★ 董雅玲 王根發(fā)（.南昌大學第二臨床醫(yī)學院 南昌 330006；.南昌大學第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科 南昌 330006）

咳嗽是一種呼吸系統(tǒng)常見癥狀，也是一種呼吸道自我保護反應(yīng)，但咳嗽如果反復不止，由急性轉(zhuǎn)為慢性，則會給患者帶來不少痛苦。臨床上慢性咳嗽定義是指反復咳嗽8周以上，且X線胸片無明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽，咳嗽往往是患者唯一就診癥狀。目前認為慢性咳嗽的病因較多，而咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸粒細胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽，是五大常見類型［1］。針對以上不同類型，慢性咳嗽的西醫(yī)、中醫(yī)診治皆有所不同。故本文通過回顧近年來相關(guān)文獻，對以上五種常見慢性咳嗽之西醫(yī)、中醫(yī)診治進展進行分析、討論，以期為此類疾病的臨床診治與研究工作提供有益借鑒與參考。

1 咳嗽變異性哮喘

在慢性咳嗽患者中，咳嗽變異性哮喘比較多見?？娊迹?］通過對250例慢性咳嗽患者研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，咳嗽變異性哮喘占最大比例，約為20.8 %。全球?qū)τ诳人宰儺愋韵脑\斷標準不盡相同，但我國臨床上的診斷方法多采用支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗。診斷依據(jù)是：支氣管舒張或激發(fā)實驗檢查結(jié)果呈陽性，且患者肺功能正常，影像學無明顯異常，使用激素可緩解癥狀?？人宰儺愋韵冒l(fā)于年輕人，尤其是小兒多見。咳嗽變異性哮喘與典型的哮喘有相似之處，其發(fā)病機制也大致相同［3］。主要病理改變?yōu)檠仔越橘|(zhì)的釋放，嗜酸性粒細胞釋放入血，氣道高反應(yīng)性致小支氣管收縮痙攣而發(fā)病。但是其氣道高反應(yīng)性不如支氣管哮喘明顯，且部分嗜酸性粒細胞有所升高。

在西醫(yī)方面，以激素為基礎(chǔ)的聯(lián)合性用藥是咳嗽變異性哮喘的常用治療方案。Wei H等［4］研究得出，布地奈德聯(lián)合孟魯斯特鈉治療咳嗽變異性哮喘，患者肺功能改善率及嗜酸性粒細胞、IgE 水平改善率會明顯高于對照組孟魯司特鈉聯(lián)合氯吡格雷（P＜0.05）。王晟等［5］對116例咳嗽變異性哮喘嬰幼兒分為布地奈德吸入劑聯(lián)合孟魯斯特鈉試驗組和純布地奈德對照組，前者咳嗽癥狀開始緩解時間與完全緩解時間均短于后者（P值均＜0.05），并且試驗組IL-6,TNF-α,TGF-β1和IgE水平均低于對照組（P值均＜0.05）,可以降低炎癥滲出，從而改善肺部通氣，減輕咳嗽的癥狀。孟魯斯特鈉聯(lián)合其他抗組胺藥等非激素類藥物在避免激素副作用的同時，可有效改善氣道高反應(yīng)性。另外值得一提的是，白三烯抑制劑同樣可抑制炎性滲出，改善氣道高反應(yīng)性［6］，哮喘、咳嗽變異性哮喘、高氣道反應(yīng)綜合征、嗜酸性粒細胞性氣管炎均能用之。由此可見，激素是西醫(yī)針對咳嗽變異性哮喘的基石用藥，而聯(lián)合使用其他抑制炎癥的藥物可能效果會更好。

