王 鑫 馮 雷 朱俊楠

“心身疾病”有廣義與狹義之分，狹義是指心理社會因素在疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用的軀體功能性障礙，而廣義的概念則還包括了心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和防治過程中都密切相關(guān)的軀體器質(zhì)性疾病[1]。

西方之所以提出“心身疾病”，是因于西方醫(yī)學(xué)將心理與軀體割裂研究的傳統(tǒng)。這一概念雖于20世紀(jì)中葉提出，中醫(yī)學(xué)對這類疾病的認(rèn)識卻是古已有之。在中醫(yī)學(xué)看來，形神本是一體，軀體疾病與心理疾病的相互影響是普遍現(xiàn)象，這種形神理論的形成建立在氣機上，通過氣的運動將“形”與“神”聯(lián)系起來，而對于“形”與“神”的具體邏輯關(guān)系，筆者試結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)條文進(jìn)行梳理，作具體辨析。

1 氣一元論是萬物化生的基礎(chǔ)

生由乎動，氣有聚散離合的運動，是以有物生化滅，“氣始而生化，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變”(《素問·五常政大論》[2])。對于生命的本初，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中更多提及的是天地氣交感合而來，包括人在內(nèi)的萬物自此而生。這點的認(rèn)識是自氣一元向陰陽二元的遷移，“陰陽者，天地之道也”“積陽為天，積陰為地”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)，氣之“輕清薄靡者而為天，重濁凝滯者而為地”，亦是由氣之聚散而分。

“天之在我者德也，地之在我者氣也，德流氣薄而生者也”(《靈樞·本神》[3])，“在天為氣，在地成形，形氣相感而化生萬物”(《素問·天元紀(jì)大論》)，“天地合氣，命之曰人”(《素問·寶命全形論》)，生命是由天地之氣交感、互動、相合而生。“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”(《素問·六微旨大論》)，“器者生化之宇”，作為一個有生命的個體，不斷化生延續(xù)，維系的基礎(chǔ)就是氣的升降出入，通過升降出入聯(lián)系著個體內(nèi)部間以及內(nèi)外之間，完成了交流代謝，這是生命的最基本特征，也是氣機理論的最基本涵義。

2 氣是神志產(chǎn)生的基礎(chǔ)

生命個體，因散而息，因聚而生，皆氣之所為。人在秉受此氣后，如何有了智慧，成為萬物之靈，《靈樞·本神》中這樣論述道：“生之來謂之精，兩精相摶謂之神，隨神往來為之魂，并精而出入者謂之魄，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智”，該段闡述了《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代對生命形成及延續(xù)過程的認(rèn)識，精的聚散與神的生滅由氣的運行而變化。

“生之來謂之精，兩精相摶謂之神”，“精”在《說文》[4]中謂“擇也”，引申為聚集的意思，如“陰者，藏精而起亟也”(《素問·生氣通天論》)就是指的氣聚集貯藏的狀態(tài)，并有時刻準(zhǔn)備補充化為動力的能力。“生之來謂之精”就是陰陽二氣的積聚，在自然界為地為天，在人則為父精母血，二者相合，“兩精相摶謂之神”，陰陽“兩精”氤氳感合而成，這里并未言及形體，而是用“神”來名之，“神”到底為何，首先，其應(yīng)在兩精感合基礎(chǔ)上所產(chǎn)生，最原始的那個生命本原體，也就是這個時候已經(jīng)具備了升降出入的能力，而主宰形體這種能力的存在就是“神”，接下來便給出了解釋。

