒之……開(kāi)之發(fā)之，適事為故”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味……血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之”。陰陽(yáng)都偏衰的陰陽(yáng)同補(bǔ)，或者先補(bǔ)陽(yáng)，或者先補(bǔ)陰，最終陰陽(yáng)平和。這些都給我們提供了治療的方法，指導(dǎo)我們調(diào)整陰陽(yáng)，恢復(fù)陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)，達(dá)到陰陽(yáng)自和的健康狀態(tài)。

具體在治療上根據(jù)辨證采用補(bǔ)腎溫陽(yáng)、活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)脾化痰等，以平為期，最終達(dá)到陰陽(yáng)自和狀態(tài)。

4 對(duì)于指導(dǎo)股骨頭壞死預(yù)后的意義

機(jī)體想要達(dá)到“陰陽(yáng)自和”的狀態(tài)，可以從2個(gè)方面調(diào)節(jié)。其一是運(yùn)用益氣生津補(bǔ)益之劑，借助于外部藥食、針刺等治療使機(jī)體恢復(fù)陰陽(yáng)自和；其二是不借助藥力、外部治療，安靜調(diào)養(yǎng)，發(fā)揮人體的自然調(diào)節(jié)能力而達(dá)到陰陽(yáng)自和。這2種途徑的選擇，應(yīng)據(jù)病情的輕重而定。若病情較重，正氣較虛，應(yīng)治以補(bǔ)益之品，或者針灸、膏摩等使正氣恢復(fù)；若正氣不虛，或者正虛較輕，可通過(guò)飲食、鍛煉以使陰陽(yáng)自然調(diào)和，不必再用藥物或其他治療。

對(duì)于骨蝕患者的治療，無(wú)論抗凝、擴(kuò)張血管、降脂藥、用抑制破骨和增加成骨的藥物，以及中藥以活血化瘀、祛痰化濕、補(bǔ)腎健骨等內(nèi)服，還是沖擊波、電磁場(chǎng)等物理療法[6]，都是為了恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，達(dá)到陰陽(yáng)自和的狀態(tài)。骨蝕晚期，股骨頭塌陷變形，采取手術(shù)治療不管髓芯減壓微創(chuàng)手術(shù)，還是全髖置換術(shù)等，最終目的還是要恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和平衡性，達(dá)到陰陽(yáng)自和狀態(tài)。對(duì)于中醫(yī)藥保髖治療的患者，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)時(shí)很多都處于ARCOⅢ期，張?chǎng)谓艿萚7]曾對(duì)4395例股骨頭壞死患者按照髖數(shù)統(tǒng)計(jì)；ARCOⅢ期最多，占42.5%；ARCOⅢ期和ARCOIV期合計(jì)78.1%；又對(duì)1005例股骨頭壞死按照髖數(shù)統(tǒng)計(jì)，ARCOⅢ期和ARCO Ⅳ期占67.68%[8]。朱蜀云等[9]對(duì)有明確分期的1261例股骨頭壞死患者共計(jì)1962個(gè)髖關(guān)節(jié)統(tǒng)計(jì)，ARCOⅢ期和ARCOⅣ期占53.81%。以上統(tǒng)計(jì)的患者超過(guò)50%發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是塌陷的股骨頭了，所以在許多患者中想要糾正塌陷是不現(xiàn)實(shí)的。考慮塌陷患者較多可能有2個(gè)原因：①本病發(fā)病隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，即使出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，休息后很多患者可以緩解疼痛，患者也不易重視；②不管是創(chuàng)傷性或者激素性或者酒精性股骨頭壞死，發(fā)展至本病都需要一定時(shí)間，時(shí)間較長(zhǎng)。所以，對(duì)于本病發(fā)現(xiàn)時(shí)就是塌陷的股骨頭，即使是未塌陷的股骨頭在治療時(shí)或者之后也可能會(huì)塌陷，因此在股骨頭壞死療效評(píng)價(jià)中也是綜合考慮患者情況，不是考慮股骨頭單一的塌陷問(wèn)題，也是從疼痛、患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、影像學(xué)多個(gè)方面評(píng)價(jià)[10]。通過(guò)對(duì)塌陷后股骨頭壞死的干預(yù)，達(dá)到基本不疼，關(guān)節(jié)活動(dòng)較好，并且可以生存相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，這也是很多患者非手術(shù)治療的意義和價(jià)值，最終患者帶塌陷生存[11]。對(duì)于保髖治療后會(huì)存在大量塌陷的股骨頭，是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，更有患者帶塌陷生存可以終生不用手術(shù)置換。