中醫(yī)往往把咳嗽變異性哮喘歸為喘證，分實喘和虛喘，其病變部位不僅限于肺，而且還與腎、脾密切關(guān)聯(lián)。中醫(yī)治療喘證通過辨證采用不同的理法方藥，如風寒犯肺型則治以麻黃湯合華蓋散宣肺散寒；表寒肺熱型則治以麻杏石甘湯解表清里、化痰平喘；痰熱郁肺則治以桑白皮湯清熱化痰、宣肺平喘；肺虛證則治以生脈散合補肺湯補肺益氣等。而循證醫(yī)學亦證實中藥治喘切實有效。如郭振浪［7］通過納入10個研究、對961例患者進行Meta分析，證實了小青龍湯相較于西藥能顯著提高小兒咳嗽變異性哮喘臨床治療的有效率（P=0.0002）。羅華麗［8］將44例哮喘患兒分為中藥玉屏風湯聯(lián)合艾灸試驗組和孟魯斯特鈉對照組，發(fā)現(xiàn)前者有效率、癥狀改善、復發(fā)例數(shù)和肺功能改善等方面均優(yōu)于對照組，且具顯著性差異（P＜0.05）。Fan RR等［9］臨床研究也表明中藥自擬方（麻黃、細辛、五味子、枇杷葉、紫蘇葉、防風、紫菀等）治療變異性哮喘，可通過改善氣道重塑，減少炎癥介質(zhì)，抗氧化、改善平滑肌增殖等作用而發(fā)揮明顯療效。又如，蘇黃止咳膠囊作為一種常用的止咳中成藥，被Qin W等［10］的研究證實可通過抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激而抑制NLRP3炎性小體的激活，從而改善支氣管平滑肌痙攣。李靜杰［11］將66例成人咳嗽變異性哮喘患者分成兩組，沙美特羅/丙酸氟替卡松聯(lián)合蘇黃止咳膠囊臨床療效有效率達90.9 %,明顯高于對照組單用沙美特羅/丙酸氟替卡松有效率69.7 %（P＜0.05），前者可明顯降低患者嗜酸性粒細胞的數(shù)量，減少炎癥反應(yīng)，從而改善患者咳嗽癥狀。這證實中藥蘇黃止咳膠囊用于治療咳嗽變異性哮喘具有確切療效。除此之外，中醫(yī)的針灸、穴位注射、穴位貼敷等也是治療喘證常見方法。如針灸刺激風門、肺俞、脾俞、腎俞等穴位可驅(qū)寒化痰、潤肺止咳。李君等［12］發(fā)現(xiàn)鋪灸配合穴位注射可明顯減少炎癥因子的滲出，改善喘證患者的癥狀。張黎雯等［13］將150例咳嗽變異性哮喘患兒分為中藥組（基礎(chǔ)治療加上黃芪顆粒）、西藥組（基礎(chǔ)治療）及試驗組（基礎(chǔ)治療、黃芪顆粒和耳穴貼敷），以布地奈德、特布他林霧化吸入為基礎(chǔ)治療，結(jié)果得出試驗組能有效改善咳嗽癥狀，與同一時間點中藥組相比IL-10表達水平升高，血清IgE、EOS水平明顯降低（P＜0.05）。

通過中西醫(yī)結(jié)合療法，即中醫(yī)內(nèi)服或外用法結(jié)合西醫(yī)針對病因（吸入性激素、化痰藥、支氣管擴張劑等）治療咳嗽變異性哮喘能取得最佳治療效果。

2 上氣道咳嗽綜合征

上氣道咳嗽綜合征又稱鼻竇滴流綜合征，是指鼻腔、鼻竇、鼻咽部的慢性炎癥滲出刺激咽部、氣道所致慢性咳嗽。包括高反應(yīng)性鼻病、慢性鼻竇炎、腺樣體肥大等，通過鼻內(nèi)鏡、纖維喉鏡或鼻竇CT檢查可輔助診斷［14］。根據(jù)癥狀和體征進行選擇性過敏原試驗和鼻咽部X線檢查可予以鑒別。其病因不同，則采取的治療方案有所區(qū)別。目前治療方案多為抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素、鼻粘膜收斂藥物，改善纖毛擺動，急性感染可用抗生素，及手術(shù)治療等。如于欣［15］的研究顯示，孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德能明顯改善鼻竇滴流綜合征患者肺功能,降低IL-5、FENO水平，相較于對照組單用布地奈德具顯著性差異（P＜0.05）。