“隨神往來謂之魂，并精而出入者謂之魄”，《說文》：“魂，陽氣也”“魄，陰神也”?！把峄辍?《素問·六節(jié)藏象論》)，“人臥血歸于肝”(《素問·五藏生成》)。往來者，血氣之流注相貫是也，人睡眠時陽氣內(nèi)舍于血，醒則出衛(wèi)于外，“魂”為陽氣舍于里的狀態(tài)?！胺尾仄恰?，舍于胸中，主呼吸精氣，所以并精出入，主管物質(zhì)交換，飲食氣味化生為精氣，排泄糞便的出口也稱為“魄門”。陰神內(nèi)藏，外彰宣降，也是氣之升降出入的體現(xiàn)，而這個由“精神”所掌控，“精”為“神”的基礎(chǔ)，“神”的功能就是主管氣之升降出入。器官組織這些有形的東西有了，但并不能具備生命，得需要空靈中的一點，讓其內(nèi)部之間以及與外界有交流才是活物，古人把這個稱之為“神”，“血氣已和，營衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”(《靈樞·天年》)，神為生命所賴的最重要的東西，“得神者昌，失神者亡”(《素問·移精變氣論》)。

神氣舍心、魂魄畢具之后，人就可以與外界進(jìn)行物質(zhì)、信息交換，“所以任物者謂之心”，心就有了感受、認(rèn)知事物的能力，繼續(xù)儲存信息，有了初級的非條件反射；反復(fù)的感受、認(rèn)知會固化信息的提取和反饋，形成條件反射，智能學(xué)習(xí)就出現(xiàn)了，進(jìn)而思考、謀劃遠(yuǎn)期的事情，繼而制造工具、改造世界。

人的智能發(fā)展就像一座大廈，這座大廈的根基就是精氣。精氣化神，神御氣，氣之升降出入，無器不有，然而其為神所主；反之，形體氣機又是“神”的物質(zhì)基礎(chǔ)，二者生理上相互影響，病理上又相互聯(lián)系。

3 形神一體，五臟為樞紐

形與神統(tǒng)一于一身之氣的觀念應(yīng)用于指導(dǎo)實踐，是通過構(gòu)建形神一體的五臟模型來實現(xiàn)的。

《素問·宣明五氣》云：“五臟所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏。五臟所主：心主脈，肺主皮，肝主筋，脾主肉，腎主骨，是謂五主”，將形體與神志通過五臟連成了一個整體?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》提出百病虛實“皆生于五臟也。夫心藏神，肺藏氣，肝藏血，脾藏肉，腎藏志，而此成形。志意通，內(nèi)連骨髓，而成身形五臟。五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生”。五臟主宰形體，又藏神志，五臟通過聯(lián)系內(nèi)外的經(jīng)隧來調(diào)節(jié)氣血運行；血氣運行失常則影響五臟形神，從而導(dǎo)致心身疾病的發(fā)生。

4 社會心理影響氣血情志

“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則其亂。勞則氣耗，思則氣結(jié)”(《素問·舉痛論》)，是情志刺激引起氣血紊亂而致病。

“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也。志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”(《靈樞·本藏》)，指出了精神因素對人體免疫力的影響。

“淫氣喘息，痹聚在肺；淫氣憂思，痹聚在心”(《素問·痹論》)，“有所墮恐，喘出于肝，淫氣害脾，有所驚恐，喘出于肺，淫氣傷心”(《素問·經(jīng)脈別論》)，情志太過會引發(fā)或加重喘疾等。

《素問·疏五過論》中論述了人生境遇對影響疾病的發(fā)生發(fā)展，“凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營。嘗富后貧，名曰失精，五氣留連，病有所并……診有三常，必問貴賤，封君敗傷，及欲侯王。故貴脫勢，雖不中邪，精神內(nèi)傷，身必敗亡。始富后貧，雖不傷邪，皮焦筋屈，痿躄為攣”，心理因素、社會因素也好，都是通過影響氣，波及情志五臟氣血，而演變成心身疾病。