帶塌陷生存和“帶瘤生存”類似。腫瘤患者“帶瘤生存”的治療理念已被廣泛接受與應(yīng)用。1997年，中醫(yī)腫瘤學(xué)專家周俗翰教授出版了《腫瘤治驗(yàn)集要》一書(shū)，書(shū)中明確提出了“帶瘤生存”的概念，辨證治療常能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，稱為帶瘤生存。對(duì)股骨頭壞死自然病程及塌陷的認(rèn)識(shí)，結(jié)合股骨頭塌陷患者仍可獲得較高生活質(zhì)量的臨床現(xiàn)象，何偉教授提出了“帶塌陷生存”的概念[12]。帶塌陷生存也很好地體現(xiàn)了陰陽(yáng)自和的概念，只要機(jī)體內(nèi)部陰陽(yáng)平衡，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，患者仍然可以長(zhǎng)期生存，這是一種均衡狀態(tài)，一種陰陽(yáng)平衡狀態(tài)。所以，對(duì)于股骨頭壞死的預(yù)后，有許多患者是帶塌陷生存的，這種帶塌陷的股骨頭符合陰陽(yáng)自和的動(dòng)態(tài)平衡的理念，用陰陽(yáng)自和觀念來(lái)解釋說(shuō)明這種情況是符合健康的“標(biāo)準(zhǔn)”的。當(dāng)然盡可能地保護(hù)好股骨頭球形的結(jié)構(gòu)，使之不塌陷是比較好的結(jié)局。也不是所有的人都可以帶塌陷生存的，當(dāng)股骨頭塌陷較多時(shí)，髖關(guān)節(jié)力線偏移，后期腰部會(huì)出現(xiàn)代償性側(cè)彎，機(jī)體內(nèi)可能沒(méi)法重新達(dá)到平衡，這個(gè)時(shí)候還是需要選擇手術(shù)置換來(lái)重新達(dá)到陰陽(yáng)自和狀態(tài)。

5 小結(jié)

綜上所述，仲景所述陰陽(yáng)自和在《黃帝內(nèi)經(jīng)》是陰平陽(yáng)秘的表現(xiàn)，仲景是對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的繼承，并且在臨床許多方藥如桂枝湯等治則中有所體現(xiàn)。陰陽(yáng)自和是機(jī)體的一種健康的狀態(tài)，包括2個(gè)方面內(nèi)容，①機(jī)體內(nèi)部自我修復(fù)、完善趨于康復(fù)平衡狀態(tài)：②借助于外部藥食、針刺等治療使機(jī)體恢復(fù)自我平和、陰陽(yáng)平衡狀態(tài)。陰陽(yáng)自和概念對(duì)于許多疾病都有指導(dǎo)意義，對(duì)于骨傷科也有指導(dǎo)意義。對(duì)于股骨頭壞死的發(fā)病原因可歸結(jié)于陰陽(yáng)不能自和，陰陽(yáng)平衡的失調(diào)；對(duì)于股骨頭壞死的治療也有指導(dǎo)意義，可以給予調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，損其有余，補(bǔ)其不足，使機(jī)體恢復(fù)陰陽(yáng)平和狀態(tài)。對(duì)于股骨頭壞死預(yù)后的指導(dǎo)意義：只要機(jī)體內(nèi)部陰陽(yáng)重新達(dá)到平衡，達(dá)到陰陽(yáng)自和狀態(tài)就達(dá)到了康復(fù)，不能夠刻意地追求股骨頭完美的輪廓，達(dá)到陰陽(yáng)平衡，帶著塌陷的股骨頭生存也是一種平衡。