中醫(yī)通過辨證，認為上氣道咳嗽綜合征多屬于痰瘀阻竅證型，中醫(yī)治療此病證具有特色。Jiang H等［16］研究證實中藥的使用可以改善此類患者癥狀，減少復發(fā)率。例如，徐桂平等［17］發(fā)現(xiàn)通過二陳湯合蒼耳子散加味聯(lián)合白芥子、延胡索、甘遂敷貼于肺俞、腎俞、足三里、天突穴，內(nèi)外合用可以明顯改善上氣道咳嗽綜合征患者癥狀，有效率為93.1 %，而對照組氯雷他定分散片、雷諾考特滴鼻液、滴鼻2號滴鼻的有效率為75 %。這個研究顯示：中醫(yī)治療上氣道咳嗽綜合征有效，這也是和中藥的功效及穴位外治作用緊密聯(lián)系的。又如，曲敬來等［18］通過對300例上氣道咳嗽綜合征患者分組干預研究，發(fā)現(xiàn)中藥組方（魚腥草、辛夷、蔓荊子、荊芥、白前、陳皮、桔梗、百部、紫苑及炙麻黃等）聯(lián)合雙黃連速凍干粉的觀察組有效率為93 %，中藥組有效率76 %，西藥組為74 %，得出中藥聯(lián)合雙黃連速凍干粉吸入可明顯改善鼻塞、鼻涕、咳嗽、異物感等癥狀。

以上表明，中醫(yī)在治療氣道咳嗽綜合征效果顯著。臨床實踐中，當西醫(yī)方案療效欠佳，或治療癥狀仍反復發(fā)作，不凡改用中醫(yī)治療也許會收獲意外之喜。

3 胃食管反流性咳嗽

胃食管腔因過度接觸或暴露于胃液而引起的臨床食管反流癥和食管黏膜損傷的疾病稱為胃食管反流病，可癥見胃灼熱、反酸、惡心、打嗝和胸骨后絞痛樣胸痛等。但也有患者會出現(xiàn)較少見的癥狀，如吞咽困難、咳嗽、氣喘等。主要通過胃鏡、食管pH值等檢查確診。由此可見，胃食管反流性咳嗽屬于胃食管反流病的一種特殊類型。

針對胃食管反流性咳嗽，西醫(yī)通常使用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑等）、促進胃動力藥物（多潘立酮、莫沙必利、馬來酸曲美布汀片）、胃粘膜保護劑（如酒石酸鉍劑）、H2受體拮抗劑（雷尼替丁），及心理、內(nèi)鏡、手術(shù)等治療方案。另外，巴氯芬也可用于胃食管反流病的治療。吳偉聰?shù)龋?9］研究表明，巴氯芬在抑酸促胃動力方面可作為主要治療手段。

目前，抑酸仍是西醫(yī)治療該病的首選用藥。王敬東等［20］試驗發(fā)現(xiàn)，采用雷貝拉唑鈉腸溶片聯(lián)合馬來酸曲美布汀片治療胃食管反流性咳嗽效果明顯優(yōu)于單用質(zhì)子泵抑制劑。該試驗表明：以抑酸為基礎(chǔ)，采用聯(lián)合用藥治療該類咳嗽效果更佳。

胃食管反流病在中醫(yī)古籍中被稱為“吐酸”“噫醋”或“吞酸”等。病機是肝胃不和，導致胃氣攜酸上逆而成。李程新等［21］通過對60例胃食管反流病患者的研究得出：中藥湯劑聯(lián)合奧美拉唑試驗組有效率為90 %，單獨用奧美拉唑的對照組有效率僅為73.3 %。這個試驗結(jié)果說明中藥治療該病切實有效。中醫(yī)認為肝胃調(diào)和，則中焦氣機疏利，氣逆之咳自止。除了中藥還有針灸治療方法。比如，劉麗明等［22］的研究發(fā)現(xiàn)：胃降逆針刺法選取中脘、足三里及內(nèi)關(guān)三穴進行針刺聯(lián)合西藥治療胃食管反流性咳嗽效果明顯。