5 應(yīng)用發(fā)揮

5.1 四時養(yǎng)神《素問·四氣調(diào)神大論》根據(jù)四時氣機特點，給出了不同的養(yǎng)形以養(yǎng)神的具體方法：春生則舒緩以利升發(fā)，夏長則外張使所愛在外，秋收則內(nèi)斂以靜神氣，冬藏則伏匿以順蟄閉。通過形體的鍛煉，來調(diào)節(jié)氣機，順應(yīng)天地四時之氣的生長收藏，繼而來調(diào)養(yǎng)“神”，使神志順應(yīng)四時天地之氣的變化，達(dá)到預(yù)防和治療心身疾病的目的。

5.2 方藥發(fā)揮《神農(nóng)本草經(jīng)》[5]中記載了許多既能夠治療軀體疾病，又能夠作用于神志的藥物，如：人參“主補五臟，安精神,定魂魄,止驚悸,除邪氣”；木香“主邪氣，辟毒疫溫鬼，強志，主淋露，久服不夢寤魘寐”；遠(yuǎn)志“主咳逆，傷中，補不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強志倍力”。后世對于形神共病的治療，也多基于氣機理論而發(fā)?！督饏T要略》[6]中半夏厚樸湯治療“咽中如有炙臠”，宣降氣機、化散痰結(jié)，既能夠治療由精神情志異常所致的神經(jīng)官能癥，又能夠治療痰氣郁結(jié)、與情緒相關(guān)的慢性咽炎?！秱浼鼻Ы鹨健穂7]有大續(xù)命散，既能夠治療“手足拘急疼痛，不得伸屈；頭眩不能自舉，起止顛倒”的形體病證；還能治療“風(fēng)入五臟，甚者恐怖，見鬼來收錄；或與鬼神交通，悲愁哭泣，忽忽欲走”這種精神病證。時方中也不乏此類方藥，逍遙散可通過疏肝理氣治療單純的情志郁結(jié)，又多用來治療與情志相關(guān)的肝氣郁結(jié)的脾胃病及婦科病證；歸脾湯補益氣血、養(yǎng)心健脾，既可以安神定志治療失眠心悸等證，也可以益氣攝血治療血證，皆為久傳至今、形神共治的良方?！杜R證指南醫(yī)案·郁》中直言：“悲泣乃情懷內(nèi)起之病，病生于郁，形象漸大，按之堅硬，正在心下。用苦辛泄降，先從氣結(jié)治”[8]，以半夏、瓜蔞、木香、烏藥散結(jié)理氣，也是形疾起于神病，身心同調(diào)。

5.3 移情療法氣機理論除了在形體鍛煉和方藥應(yīng)用外，古代醫(yī)家還將其應(yīng)用于移情療法，張子和在《儒門事親》中多載此類醫(yī)案，其中一則：“一富家婦人，傷思慮過甚，二年不寐，無藥可療，其夫求戴人治之。戴人曰：兩手脈俱緩，此脾受之也，脾主思故也。乃與其夫以怒激之。多取其財，飲酒數(shù)日，不處一法而去，其人大怒汗出，是夜困眠。如此者，八九日不寤，自是而食進(jìn)，脈得其平”[9]。思則氣結(jié)，怒則氣上，張子和通過情志相勝，使郁結(jié)之氣汗出得散，雖未用藥是勝用藥，考慮到心身疾病本身的病證特點，方法的選用亦需隨機而變，情與藥之法雖異而道實同。

6 小結(jié)

綜上所述，氣機理論是構(gòu)建形神理論框架的基礎(chǔ)，貫穿于對心身疾病的認(rèn)知和診治整個過程。以氣機理論為基礎(chǔ)、以五臟為核心的形神一體觀，使得中醫(yī)學(xué)對心身疾病的診療有著天然的優(yōu)勢。立足于氣機之常，不拘于方法，通過調(diào)節(jié)氣機、安和五臟，達(dá)到調(diào)養(yǎng)形神、心身同治的目的。本文通過梳理理論淵源脈絡(luò)，總結(jié)前賢經(jīng)驗，愿能對現(xiàn)今臨證的診治有所裨益。