目前也有不少研究顯示，中西醫(yī)聯(lián)合治療相較于單用西藥或單用中藥治療胃食管反流性疾病或相關(guān)癥狀效果更佳。例如，薛國丹［23］研究發(fā)現(xiàn)，采用達立通顆粒聯(lián)合法莫替丁組治療胃食管反流病有效率為97.56 %，遠高于法莫替丁組有效率80.4 %。王彥青［24］研究同樣表明中藥達立通聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療胃食管反流患者明顯有效（達立通聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑組有效率97.5 %，純達立通組有效率87.5 %）。殷文波等［25］采用旋覆代赭湯加減聯(lián)合奧美拉唑可明顯改善呃逆的癥狀（痊愈率61.43 %）。這些研究結(jié)果也為我們中西醫(yī)治療胃食管反流性疾病（咳嗽）提供了依據(jù)與思路。針對胃食管反流所致的咳嗽，我們不能為咳止咳，而是在西醫(yī)診斷明確的基礎(chǔ)上，通過中醫(yī)辨證論治，利用中醫(yī)藥降逆止嘔抑酸，調(diào)和脾胃，同時聯(lián)合西藥，可能會更好改善胃食管反流性咳嗽癥狀及其預后。

4 嗜酸性粒細胞性支氣管炎

嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）是一種類似哮喘的嗜酸性粒細胞增加的非氣道高反應(yīng)性的慢性炎癥。但卻沒有類似哮喘的可逆性呼氣性呼吸困難。影像學、肺活量、乙酰膽堿激發(fā)試驗均未見明顯異常，且嗜酸性粒細胞＞0.03，使用糖皮質(zhì)激素有效，即可診斷此病［26］。陳裕光等［27］研究證實，針對EB患者使用吸入糖皮質(zhì)激素可明顯改善誘導痰、一氧化氮呼吸試驗和肺功能。但長期的激素使用會導致激素耐藥的產(chǎn)生，且副作用較大。徐華君［28］通過對EB患者使用丙酸倍氯米松吸入并聯(lián)合口服酮替芬用藥治療3周，發(fā)現(xiàn)痰中細胞總數(shù)與嗜酸性粒細胞數(shù)目較前顯著性下降（前者P＜0.01或后者P＜0.05）。丙酸倍氯米松等糖皮質(zhì)激素具有抗過敏、抗炎癥的作用，酮替芬能夠抵抗組胺受體，又能有效抑制炎性物質(zhì)遞質(zhì)釋放，故治療EB有效。

中醫(yī)把EB歸為咳嗽范疇，認為咳嗽病因較多，五臟六腑皆令人咳，臨床需辨證論治，可采用疏風、散寒、化痰、宣肺、清肺、瀉肝、養(yǎng)陰潤肺止咳等治法。中醫(yī)治療咳嗽獨具特色與優(yōu)勢，如加味蘇子降氣湯具有很好的降氣止咳效果，其中紫蘇子、路路通行氣降氣，炙麻黃、柴胡、細辛、苦杏仁平喘，枳實、厚樸祛痰，桔梗、前胡宣肺等，藥味配伍得當，止咳作用顯著。洪懷章等［29］通過隨機對照實驗，對試驗組加味蘇子降氣湯聯(lián)合孟魯司特鈉與對照組布地奈德聯(lián)合孟魯司特鈉治療咳嗽有效率比較，發(fā)現(xiàn)二者有效率相當，但試驗組不良反應(yīng)明顯少于對照組，且具有顯著性差異（P＜0.05）。趙憲平等［30］研究顯示，布地奈德聯(lián)合孟魯司特鈉加中藥方小青龍湯可有效降低嗜酸性粒細胞陽離子蛋白水平及白介8的水平，從而改善咳嗽癥狀。由此可見，中藥方劑聯(lián)合西藥抗炎治療可有效減輕EB患者癥狀，而中藥作用不可替代，且副作用小。

5 變應(yīng)性咳嗽

變應(yīng)性咳嗽是一種臨床上無明顯輔助檢查異常的慢性咳嗽，該類疾病患者敏感性較高，易受外界因素刺激而發(fā)，呈陣發(fā)性、痙攣性，表現(xiàn)為干咳無痰、咽癢等。西醫(yī)治療多采用激素、抗組胺藥、支氣管擴張劑等改善氣道高反應(yīng)性的治療方案。如酮替芬通過抑制組胺釋放，穩(wěn)定細胞膜，從而抑制白三烯。梁美玲等［31］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，與單純復方甲氧明比較，在治療后血清總IgE水平、嗜酸粒細胞計數(shù)、咳嗽癥狀消失時間及胸悶發(fā)生率等方面，酮替芬聯(lián)合沙美特羅替卡松治療變應(yīng)性咳嗽效果明顯提高，具有顯著性差異（P＜0.000 01），且安全性較高。阿斯美是由鹽酸甲氧那明、氨茶堿、那可丁、馬來酸氯苯那敏等組成的復合制劑，具較好的止咳、舒張支氣管、抗組胺作用。何芳［32］提出采用阿斯美聯(lián)合布地奈德治療變應(yīng)性咳嗽具有顯著效果，其有效率為94.12 %，而僅僅吸入布地奈德組有效率為82.35 %。

卡介菌多糖核酸多用于哮喘等氣道高反應(yīng)性疾病患者，可提高機體免疫，改善氣道高反應(yīng)性。紀文君等［33］研究認為，卡介菌多糖核酸聯(lián)合糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療變應(yīng)性咳嗽相較于單用激素可提高有效率，降低復發(fā)率。

變應(yīng)性咳嗽屬中醫(yī)學“咳嗽、風咳、痙咳”等范疇，認為其與風邪緊密相關(guān)，病位在喉，但不離乎肺，核心病機是風邪偏盛、氣機不暢、陰津不足，故可給予祛風散邪、調(diào)理氣機、滋陰生津等治療。諸多臨床研究證實，中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療變應(yīng)性咳嗽取效更佳。例如，劉亞峰［34］等人的研究提出，加減柴胡枳桔湯合麻黃附子細辛湯治療肺腎陽虛型變應(yīng)性咳嗽能取得良好療效，其有效率93.33 %大于西藥組（氯雷他定聯(lián)合沙丁胺醇有效率70 %）。韓金帥等［35］研究使用加味貝母瓜蔞散治療變應(yīng)性咳嗽，對咳嗽的控制具明顯優(yōu)勢。其觀察組使用富馬酸酮替芬片聯(lián)合貝母瓜蔞散總有效率為96.4 %，對照組富馬酸酮替芬片總有效率70.9 %。林萃才［36］通過研究得出，杏蘇散加穴位敷貼配合西藥治療變應(yīng)性咳嗽（涼燥犯肺證）療效較單純西藥治療顯著。朱穎文等［37］研究表明，疏風脫敏經(jīng)驗方聯(lián)合孟魯司特鈉治療本病可取得良好效果，痊愈率71.4 %,高于單純孟魯司特鈉組痊愈率46.7 %。

6 討論

慢性咳嗽是一種由多方面因素所致的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，根據(jù)發(fā)病原因的不同，西醫(yī)采用的方法也各不相同。對于氣道高反應(yīng)性、炎性滲出性的疾病如咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、變應(yīng)性咳嗽、嗜酸性粒細胞氣管炎，多采用激素、支氣管擴張劑、白三烯受體拮抗劑甚至多種藥物聯(lián)合使用效果更佳。針對胃食管反流性咳嗽多采用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、胃粘膜保護劑等減少胃酸生成，促進胃腸蠕動的藥物治療。

相較西醫(yī)的對因療法，中醫(yī)更講究個體化治療。根據(jù)四診收集信息辨證論治、遣方下藥，可突出同病異治、異病同治的效果。例如，胃食管反流性咳嗽就可分為肝胃郁熱型、膽熱犯胃型、氣郁痰阻型、瘀血阻絡(luò)型、脾虛濕熱型等，中醫(yī)治法用藥截然不同，這是同病異治。如不同種類的慢性咳嗽，中醫(yī)辨證后病機、證型相同，則可以采用相同方藥治之，這又是異病同治。中醫(yī)除了藥物治療，還可以對慢性咳嗽采用艾灸、穴位敷貼、針刺、藥浴，及中藥泡腳等多種方法協(xié)同治療，對一些反復發(fā)作、久治不愈的慢性咳嗽，往往收效立竿見影。當然，在臨床實踐中我們對不同的慢性咳嗽患者，應(yīng)學會多思維判斷、多角度思考，合理、有效地為患者選擇中醫(yī)、西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的治療方案。

通過以上回顧與分析我們不難發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)對因、中醫(yī)辨證，治療慢性咳嗽各具優(yōu)勢。而中、西醫(yī)戮力相助，可明顯提高療效，縮短病程，減少西藥副反應(yīng)或減少其用量，有效地改善患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性咳嗽應(yīng)該是值得我們今后在臨床及科研中需要繼續(xù)努力的重要方向。